予防の価値
長い間、予防は公衆衛生の重要な側面として認識されてきた。予防は治療に勝る」とよく言われるが、これは身体的な健康にも精神的な健康にも当てはまる。しかし、予防の価値は単に医療制度の負担を減らすだけにとどまらない。
予防は医療費を削減し、健康で働ける状態を維持することで生産性を向上させるため、経済にプラスの影響を与えることができる。つまり、予防は個人に恩恵をもたらすだけでなく、より広い社会的、経済的利益ももたらすのである。
公衆衛生における予防の価値は、健康の決定要因と健康の不平等と密接に結びついている。健康的な行動を促進し、健康に影響を与える社会的、経済的、環境的要因に取り組むことで、予防は健康の不平等を減らし、地域社会における公平性を促進することができる。
したがって、政府、 医療システム、および個人は、全体的な公衆衛生を改善するための重要な要素として予防を優先することが重要です。予防は、個人、コミュニティ、社会全体に短期的および長期的な利益をもたらす賢明な投資です。
この 経済学のレンズ では、予防の価値をより詳細に探り、個人、コミュニティ、経済への影響を見ていきます。また、いくつかの成功した予防戦略と、公衆衛生の結果を改善するための可能性についても説明します。
健康の主な決定要因とは何か？
健康の決定要因 には、個人の幸福に影響を与える多くの要因が含まれる。これらの要因は、社会的、経済的、環境的な要素を含む広い範囲に及ぶ。これらの決定因子は、個人の健康にプラスにもマイナスにも影響し、全体的な生活の質に長期的な影響を及ぼす可能性がある。
によって提唱された、健康の主な決定要因のレインボーモデルである。 ダールグレンとホワイトヘッド (1991)このモデルは、個人の健康に寄与する様々な要因の複雑な相互作用を理解するための貴重な枠組みを提供するものである。このモデルでは、個人の選択やライフスタイルから、社会的ネットワーク、生活・労働条件、より広範な社会経済的・文化的・環境的背景まで、多様な決定要因が描かれている。健康のダイナミックな性質を強調し、健康は単に個人の行動や遺伝の産物ではなく、外的要因の影響も受けていることを認識している。
健康のさまざまな決定要因の相対的な寄与については、これまで多くの推定値が引用されてきた。
これらの決定要因の相対的な寄与と、それに対応する介入支出を理解することで、全体的な健康アウトカムを形成する複雑な要因に対する貴重な洞察が得られる。
このように、米国では、医療が健康アウトカムの変動の11％を占めるに過ぎないにもかかわらず、医療への支出は、より広い健康決定要因の健康影響への対処への支出の合計値を大きく上回っています。
医療制度が確立している国であれば、状況は大きく変わることはないだろう。
英国における健康のより広範な決定要因とは何か？
英国では、健康の広範な決定要因に関して、かなりの研究が行われてきた。これは、人々の健康、病気のリスク、回復の可能性に影響を与える社会経済的、環境的な要因である。以下に主な例を挙げ、さらに詳しい資料へのリンクを掲載する；
建築物と自然環境 - 環境の質は、身体活動のための緑地へのアクセスから大気汚染への暴露に至るまで、個人の健康に大きな影響を与える可能性がある。
仕事と労働市場- 雇用形態、労働条件、雇用不安はすべて個人の健康に影響を与える。失職や失業もまた、個人の幸福に大きな影響を与える。
教育- 教育は、個人の生活の質を全体的に向上させる知識や技能を提供するため、健康状態の改善につながる。
ソーシャル・キャピタル- 社会的ネットワークと支援システムは、個人の健康に極めて重要な役割を果たす。強力な社会的ネットワークは、必要な時に感情的、実際的、経済的な支援を提供することができる。
収入- 収入と社会経済的地位は、健康上の転帰と密接な関係がある。収入や社会的地位が低いと、ストレスや経済的負担のレベルが高くなり、健康を促進する資源へのアクセスが制限される。
犯罪- 犯罪率の高い地域に住むことは、不安感やストレスの原因となり、個人の健康に悪影響を及ぼす可能性がある。
健康のより大きな決定要因は、通常、多くの異なる公的機関の責任であり、それが健康問題に対処するための行動の調整を難しくしています。
