Ketidaksetaraan Kesehatan
Sejak Marmot (M. Marmot 2010) mengangkat korelasi antara status sosial dan kesehatan, Ketidaksetaraan Kesehatan telah menjadi fokus utama.
Satu dekade kemudian, keadaan menjadi lebih buruk (M. Marmot 2020):
'Ketimpangan meningkat cukup tajam - angka harapan hidup meningkat untuk 60% kelompok teratas, bukan untuk 40% kelompok terbawah. Lebih dari itu, bagi perempuan yang berada di lima desil terbawah, angka harapan hidup menurun.'
Kita dapat mengamati skala ketidaksetaraan kesehatan yang mengejutkan dan perbedaan kesehatan yang dialami oleh komunitas yang berbeda. Namun, meskipun gejalanya sudah jelas, kita tidak memiliki teori untuk menghubungkan perbedaan besar dalam harapan hidup sehat dengan mekanisme tertentu.
Mengingat niat anti-diskriminasi yang dinyatakan oleh NHS dan jumlah yang dihabiskan untuk mengurangi ketidaksetaraan kesehatan, alangkah baiknya untuk mengetahui apakah perbedaan yang dianggap terlalu kecil untuk menjelaskan ketidaksetaraan tersebut, mungkin dapat diagregasikan ke dalam kesenjangan yang diamati.
Saya menduga bahwa kesenjangan besar antara masyarakat yang kekurangan dan masyarakat yang berkembang tumbuh dari hambatan tambahan yang sangat kecil yang dialami oleh mereka yang berada di masyarakat yang kekurangan. Hambatan tambahan ini menghasilkan keterlibatan ekstra dibandingkan dengan pengguna layanan kesehatan 'arus utama'. Teori ini masuk akal, namun untuk mendapatkan angka yang tepat masih jauh dari kenyataan.
Dalam artikel ini saya mengeksplorasi apakah mungkin untuk mengembangkan teori ini menjadi sebuah model, apa yang telah kita ketahui dan tidak kita ketahui tentang ketidaksetaraan kesehatan, dan apa yang dikatakan oleh pengalaman pribadi saya sebagai pasien ahli.
Dapatkah kita membangun model ketidaksetaraan kesehatan?
Berikut ini adalah cerita dari salah satu pemikir favorit saya, Pemenang Nobel Richard Feynman, (Gleick 1992, 367). Feynman tahu tentang teori dan data, karena ia sendiri telah mengembangkan teori-teori baru. Dia juga tertarik pada budaya Maya. Ini adalah perumpamaan suku Maya miliknya.
Suatu hari seorang astronom suku Maya didatangi oleh seorang pria yang memiliki teori baru. Pria ini mulai berbicara kepada astronom tersebut tentang batu-batu besar yang tertarik satu sama lain dan kadang-kadang mengorbit di antara satu sama lain dan sebuah bintang pusat yang menyinari mereka. Ia percaya bahwa hal ini bisa menjelaskan terjadinya gerhana.
Sang astronom skeptis tapi adil, sehingga ia meminta sang inovator untuk memprediksi gerhana. Tentu saja, orang dengan teori baru ini tidak punya kesempatan - ada terlalu banyak hal yang tidak diketahui. Namun, astronom suku Maya bisa memprediksi gerhana dengan mudah, jadi dia mengirim orang itu untuk pergi.
Perumpamaan ini menjadi cerminan di era kita yang kaya akan data, terutama ketika teori-teori yang bagus sulit ditemukan.
Sebaliknya, ada baiknya kita merenungkan berapa banyak teori miskin yang kita miliki di mana ada banyak angka yang mendukungnya. Dalam artikel-artikel tentang determinan sosial kesehatan, misalnya, tidak sulit untuk menemukan tabel yang menggambarkan beban ketidaksetaraan di berbagai kategori kekurangan tertentu. Dari mana persentase tersebut berasal, saya tidak tahu.
Meskipun Feynman menyusun cerita ini untuk menyelidiki perbedaan antara teori-teori yang pada dasarnya adalah tabel pencarian dan teori-teori yang didasarkan pada mekanisme yang dapat diuji, cerita ini menyoroti pilihan antara data yang mendapatkan hasil yang tepat namun tidak memiliki kekuatan penjelasan dan teori yang baik namun tidak memiliki data yang sesuai.
Apa yang kita ketahui tentang ketidaksetaraan kesehatan?
