健康不平等
自 马默特(M. Marmot 2010）提出了社会地位与健康之间的相关性、 健康不平等已成为一个主要焦点。
十年后，情况更糟（M.M.Marmot 2020):
'不平等现象明显加剧--前 60% 的人的预期寿命在延长，而不是后 40% 的人。更有甚者，在贫困程度最低的五个十分位数中，女性的预期寿命有所下降。'
我们可以看到不同社区在健康方面的不平等和健康差异达到了惊人的程度。然而，尽管症状很明显，我们却缺乏一种理论来将健康预期寿命的巨大差异与具体机制联系起来。
鉴于国家医疗服务体系所宣称的反歧视意图，以及为缓解健康不平等问题所花费的资金，我们很想知道，如果认为差异太小而无法解释不平等问题，是否会导致观察到的差异。
我猜想，贫困社区与繁荣社区之间的重大差异是由于贫困社区的居民遇到了很小的额外障碍。与 "主流 "国民保健服务用户相比，这些额外的障碍导致了额外的参与。这一理论是合理的，但要获得正确的数字还有一定的距离。
在这篇文章中，我将探讨是否有可能将这一理论发展成一种模式、我们对健康不平等的了解和不了解，以及我作为专家病人的个人经历。
我们能否建立一个健康不平等模型？
这是我最喜欢的思想家之一、诺贝尔奖获得者理查德-费曼（Richard Feynman）的故事（Gleick 1992, 367）。费曼了解理论和数据，他自己也提出了新的理论。 他对玛雅文化也很感兴趣。下面是他的玛雅寓言。
有一天，一位拥有新理论的小伙子找到了玛雅天文学家。这个小伙子开始和天文学家谈论一些巨大的岩石，这些岩石互相吸引，偶尔会在彼此和照亮它们的中心恒星之间运行。他认为这可以解释日食。
天文学家持怀疑态度，但也很公平，于是他请创新者预测一次日食。当然，提出新理论的人没有机会--未知数太多了。然而，玛雅天文学家却能轻松预测日食，于是他打发这个小伙子走了。
在我们这个数据丰富的时代，这个寓言值得反思，尤其是在好理论难以找到的时候。
相反，值得反思的是，在有大量数字支持的情况下，我们有多少拙劣的理论。例如，在有关健康的社会决定因素的文章中，我们不难发现一些表格，将不平等的负担分摊到具体的贫困类别中。 我不清楚这些百分比的来源。
虽然费曼构思这个故事是为了探究本质上是查表的理论与基于可检验机制的理论之间的区别，但它突出了在得到正确结果但缺乏解释力的数据与缺乏适当数据的好理论之间的选择。
我们对健康不平等了解多少？
良好的医疗保健需要长期参与和持续护理
我们知道，健康不是孤立的治疗，而是长期的参与和持续的治疗。因此，让我们把重点放在前来就诊的病人身上，这种就诊很少是一次诊断和/或治疗，而可能涉及 5 次就诊：一次或多次全科医生会诊、门诊会诊、一次手术和复诊。
健康不平等导致错过预约
我们知道，有很多人错过了预约（DNA - 未就诊），而那些经历过健康不平等的人往往具有 更高的 DNA 率(2023 年国家医疗服务体系）。 不难看出，即使一个社区的就诊率只是略微下降，其 5 次就诊的机会也会明显下降。
在表 1（这是一个编造的例子）中，我们有两个社区，一个社区的预约成功率为 99%（案例 A），另一个社区的预约成功率仅为 96.5%（案例 B），两者相差 2.5%。表 1 显示，在我们的示例中，在就诊序列中错过预约的可能性从约 20 分之 1 上升到约 6 分之 1。
表 1：相对较小的出勤率差异对完成一系列访问的影响
此外，我们知道，系统会自然而然地放大这种差异。 例如，最慢的收银台即使只比其他收银台稍慢一点，也会在更长的等候购物者队伍中脱颖而出。
在获得数据之前，我们不知道什么？
提高脱氧核糖核酸屏障的机制
如果我的假设是正确的，那么数据将显示这些障碍是对健康不平等产生特别影响的次要或微小机制。障碍的增加并没有阻止人们赴约，只是减少了就诊的机会。
错过预约的全面影响