下図は、英国政府のさまざまな部局にまたがる、より広範な決定要因に関する国家責任の分担を示したものである。
国家レベルでの協調的アプローチには、最低でも12の異なる部門が関与する：
- 保健社会ケア省
- 地域都市保健コミュニティ局
- 歳入関税庁
- ビジネス省
- エネルギー・産業戦略
- デジタル・文化・メディア・スポーツ省
- 運輸省
- 法務省
- 教育省
- 労働年金省
- 内務省、環境・食糧・農村地域省
健康の不平等とは何か？
健康格差 主に社会的または経済的格差に起因する、異なる集団間の健康アウトカム、ケアへのアクセス、健康決定要因における格差を指す。以下はその一例である。 NHSイングランドこのような不平等は、「社会集団内だけでなく、人口全体における健康状態の不公平で回避可能な差」として特徴づけられる。健康格差の測定には、平均余命、特定の疾患や健康状態に対する転帰、医療サービスへのアクセスにおけるばらつきを調べることがよく含まれる。
と推定されている。 健康結果のばらつきの半分近くは、社会的・環境的要因の不平等な分布によって説明される。.その 健康公平研究所 これを裏付ける多くの研究があり、健康改善・格差対策室は次のような論文を発表している。 より広範な健康決定要因ツール 自治体がさまざまな指標をベンチマークするのに役立つ。
例えば、貧困と平均寿命の差には強い相関関係がある。最近の トニー・ブレア研究所発行 ロンドンのケンジントン＆チェルシー地区とブラックプールでは、男性の平均寿命に27年もの開きがあることが明らかになった。ケンジントン＆チェルシーでは、男性は95.3歳まで生きると予想されるのに対し、ブラックプールではわずか68.3歳である。この激しいコントラストは、イングランドの地域によって平均寿命に大きな格差があることを浮き彫りにしている。さらに下図は、より恵まれない地域に住む男性は、健康な状態で人生の4分の3以下しか生きられないことを示している。
健康格差の是正
健康の不平等を減らす方法のひとつは、根本的な社会的決定要因や環境要因に取り組む予防介入に焦点を当てることである。これには、生活環境の改善、教育や雇用機会へのアクセス向上、健康的な行動の促進、公害や犯罪などのリスクにさらされる機会を減らすなどの行動が含まれる。
健康格差に対処しないままにしておくと、高くつく。 英国では Frontier Economics社のInstitute of Health Equityが2014年に発表した研究によると、イングランドにおける健康格差は以下のような結果をもたらすと推定されている：
- 労働日数の減少に伴う生産性の損失額に基づく経済的損失は310億ポンドから330億ポンドである。
- NHSにかかる55億ポンドのコスト
- 財政への影響（税金の損失と福祉支出の増加）は200億ポンドから320億ポンド。
ヨーロッパ全域における健康格差の経済コストに関する別の研究(Mackenbach et al, 2011)によれば、健康格差は年間1.4％の経済損失（GDPで測定）をもたらすという。
不利な立場にある人々に予防のターゲットを絞ることは、世間からも支持されている。最近の IPSOSが発表した英国での 健康財団は、英国の一般大衆が、特に所得や地理的な差に関連する健康格差の是正のために政府が行動することが重要であると考えていることを示唆した。
予防介入とは何か？
予防介入は3つのレベルで考えることができる：
- 一次予防一次予防とは、住民全体に利益をもたらすことを目的とした介入を指す。これらの予防策は、ライフスタイルの危険因子に対処することで、病気や健康問題の発生を減少させることを目的としている。例えば、喫煙を抑制するためのキャンペーンや一般的な警告などがある。
- 二次予防二次予防とは、各個人のリスクに応じた対策を講じることである。病気の初期段階を体系的に発見し、本格的な症状が現れる前に介入することを意味する。例えば、コレステロール値を下げるためにスタチンを処方したり、高血圧を下げるための対策を講じたりすることである。
