健康格差

以来 マーモット(M. Marmot 2010）は、社会的地位と健康の相関関係を提起した、 健康の不平等が大きな焦点となっている。

その10年後、状況はさらに悪化していた(M.マーモット 2020):

'平均余命は、上位60％では伸びているが、下位40％では伸びていない。それ以上に、女性の平均余命が低下した。'

私たちは、さまざまなコミュニティが経験する健康格差や健康状態の違いの驚異的な規模を観察することができる。しかし、その症状は明らかであるにもかかわらず、健康寿命の大きな差を具体的なメカニズムに結びつける理論がない。

NHSが差別撤廃を明言していることや、健康格差の是正に費やされている金額を考えれば、不平等を説明するには小さすぎると思われる違いが、観察された格差に集約される可能性があるかどうかを調べるのは良いことだろう。

恵まれない地域と繁栄している地域との間の大きな格差は、恵まれない地域の人々が経験するごく小さな付加的な障壁から生じているのではないだろうか。これらの付加的な障壁は、「主流」のNHS利用者と比べて、余分な関与をもたらす。この理論は合理的なものであるが、数字を正しく把握するのはまだ先のことである。

この記事では、この理論をモデルとして発展させることが可能かどうか、私たちが健康格差についてすでに知っていること、知らないこと、そして専門家である患者としての個人的な経験からわかることを探る。

健康格差のモデルを構築できるか？ 

私の好きな思想家の一人、ノーベル賞受賞者リチャード・ファインマンの話をしよう（Gleick 1992, 367）。ファインマンは理論とデータについてよく知っていた。 彼はマヤ文化にも興味を持っていた。ここに彼のマヤのたとえ話がある。

ある日、マヤの天文学者が新しい理論を持つ人物に声をかけられた。その人物は天文学者に、巨大な岩が互いに引き寄せられ、時折互いの間を周回し、それらを照らす中心星のことを話し始めた。彼はこれで日食が説明できると考えている。

天文学者は懐疑的だが公正であるため、日食を予測するよう革新者に依頼する。もちろん、新説を唱えた天文学者に勝ち目はない。しかし、マヤの天文学者は簡単に日食を予測することができたので、彼はその天文学者を帰らせた。

このたとえ話は、データが豊富な現代、特に優れた理論を見つけるのが難しい時代において、反省すべきものである。

逆に、それを裏付ける数字がたくさんあるような、お粗末な理論がいかに多いかを振り返る価値はある。例えば、健康の社会的決定要因に関する記事を読むと、不平等の負担を特定のカテゴリーに配分した表を見つけるのは難しくない。 そのパーセンテージがどこから来ているのかは私にはわからない。

ファインマンは、本質的にルックアップテーブルである理論と、検証可能なメカニズムに基づく理論の違いを探るためにこの物語を考えたが、この物語は、正しい結果を得るが説明力に欠けるデータと、適切なデータに欠ける優れた理論との間の選択を浮き彫りにしている。

私たちは健康格差について何を知っているのか？

良い医療とは、長期的な関与とケアの継続性である

私たちは、健康とは単発的な治癒ではなく、長期的な関わりと継続性であることを知っている。例えば、1回以上のGP診察、外来診察、処置とフォローアップのための診察などである。

健康格差が予約の取りこぼしにつながる

私たちは、予約に間に合わなかったり（DNA：Did Not Attend）、健康格差がある人はDNA率が高い傾向があることを知っている。 DNA率が高い(NHS 2023）。 地域社会が出席する可能性がわずかであっても、5回すべての予約を取る可能性が顕著に低下することを示すのは難しくない。

表1では、99％の確率でアポイントメントを取るコミュ ニティ（ケースA）と、2.5％だけ低い96.5％のコミュニティ（ケー スB）がある。表1によると、この例では、訪問順序の中でアポイントメントを逃す可能性は、約20分の1から約6分の1に上昇する。

表1：比較的小さな出席率の差が、一連の訪問を完了するのに与える影響

さらに、システムはこのような差異を自然に増幅させることがわかっている。 例えば、最も遅いレジは、たとえ他のレジよりわずかに遅いとしても、ずっと長い待ち行列によって目立つことになる。

データが出てみないと分からないことは？

DNAを増加させる障壁を高めるメカニズム

もし私の仮説が正しければ、データはこれらの障壁が、健康格差に特に影響を与える軽微な、あるいは小さなメカニズムであることを示すだろう。障壁が高まったからといって、予約に応じられなくなるわけではなく、受診の可能性が低くなるだけなのだ。