最近，我试图重新预约，但系统告诉我，如果我重新预约两次，我将完全失去预约。这样的政策--这样的政策有很多--当然会有利于那些几乎每次都能预约到的人，但这样的政策够吗？因此，我们需要知道，如果预约链断裂，结果会怎样？这些就诊链实际上到底有多长？
错过关键约会的全面影响
在诊断或开始治疗等特定时刻到来之前，个人就诊往往作用不大。关键问题是，那些从未达到临界点的人会怎样？
了解这些问题将大大有助于建立一种理论，将数量不多的失约与非常严重的健康不平等联系起来。
我知道而你可能不知道的事
我被这一理论所吸引，部分原因是我属于这些健康不平等群体中的一员。近 60 年来，由于先天性的长期疾病，我一直依靠国家医疗服务体系提供的假肢行走。
我从未感受到歧视的浪潮；相反，与我打交道的每个人几乎都乐于助人、和蔼可亲。然而，我所享受的成功而充实的生活并不总是得益于这个制度。人好，制度难。
这里有两个例子。
同一目的的多个场所：
几年前我们搬家时，系统需要对我的骨骼进行新的扫描和成像，但预约的放射科不止一个。我打电话过去，有人就把它们合并成了一次就诊。不难理解，其他人遇到这种难题时，可能无法收到全套图像。
预约信息质量差
在等待一个小时的专家门诊预约后，我发现我得到的信息是人们希望发生的事情，而不是正在发生的事情，而且我仍然需要等待很长时间。
这两种情况都不是特别罕见，但都增加了保持预约的挑战。我猜想，每个社区都会经历更广泛的健康决定因素的负面影响。健康决定因素的社区，都会有许多小因素导致障碍略高，下次预约的机会略低。
从这个故事中还可以看出一些其他的东西：我必须比其他人安排更多的预约。如果我们在表 1（病例 C）的基础上再增加一个病例，增加的比例非常小，那么表 2 显示，未能完成全套诊疗的比例从最初的二十分之一（病例 A）下降到近五分之一（病例 C）。
表 2：出勤率的微小差异加上一次额外访问对完成一系列访问的影响
根据我的经验，最后一个因素是，国家医疗服务体系几乎是，但不完全是一个普遍的医疗服务提供者，在障碍已经很高的地方，医疗服务的中断往往会产生不成比例的影响。
就我而言，国家医疗服务体系提供双腿，但不提供拐杖。 这很复杂，但基本上，如果你有手肘和手，就可以使用现成的拐杖；如果你没有手肘和手，就不再提供肩下拐杖。国家医疗服务体系的工作人员再次帮助我联系了其他供应商，但这仍然给我带来了障碍。
所有这些都是为了解释，而不是抱怨。我很幸运能在我生活的时间和地点生活，我所面临的障碍并没有让我远离我最珍视的东西。
摘要
我们从参与障碍的递增和主要社区 DNA 水平略高的角度探讨了健康不平等的解释模型。如果这种方法是正确的，那么系统本身就会将这些微观层面的微小差异放大为整个人口中的严重差距。
这个简单的模型部分是基于统计数据和系统行为，以及 50 多年来作为长期服务用户所积累的个人见解。
最大的问题是：这一想法是否会促使人们去寻找数据，从而建立完整的理论？
参考文献
Gleick, James.1992. Genius：理查德-费曼与现代物理学》。London：Little, Brown and Co.
土拨鼠，迈克尔。2010. 公平社会，健康生活——土拨鼠评论。 https://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports/fair-society-healthy-lives-the-marmot-review/fair-society-healthy-lives-full-report-pdf.pdf：健康质量研究所。
Marmot, Michael.2020."英格兰的健康公平：10 年后的马尔默特评论》。 英国医学杂志368.
NHS.2023. 减少门诊服务中的未到诊者 (DNA)。15 August.https://www.england.nhs.uk/long-read/reducing-did-not-attends-dnas-in-outpatient-services/.