- 三次予防:持続的な影響を及ぼす病気や怪我の影響を和らげること。これは、長期にわたる、しばしば複雑な健康問題や傷害（慢性疾患や永続的な障害など）の管理を支援し、機能能力、生活の質、余命を可能な限り改善するために行われる。
一次予防介入
一次予防の介入は、ライフスタイル、環境、社会的決定要因などの要因に取り組むことによって、疾病や傷害の発症を予防することを目的としている。これらの介入は健康的な行動を促進し、潜在的な健康被害への曝露を減らす。
一次予防策の例としては、以下のようなものがある：
- 特に幼児期における感染症対策のための予防接種政策とプログラム。
- 清潔な飲料水と衛生設備。
- 事故死を防ぐための交通安全対策（速度制限、シートベルトや幼児・児童用シートの着用を義務付ける法律など）。
- たばこ使用の制限：販売に関する免許法や税金、公共の場（公共施設、病院、学校、講堂、レストラン／バー）における禁煙環境などの消費の制限、禁煙のための臨床的支援（特に妊産婦）。
- アルコールの購入と消費の制限：販売に関する免許法や税金、指定された場所や時間などの消費の制限、アルコールケアチームなどの依存症回復のための臨床的支援。
二次予防介入
二次予防の介入は、病気や怪我を早期に発見し、その影響を軽減することを目的としている。このような介入には、早期発見、診断、治療のための方法が含まれ、病気のさらなる進行を防ぐ努力も行われる。
二次予防策の例としては、以下のようなものがある：
- がん（マンモグラム、大腸内視鏡検査など）、高血圧、糖尿病、性感染症など、さまざまな健康状態のスクリーニング・プログラム
- 慢性疾患のある人のための定期健康診断とフォローアップ予約
- 発達の遅れや障害を持つ子どもへの早期介入プログラム
- 環境毒素（大気汚染など）への暴露を減らすための政策の実施
三次予防介入
三次予防の介入は、長期にわたり、しばしば複雑な健康問題を抱えながら生活している人の生活の質と機能を改善することを目的としている。これらの介入は、リハビリテーションとサポートに重点を置き、個人の状態を管理し、合併症を予防し、自立を促進する。
三次予防策の例としては、以下のようなものがある：
- 患者が自分の状態をモニターし、治療計画を守るのを支援する慢性疾患管理プログラム
- 理学療法、作業療法、言語療法などのリハビリテーション・サービス
- 慢性疾患や障害を持つ人々のための支援グループ
- 障害者の雇用と経済的自立を促進するための職場環境配慮
予防投資の価値とは？
健全な人口→健全な経済
健康寿命の延長と経済の健全性との間に強い因果関係があることを示す証拠が増えつつある。推計によれば、平均寿命が1年延びると、1人当たりGDPは4％増加する。
ドライバーは以下の通り：
- より生産的な労働力。
- 欠勤の減少を通じて、直接的にも間接的にも医療費が削減される。
- 健康で長生きする高齢者による消費支出の増加。
英国産業連盟（CBI）の 推計によると、毎年1億3,000万日の労働日数が病気のために失われている。職場の健康を支援することで、これを10％から20％削減し、英国経済に年間600億ポンド（GDPのほぼ3％に相当）をもたらすことができる。
健康であることの価値
質調整生存年
経済学者は、質調整生存年（QALY）と呼ばれる指標を開発した。QALYは、1年間の完全な健康状態を表す。保健社会福祉省は、1QALYの経済価値を70,000ポンドと見積もっている。この価値は、"支払い意思額 "として知られる人口ベースの調査データに基づいている。多くの研究では、予防介入の総合的な価値を評価するためにこの値を用いている。
NICEのQALYのベンチマークは20,000ポンドである。このベンチマークは、ある介入に他の介入よりも資源を割り当てるかどうかを決定するのに役立つ。ある介入が2万ポンドで1QALY以上を生み出せば、それは費用対効果を向上させる。逆に、QALYが1未満であれば、費用対効果は低下する。ヨーク大学の独立した試算はこの生産性ベンチマークを支持しており、NHSの支出2万ポンドごとにQALYが1つ増えることを示唆している。
投資に対するリターン（2万ポンドかけて7万ポンドのリターン）を考えれば、NHS全体の予算を増やすことは論理的であり、より広範な経済的利益は言うまでもない。