Perawatan kesehatan yang baik adalah tentang keterlibatan jangka panjang dan kesinambungan perawatan
Kami tahu bahwa kesehatan yang baik bukanlah tentang episode penyembuhan yang terisolasi, tetapi tentang keterlibatan dan kesinambungan jangka panjang. Jadi, mari kita fokus pada pasien yang datang untuk konsultasi, yang jarang sekali hanya satu kali kunjungan untuk diagnosis dan/atau pengobatan, tetapi mungkin melibatkan, katakanlah, 5 kali kunjungan: satu atau beberapa kali konsultasi dengan dokter umum, konsultasi rawat jalan, dan prosedur serta kunjungan tindak lanjut.
Ketidaksetaraan kesehatan menyebabkan janji temu yang terlewatkan
Kita tahu bahwa janji temu yang terlewatkan (DNA - Did Not Attend) dan bahwa mereka yang mengalami ketidaksetaraan kesehatan cenderung memiliki tingkat DNA yang lebih tinggi (NHS 2023). Tidaklah sulit untuk menunjukkan bahwa meskipun suatu komunitas hanya memiliki sedikit kemungkinan untuk hadir, peluang untuk memenuhi kelima janji temu akan menurun secara nyata.
Pada Tabel 1 - contoh yang dibuat-buat - kita memiliki dua komunitas, satu yang memiliki kemungkinan 99% untuk memenuhi janji temu (Kasus A) dan satu lagi yang memiliki kemungkinan 2,5% lebih rendah, yaitu 96,5% (Kasus B). Tabel 1 menunjukkan bahwa dalam contoh kita, kemungkinan melewatkan janji temu dalam urutan kunjungan meningkat menjadi sekitar 1 banding 6 dari sekitar 1 banding 20.
Tabel 1: Dampak dari perbedaan yang relatif kecil dalam hal kehadiran dalam menyelesaikan rangkaian kunjungan
Selain itu, kita tahu bahwa sistem secara alami memperkuat perbedaan tersebut. Kasir yang paling lambat, misalnya, meskipun hanya sedikit lebih lambat dari yang lain, akan terlihat lebih menonjol dari antrean pembeli yang menunggu.
Apa yang tidak akan kita ketahui sampai kita memiliki data?
Mekanisme yang meningkatkan hambatan yang meningkatkan DNA
Jika hipotesis saya benar, maka data akan menunjukkan bahwa hambatan-hambatan ini merupakan mekanisme kecil yang secara khusus berdampak pada ketidaksetaraan kesehatan. Hambatan yang meningkat tidak menghentikan orang untuk memenuhi janji temu, hanya mengurangi kesempatan untuk hadir.
Dampak penuh dari melewatkan janji temu
Baru-baru ini, saya mencoba untuk memesan ulang janji temu dan sistem memberi tahu saya bahwa jika saya memesan ulang dua kali, saya akan kehilangan janji temu saya. Kebijakan seperti itu - dan ada banyak kebijakan seperti itu - tentu saja akan menguntungkan mereka yang membuat hampir setiap janji temu setiap saat, tetapi apakah itu cukup? Jadi, kita perlu tahu jika rantai janji temu terputus, apa akibatnya? Berapa lama rantai kunjungan ini dalam praktiknya?
Dampak penuh dari melewatkan janji temu penting
Kunjungan individu sering kali tidak banyak memberikan kontribusi hingga titik tertentu tercapai seperti diagnosis atau dimulainya pengobatan. Pertanyaan kuncinya adalah apa yang terjadi pada orang-orang yang tidak pernah mencapai titik kritis tersebut?
Memahami isu-isu ini akan sangat membantu dalam membangun sebuah teori untuk menghubungkan sejumlah kecil ketidakhadiran pada janji temu dengan ketidaksetaraan kesehatan yang sangat besar.
Apa yang saya ketahui dan mungkin tidak Anda ketahui
Saya tertarik pada teori ini sebagian karena saya termasuk dalam salah satu komunitas Ketidaksetaraan Kesehatan. Selama hampir 60 tahun saya berjalan dengan menggunakan kaki palsu yang disediakan oleh NHS karena kondisi bawaan sejak lahir.
Saya tidak pernah merasakan adanya diskriminasi; justru sebaliknya, dan hampir semua orang yang pernah berinteraksi dengan saya sangat membantu dan menyenangkan. Namun, sistem tidak selalu mendukung kehidupan yang sukses dan memuaskan seperti yang saya nikmati. Orang-orang yang baik, sistem yang sulit.
Berikut adalah dua contoh.