アポイントメントを逃した場合の影響

最近、予約を取り直そうとしたところ、2回予約を取り直すと、予約がまったく取れなくなると言われた。このようなポリシーは-そしてそのようなポリシーはたくさんある-毎回ほとんどすべてのアポイントを取る人に有利なのは確かだが、それで十分なのだろうか？では、予約の連鎖が断ち切られた場合、その結果はどうなるのだろうか？実際のところ、このような診察の連鎖はどれくらい続いているのだろうか？

重要なアポイントメントを逃した場合の影響

診断や治療の開始など、特定の時点に達するまでは、個別訪問はほとんど貢献しないことが多い。重要なのは、その重要な時点に達しない人はどうなるのかということである。

これらの問題を理解することは、わずかな予約の取りこぼしを非常に大きな健康格差に結びつける理論を構築する上で大いに役立つだろう。

私が知っていて、あなたが知らないこと

私がこの理論に惹かれるのは、私がこのような健康不平等コミュニティのひとつに属しているからでもある。私は先天性の長期疾患のため、60年近くNHSから支給された義肢で歩いてきた。

私は差別の波を感じたことは一度もない。むしろその逆で、私が関わったほとんどすべての人は親切で感じが良かった。しかし、私が享受してきたような成功した充実した人生を、制度が常に支えてきたわけではない。いい人たち、難しいシステム。

ここに2つの例がある。

同じ目的のために複数の会場がある：

数年前に家を引っ越したとき、私の骨格の新鮮なスキャンと画像が必要だったのですが、予約は複数の放射線科で入っていました。しかし、予約は複数の放射線科で入っていた。この難題に直面した他の人が、フルセットの画像を受け取れなかったかもしれないことは想像に難くない。

質の低い予約情報

専門クリニックの予約で1時間待たされたあげく、私が受け取った情報は、実際に起こっていることではなく、人々が望んでいることであり、まだ長い待ち時間があることを知った私は、後の日の一番早い枠で予約を取り直し、昼休みの予約に間に合うように出発した。

どちらも特に珍しいことではないが、どちらもアポイントメントを維持することの難しさに拍車をかけている。私の推測では、それぞれの地域が、より広範な健康決定要因のマイナス面を経験している。健康の決定要因を経験しているそれぞれのコミュニティには、次の予約を取るための障壁がわずかに高く、チャンスがわずかに低くなるような、小さな要因がたくさんあるのだろう。

この話には他にもある：私は他の人たちよりも多くの予約を入れなければならない。表1のケースCにもう1件追加すると、表2に示すように、フルセットが完了しなかったのは、当初の20人に1人（ケースA）からほぼ5人に1人（ケースC）に減少する。

表2：出席率のわずかな差と追加訪問が、一連の訪問の完了に与える影響

私の経験からくる最後の要因は、NHSはほとんど、しかしまったく普遍的なケア提供者ではなく、提供の中断はしばしば、障壁がすでに高いところに不釣り合いな影響を及ぼすということである。

私の場合、NHSは脚は提供するが松葉杖は提供しない。 複雑なのだが、基本的に肘と手があれば既製品の松葉杖が利用できるが、なければ肩の下の松葉杖はもう提供されない。ここでもNHSのスタッフが親切に代替の松葉杖を紹介してくれたが、私にはまだ障壁がある。

これはすべて説明であって、不満ではない。私は幸運にも、その時、その場所で生きてきたし、私が直面した障壁は、私が最も大切にしているものから私を遠ざけてはいない。

概要

私たちは、健康格差の説明モデルとして、重要なコミュニティにおける、参加への漸進的な障壁と、わずかに高いDNAのレベルという観点から検討した。もしこのアプローチが正しければ、制度そのものが、ミクロレベルでのわずかな差異を、集団全体の深刻な格差へと増幅させる役割を果たすことになる。

このシンプルなモデルは、統計やシステムの挙動に基づく部分もあるが、長期にわたるサービス利用者としての50年以上の経験から得られた個人的な洞察に基づくものである。

大きな疑問は、この考え方が、完全な理論を構築するためのデータ探索の動機付けになるのか、ということだ。

参考文献

Gleick, James.1992. 天才：リチャード・ファインマンと現代物理学.London：Little, Brown and Co.

マーモット、マイケル。2010. 公正な社会、健康的な生活 – マーモット レビュー。 https://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports/fair-society-healthy-lives-the-marmot-review/fair-society-healthy-lives-full-report-pdf.pdf:健康品質研究所。

マーモット、マイケル2020."イングランドにおける健康の公平性：マーモット・レビュー10年後" BMJ368.

NHS。2023. 外来での未受診（DNA）を減らす。15日。https://www.england.nhs.uk/long-read/reducing-did-not-attends-dnas-in-outpatient-services/.