予防への投資
さらに、予防医療に使われる1ポンドあたり14〜15ポンドが医療・福祉経済に還元され、公衆衛生費は医療費より3〜4倍生産性が高いという研究結果もある。
ケーススタディと投資収益率ツール
健康改善・格差対策室は、イングランド公衆衛生局（Public Health England）とNICEから、費用対効果の高い予防介入に関する豊富なエビデンスを得ている。証拠のリポジトリは、すべての主要な一次介入といくつかの二次介入をカバーする370以上の介入を示しています。
イングランド公衆衛生局（Public Health England）の医療経済モデリングチーム（HEMT）は、予防と早期診断への投資の価値を推定するためのリソースを提供している。これらのリソースは、費用、節約、健康上の利益に関するエビデンスを統合し、費用対効果の高いサービスの委託を簡素化する。これには、地方自治体やCCGにおける介入策がコストや健康アウトカムに及ぼす影響を推定するためのROIツールも含まれる。特定の行動やケア経路を対象としたROI研究やツールの例を以下に挙げる；
- 人生の最高のスタート
- 心血管疾患
- 避妊サービス(および避妊ROIツールの拡張)
- 転倒予防
- メンタルヘルスサービス
- 筋骨格系疾患
- 就学前児童の口腔衛生
- 高齢者
- 若者の性と生殖に関する健康
- 体重管理
- 大腸がんROIツール
- 終末期医療経済ツール
- NHS糖尿病予防プログラムROIツール
さらに、Health Economics Evidence Resources（HEER）ツールは、広範な公衆衛生介入に関する経済的エビデンスを収集し、要約している。このリソースは、20以上の異なる基準によるフィルタリングと選択を可能にし、関心のある分野に的を絞ったアプローチを容易にする。
これらのツールや資料は、予防介入の経済的価値を評価するために利用可能な数多くの投資収益率ツールのほんの一例に過ぎない。これらのツールを活用することで、医療・福祉機関は資源配分について十分な情報に基づいた意思決定を行うことができ、予防対策への投資の利益と費用対効果を最大化することができる。予防医療とエビデンスに基づく意思決定への注目が高まる中、これらの投資対効果ツールは、医療の未来を形作る上で重要な役割を果たしている。そのため、個人や社会全体の健康アウトカムを最適化し、医療費を削減するために、これらの貴重なリソースを開発し、利用し続けることが不可欠である。
プレベンションの価値を実現するための障壁は何か？
下図に示すように、予防介入には明確なメリットとコスト削減の可能性があるが、その実現はいくつかの障壁によって妨げられている。
これらの障壁には、限られた時間、異なる視点、知覚されたリスクなどの要因が含まれる。
- 価値を見出すまでの時間：予防策の効果はすぐに目に見えるとは限らず、効果が現れるまでに時間がかかることもある。その結果、予防への投資は長期的なコミットメントを必要とする場合があり、予算の制約に直面している医療・福祉機関にとっては困難な場合がある。例えば、肺がんによる死亡を減らすための禁煙の効果は、特に若者の喫煙を止めることに関連する場合、何年もかかることがある。
- 視点資金の流れや支払いモデルがこうした活動に報いるものでない限り、地域の医療提供組織が治療から予防へとケアを方向転換させることは難しい。
- リスクの認識： 組織が予防に投資することを妨げるもう一つの障壁である。特に、既存の治療法がある場合には、実績のない、あるいは新しい介入策を実施することにためらいがあるかもしれない。そこで、予防策の価値と有効性を実証するために、エビデンスに基づく意思決定が重要になる。
しかし、リスクに対する認識や即効性のなさから、治療から予防に資金を振り向けることは困難である。組織は、現在の治療法の質とアクセシビリティを犠牲にすることなく、予防をどのように診療に統合するかを慎重に評価し、計画することが重要である。投資収益率ツールとエビデンスに基づく意思決定を活用することで、組織は優先順位をつけた資源配分について、十分な情報に基づいた意思決定を行うことができる。
