健康の不平等とは何か？
健康格差とは、社会的または経済的な格差により、異なる集団の間に存在する健康上の成果、ケアへのアクセス、健康決定要因の差のことです。NHSイングランドは、健康格差について、"人口全体、および社会内の異なるグループ間の健康における不公平で回避可能な 差異 "と定義しています。
健康格差は、平均余命、さまざまな病気や健康状態に対する転帰、サービスへのアクセスなどの差異を基準として測定されることが多い。
世界保健機関（WHO）には「健康公平性評価ツールキット」があり、特定の国や地域の健康格差を多数の指標で調査することができます。
平均寿命のばらつき
平均寿命は健康状態の指標であり、平均寿命の不当な変動は健康格差を示している可能性があります。平均寿命 現在の死亡（死亡）率に基づき、その人が生きられると予想される平均年数である。出生時の平均余命は、生まれてから死ぬまでの平均的な人生の長さを測定します。平均余命は、現在65歳の人の平均余命のように、特定の時点から測定することもできます。
平均寿命が長いということは、その集団に属する個人の心身の健康状態が良好であり、医療サービスへのアクセスも良好であることを示しています。一方、平均寿命が短い場合は、身体的・精神的な健康状態が悪く、ヘルスケアへのアクセスも悪いことを示しています。
平均寿命の変動は、しばしば性別や地理的な要因で分析されます。世界的に見ると、オセアニアとヨーロッパが最も平均寿命が長く、女性の出生時平均寿命は81歳、男性はそれぞれ75歳と75歳である。オセアニアとヨーロッパの女性は、アフリカの女性よりも平均17年長く生きています。オセアニアとヨーロッパの男性は、アフリカの女性より平均16年、15年長生きしています。
平均寿命は、教育、所得水準、医療へのアクセス、ライフスタイルの選択など、さまざまな要因に影響されます。所得や教育水準が高い個人は、そうでない個人よりも健康状態が良好である可能性が高くなります。
さらに、医療へのアクセスが制限されている地域に住む個人は、医療へのアクセスが十分な地域に住む個人と比較して、より悪い健康結果を経験するかもしれません。
平均寿命は、大陸、国、地域、地方、近隣地域内でも異なることがあります。例えば、イギリスの国家統計局によると、イギリスの地方間の出生時平均寿命の差は、男性で11.3年、女性で8.7年でした2017-2019。
平均寿命は、所得によっても異なります。世界の出生時の平均寿命は73.3年と推定されています（WHO, 2019）。しかし、これは高中所得国の76.3年から低所得国の65.1年まで、11年の幅があります。世界保健機関は、最貧困層20％の世帯の子どもは、最富裕層20％の子どもに比べて、5歳の誕生日を迎える前に死亡する確率が約2倍であると推定しています。
健康寿命
健康寿命は、人が健康な状態で生きられると期待できる年数を測るものです。身体的、精神的な健康状態、医療へのアクセス、栄養、運動、喫煙習慣などの生活習慣の要因を示しています。平均寿命と同様に、健康寿命は、しばしば国内の人口集団間の格差を評価するために使用されます。
健康寿命は所得によって異なる。世界の出生時の健康寿命は63.7年と推定されています（WHO, 2019）。しかし、これまた上中所得国の67年から、低所得国の56.7年まで、11年の幅があります。
健康状態のばらつき
健康状態は、異なる集団間で大きく異なっています。多くの場合、このような違いは、医療へのアクセスやライフスタイルの選択における格差など、集団の間に存在する健康格差の結果である。
Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME)Global Burden of Disease data 2019は 、病気とその健康状態への影響に関する国別比較を可能にする豊富な比較データとデータ可視化ツールを提供します。
世界疾病負担データは、世界の他の地域と比較して、アフリカの人々が直面している伝染病、母体および新生児の状態、栄養状態による健康状態の悪化が深刻かつ不釣り合いなリスクであることを証明しています。
健康の不平等とCOVID-19
COVID-19パンデミックの健康への影響にばらつきがあることで、世界各地の健康格差が浮き彫りになっています。Lancetの研究（McGowan et al、2022年11月）は、世界的な研究のレビュー結果を報告し、COVID-19の死亡率が豊かな地域よりも社会経済的に不利な地域で高いという、異なる大陸や国からの一貫した証拠があると結論付けた。
医学アカデミー（2022年）の最近の取り組みでは、25のケーススタディ国において、性別や性差による不平等と同様に、COVID-19の影響を不釣り合いに受けている人口集団が含まれていると報告されました：
- エスニックグループ
- 難民及び国内避難民
- 社会的弱者
- 社会経済的に不利な状況にある。
その要因としては、住宅の過密状態、雇用形態、特にキーワーカーとしての地位、低所得、孤立することができないことなどが挙げられます。これらはすべて、COVID-19への曝露に差を生じさせる結果となりました。さらに、検査、ワクチン接種、治療へのアクセスの違いや、監禁状態の違い、例えば対人暴力にさらされるリスクもありました。
健康格差はなぜ存在するのか？
健康の不平等が存在する理由は様々です。健康の決定要因の 分析によると、社会的環境と環境のばらつきが健康結果のばらつきのほぼ3分の1を説明し、医療へのアクセスのばらつきが約11％を占めています。
これらは、健康格差の是正を目的とした政府の政策によって影響を受けることができる要因である。個人の行動のばらつきは、健康結果のばらつきの3分の1以上を占めており、これには喫煙、物質使用、食事と栄養、身体運動に関する問題が含まれる。有害な行動が社会経済的特徴と相関する限り、これらも健康格差の重要な要因と見なされることが多く、公衆衛生キャンペーンや介入によって影響を受けることができる。