Beberapa tempat untuk tujuan yang sama:
Ketika kami pindah rumah beberapa tahun yang lalu, sistem membutuhkan pemindaian dan gambar baru dari kerangka saya, tetapi janji temu yang muncul ada di lebih dari satu departemen radiologi. Saya dapat menelepon dan seseorang mengelompokkan mereka menjadi satu kunjungan. Tidak sulit untuk melihat bagaimana orang lain yang menghadapi tantangan ini mungkin tidak menerima satu set gambar yang lengkap.
Informasi janji temu berkualitas buruk
Setelah menunggu satu jam untuk janji temu dengan klinik spesialis dan menemukan bahwa informasi yang saya terima adalah apa yang diharapkan orang-orang daripada apa yang terjadi, dan bahwa saya masih harus menunggu lama, saya memesan ulang untuk slot paling awal di hari berikutnya dan pergi tepat waktu untuk membuat janji makan siang.
Kedua hal ini tidak terlalu aneh, tetapi keduanya menambah tantangan untuk menepati janji. Dugaan saya adalah bahwa untuk setiap komunitas yang mengalami sisi negatif dari penentu kesehatan yang lebih luasyang lebih luas, akan ada sejumlah faktor kecil yang menambah hambatan yang sedikit lebih tinggi dan peluang yang sedikit lebih rendah untuk membuat janji temu berikutnya.
Ada hal lain dari cerita ini: Saya harus memenuhi lebih banyak janji temu daripada orang lain. Jika kita menambahkan kunjungan ekstra pada gambar kita dari Tabel 1, Kasus C, sebuah peningkatan yang sangat kecil, Tabel 2 menunjukkan kepada kita bahwa kegagalan untuk menyelesaikan set lengkap turun menjadi hampir 1 dari 5 (Kasus C) dari 1 dari 20 (Kasus A).
Tabel 2: Dampak dari perbedaan kecil dalam kehadiran ditambah kunjungan ekstra dalam menyelesaikan rangkaian kunjungan
Faktor terakhir dari pengalaman saya adalah bahwa NHS hampir, tetapi tidak sepenuhnya menjadi penyedia layanan universal, dan jeda dalam penyediaan layanan sering kali memiliki dampak yang tidak proporsional di mana hambatan sudah meningkat.
Dalam kasus saya, NHS menyediakan kaki, tapi tidak kruk. Ini rumit, tetapi pada dasarnya jika Anda memiliki siku dan tangan, kruk yang tersedia di pasaran tersedia; jika tidak, kruk di bawah bahu tidak lagi disediakan. Sekali lagi, staf NHS telah membantu menghubungkan saya dengan penyedia alternatif, tetapi masih menimbulkan hambatan bagi saya.
Semua ini adalah penjelasan, bukan keluhan. Saya beruntung bisa hidup di masa dan tempat yang saya miliki, dan rintangan yang saya hadapi tidak menghalangi saya dari apa yang paling saya hargai.
Ringkasan
Kami telah mengeksplorasi model penjelasan tentang Ketidaksetaraan Kesehatan dalam hal hambatan tambahan untuk terlibat dan tingkat DNA yang sedikit lebih tinggi di komunitas-komunitas utama. Jika pendekatan ini benar, maka sistem itu sendiri berfungsi untuk memperkuat perbedaan-perbedaan kecil di tingkat mikro menjadi kesenjangan yang serius di seluruh populasi.
Model sederhana ini sebagian didasarkan pada statistik dan perilaku sistem bersama dengan tingkat wawasan pribadi yang diperoleh selama lebih dari 50 tahun pengalaman sebagai pengguna layanan jangka panjang.
Pertanyaan besarnya adalah: apakah ide ini akan memotivasi pencarian data untuk membangun teori yang lengkap?
Referensi
Gleick, James. 1992. Genius: Richard Feynman dan Fisika Modern. London: Little, Brown and Co.
Marmut, Michael. 2010. Masyarakat Adil, Hidup Sehat – The Marmot Review. https://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports/fair-society-healthy-lives-the-marmot-review/fair-society-healthy-lives-full-report-pdf.pdf: Institut Kualitas Kesehatan.
Marmot, Michael. 2020. "Kesetaraan kesehatan di Inggris: tinjauan Marmot 10 tahun kemudian." BMJ 368.
NHS. 2023. Mengurangi angka tidak hadir (DNA) di layanan rawat jalan. 15 Agustus. Diakses pada 16 Januari 2024. https://www.england.nhs.uk/long-read/reducing-did-not-attends-dnas-in-outpatient-services/.