統合ケアシステムはどのような役割を果たすべきか？
統合ケアシステムは、予防への投資を増大させる真の機会を提供する。
イングランドのNHSは最近、42の統合ケアシステムを導入した：
- ポピュレーションヘルスとヘルスケアにおけるアウトカムの改善
- 成果、経験、アクセスにおける不平等への取り組み
- 生産性向上とバリューフォーマネー
- NHSがより広範な社会的・経済的発展を支援することを支援する。
各統合ケアシステムは、そのガバナンスの範囲内にある地域や組織について、地域の目標やターゲットを共同で設定する。これには、「場所」と「近隣地域」に対する共通の目標やターゲットが含まれる。また、公衆衛生、医療サービス提供、社会的ケアに関する目標も含まれる。
目標は、建築物や自然環境、教育、仕事、犯罪、社会資本、収入など、より広範な健康決定要因に焦点を当て、ポジティブな循環を生み出すことである。
このアプローチは、より長く健康的な生活を促進し、健康格差を減らし、全体的な集団の健康を高めることを目的としている。統合ケアシステム（ICS）を通じて価値に基づいたケアを提供することで、集団の健康、ウェルネス、予防、効率的な治療連携を優先することができる。
ICSは、アンカー機関として、開発に影響を与える重要な役割を果たし、地域の雇用主やコミュニティの柱として、経済的・社会的成長に貢献すると同時に、持続可能な医療財政を支えている。このサイクルを図にまとめると以下のようになる。
このコンセプトは、ICSが住民の健康、特に近隣や地域レベルの健康を優先する能力を中心に展開される。これは、ICSに、地域社会の幸福に役立つ情報に基づいた決定を下す権限を与えることを意味する。
ICSは、その介入策を開発し、ターゲットを絞ることになっている。 CORE20PLUS5この枠組みは、全国人口のうち最も恵まれない20％の中核的集団、特定のニーズを持つ地域レベルのPLUS集団、および5つの臨床領域（妊産婦、重度精神疾患、慢性呼吸器疾患、早期がん診断、高血圧）における保護特性を持つ集団を対象としている。地方はこの枠組みを利用して、これらの集団の健康アウトカムを改善し、ひいては健康格差の是正を目標としたイニシアチブを開発することが奨励されている。
特に予防、社会的ケア、そしてより広範な決定要因のための予算という点で、上層部で資金の調整がなされない限り、統合ケアシステム（ICS）は大きな課題に直面するだろう。しかし、ICSは、これまで医療提供者が既存の資源を再配分することを妨げていた障壁を克服するために活用できる、大きな資源を持っている。これには、以下のような労働力の役割と職務内容の見直しが含まれる。 「エンハンス」プログラムまた、ケア経路の設計と提供においてシステム全体の協力を可能にするために、ケアモデルを再編成する。
喫煙を例にとると、NICEは最近、次のように更新した。 ガイドライン には、学校の役割、禁煙サービス、セカンダリーケアでの支援、妊婦への支援に関する多くの提言が含まれている。ICSの考え方は、すべての契約を通じて、システム全体の喫煙防止戦略を持つことである。このような予防の実例として、次のようなものがある。 西サフォーク州禁煙出産パスウェイ 健康な妊娠を支援する。これは、特に低出生体重児に関して短期的に見返りがあるはずだ。
ICSではなく）ICBが、今日の予防の優先順位を、急性期病院のプレッシャー（例えば、再入院の防止、転倒の防止、虚弱による入院の防止など）に対処することだけに向けることは非常に魅力的であるが、これもまた、長期的には有害な行動を減らすことができる小さな文化的転換の機会を逃すことになりかねない。
結論
予防は、医療部門の組織にとって優先事項でなければならない。エビデンスに基づいた意思決定を行い、投資対効果ツールによって資源配分の優先順位をつけることで、現在の治療の質を犠牲にすることなく、予防対策を既存の診療に統合することができる。統合ケアシステムは、連携、地域の目標とターゲットの設定、より広範な健康の決定要因への着目を通じて、転帰の改善と不平等への取り組みを目指すことで、このプロセスにおいて重要な役割を果たす。