健康格差の是正に努めるべきか？
Health Foundationが最近発表した英国でのIPSOS調査によると、英国の一般市民は、特に所得や地理的な差に関連する健康格差の縮小のために政府が行動することが重要であると考えていることが示唆されました。
健康格差の経済的コストとは？
健康格差は高い経済的コストを伴い、生産性を低下させ、医療制度への要求を増大させることを示す証拠がある。Deloitteによる最近の研究（2022年）では、米国の医療システムにおける不平等が、約3200億ドルの医療システムコストにつながったと指摘しています。
英国では、2014年に発表されたフロンティアエコノミクスの「Institute of Health Equity」という研究によると、イングランドにおける健康格差がもたらしたものと推定されています：
- 労働日数の減少に伴う生産性低下の価値に基づき、310億ポンドから330億ポンドの経済的損失を被る。
- NHSにかかる55億ポンドのコスト
- 財政的な影響（税金の損失と福祉支出の増加）は200億ポンドから320億ポンドにのぼります。
合わせた見積もりは、NHSの総予算の65％には遠く及ばない。
ヨーロッパにおける健康格差の経済コストに関する研究（Mackenbach et al, 2011）によると、健康格差は、経済（GDPで測定）に年間1.4%の損失をもたらすとされています。
健康格差の是正のために何ができるのか？
政府は、健康格差に取り組む上で重要な役割を担っています。教育や雇用機会の改善、住宅事情の改善を目指す国や地方の政策は、健康格差の根本原因を減らすのに役立ちます。
国や地域のレベルでは、より健康的な食品へのアクセスや禁煙ゾーンの提供など、ライフスタイルの選択を改善することを目的とした公衆衛生の取り組みも、健康格差の是正に役立つことがあります。
政府資金、社会保険、民間保険を通じて、恵まれない人々や低所得者層を含む医療費負担の拡大は、医療サービスへのアクセス不足が原因となっている健康格差を縮小するための重要なテコとなる。
健康格差に取り組むための強力な国家政策を持つ国の例がある一方で、一般的に大多数の国は、これらの問題に包括的に取り組むためのガバナンスと政策の枠組みを欠いています。
欧州全域の取り組みに関する最近のレビュー（Barsanti et al, 2017）では、「不平等を減らすための評価行動や介入策の影響の点で、大多数の国にとってガバナンスシステムの弱さがあり、国レベルと地域レベルの間で明確で統合されたビジョンを持つことが困難である」と結論付けられています。しかし、フランス、ポルトガル、ポーランド、ドイツでは進展が見られた。
キングスファンドは、1997年以降、イングランドにおける健康格差の是正に向けた取り組みの歴史を記録している。これらには、健康アクションゾーンなどのマルチセクターの取り組みや、国と地方の融合した取り組みがありました。しかし、2020年までには、健康格差は拡大している。彼らの報告書は、インパクトのある戦略は、システムの仕組みに健康格差の「ハードワイヤリング」を組み込むことで支える必要があると結論付けている。
世界保健機関（WHO）は、健康格差の是正のために着手できるマルチセクターの政策や介入策について、各国の指針となる「健康公正政策ツール」を開発しました。
このツールには、政策立案者がこれらのイニシアチブの影響を監視するために使用できる一連の指標が含まれています。
医療制度とそのパートナーは、不平等が健康上の成果に与える影響を軽減する役割を果たすことができます。例えば、健康格差の縮小は、イングランドのNHSと新しい統合ケアシステムの国家目標の1つである。
健康格差に取り組むための8つのアクション
NHS Englandは、健康格差に取り組むための8つのアクションを挙げています。
- COVID-19から最も弱い立場の人を守る。
- 包括的にNHSサービスを回復させる
- インクルージョンを高める方法で、デジタル対応のケアパスを開発する。
- 健康状態の悪化のリスクがある人々を積極的に巻き込む予防プログラムを加速させる。
- 特にメンタルヘルスに悩む方々をサポートします。
- リーダーシップとアカウンタビリティの強化
- データセットが完全でタイムリーであることを確認する
- アクションの計画・実施において、地元で協力する
コア20プラス5
NHSイングランドも主導するCore20Plus5イニシアチブは、健康格差を減らすための国や地域の行動や目標の策定を支援することを目的とした、非常に焦点を絞ったイニシアチブである。
サービスの設計、委託、提供の責任者は、国内人口のうち最も恵まれない20％のCORE集団、特定のニーズや課題を持つ地域レベルのPLUS集団、保護特性（これらは2010年の平等法で定義されています）を持つ集団、社会的排除を経験している集団への介入を開発し、ターゲットを定めることが求められています、ホームレス、薬物・アルコール依存症、脆弱な移民、ジプシー・ロマ・トラベラー・コミュニティ、性労働者、司法制度と接触する人々、現代奴隷の犠牲者など、社会的に排除されたグループを 含む健康グループを、 出産、重症精神疾患、慢性呼吸器疾患、早期がん診断、高血圧という 5つの 臨床領域にわたって 取り込み、その成果を発表しました。
地方では、この枠組みを利用して、これらの人々の健康上の成果を改善し、健康格差の是正を目標とする取り組みを展開することが奨励されています。
リサーチはどのように役立つのか？
研究は、健康格差の根本的な原因をよりよく理解し、世界中で格差を減らすためにスケールアップできる成功した介入策を特定するのに役立ちます。
データや知見を共有することで、私たちは互いに学び合い、誰もが質の高い医療を受けられる、より公平な世界を実現するために協力し合えるのです。
COVID-19のパンデミックは、グローバルな研究イニシアティブへの関心を喚起し、コラボレーションと実用的な知識を向上させるはずです。
