各国政府和医疗保险提供者利用集合资金为其公民或投保人群购买基本医疗福利。 医疗福利计划 是为这些人群提供的一系列健康预防、治疗、护理和康复服务。它们的范围因计划和国家而异。关于包括或不包括哪些服务的定义可以非常宽松，也可以非常详细。
对卫生的需求和需要不断增长，但用于卫生的资源却很有限。因此，确保用于卫生事业的每一美元都能发挥最大价值已成为政府议程上的优先事项。
经济因素在卫生系统的规划、管理和评估中日益突出（Chisholm 和 Evans，2007 年；Turner 等人，2021 年）。使用卫生经济分析有助于评估资金价值，支持决策者分配稀缺资源。
然而，根本问题在于成本效益分析的范围没有得到普遍认同。在某些研究中，成本效益仅限于对病人和医疗系统的成本和效益进行分析。在其他研究中，成本效益分析还包括对更广泛社会的影响。
在这一经济视角中，我探讨了将劳动力生产率作为卫生经济学衡量标准的潜在价值，以便为确定一揽子卫生福利的优先次序提供信息。如图所示 下图一个国家人口的福祉在很大程度上影响着其经济增长和发展。
健康状况不佳会阻碍经济生产力的提高，而对医疗保健的投资则可以增强人口的整体健康并促进经济增长。考虑医疗保健干预措施对劳动力生产力的影响，不仅对个体雇主，而且对国家的整体经济进步都具有重要意义。
有人认为，医疗保健系统的首要目标是实现健康。然而，在本文中，我认为医疗保健系统的范围不应仅仅局限于健康，还应包括降低与疾病相关的经济成本。因此，医疗保健系统的目标应包括两个方面：改善社会健康和加强社会经济（Brock，2003 年）。
什么是卫生领域的成本效益分析？
卫生系统与普通市场不同。在没有市场价格的情况下，很难衡量价值。 基于价值的护理等概念，其中包含了更广泛的价值衡量标准。因此，卫生经济学家开发了衡量卫生干预措施成本效益的方法，以支持投资决策和确定卫生支出的优先次序。
衡量价值的效用指标，如 质量调整生命年（QALY） 或 残疾调整生命年 (DALY)用于衡量干预结果。干预措施的成本根据每 QALY 或每 DALY 的成本进行比较。成本效益是通过与不治疗或常规治疗进行比较来确定的，通常表现为 增量成本效益比（ICER）。
不同治疗干预措施的成本因国家而异。当地的工资水平、基础设施成本、供应链和经济环境都会影响进口药品和医疗器械的可负担性，从而造成投资环境的多样性。
此外，各国通常会确定当地的成本效益 "门槛"，以确定干预措施相对于其他优先资助事项的价值。因此，许多国家依靠卫生经济学家来指导有关卫生福利优先事项的决策，而不是依赖其他国家的分析。
不同国家的成本效益分析程度各不相同。正如 Lindholm 等人（2008 年）所强调的那样，文献中持续存在的方法论争论之一围绕着视角的选择--是选择医疗保健视角还是社会视角。
一些人认为，决策者应优先考虑在医疗预算范围内最大限度地提高人口健康水平，只关注医疗系统产生的成本。另一方面，另一些人则认为，决策者应在经济评估的指导下，以社会福利最大化为目标，将医疗预算之外的成本视为同样重要的成本（Drummond 等人，2005 年；Gold 等人，1996 年；Krol & Brouwer，2014 年）。
中低收入国家的成本效益分析
在低收入或中等收入国家（LMICs），过去二十年来，用于确定优先事项的经济评价的编制和使用显著增加（Pitt 等人，2016 年）。下图显示了低收入或中等收入国家在疾病负担中所占的不成比例的份额。
因此，确定最具成本效益的干预措施，以减轻低收入和中等收入国家的疾病负担，对于健康和可持续经济增长都至关重要。
然而，由于缺乏可用数据，对低收入和中等收入国家而言，开展此类评估可能具有挑战性且成本高昂。在这种情况下，通常建议依靠为各种医疗干预措施提供成本效益信息的国际数据库。这种方法有助于确保在决策过程中使用客观可靠的数据。
其中一个数据库是 塔夫茨全球健康成本效益评估登记处该数据库重点关注旨在减轻疾病负担的干预措施的成本效益。该登记处包括有关艾滋病、结核病、妇幼保健、非传染性疾病和加强卫生系统等广泛主题的研究，这些研究提供了有关卫生干预措施成本的信息。
另一个例子是 世界卫生组织全民医保成本效益数据简编.该门户网站包含有关癌症、精神健康和传染病等各种健康结果的干预措施的成本效益数据。这些资源可以帮助低收入和中等收入国家根据其具体情况和需求，就优先考虑哪些卫生干预措施做出明智的决定。
然而，在低收入与中等收入国家，由于对方法学和报告的标准指南缺乏共识，利用这些研究存在局限性。在实践中，即使在同一背景下，不同研究之间的可比性也很有限，这给决策考虑带来了挑战（Griffiths 等人，2016 年；Luz 等人，2018 年）。
为什么将生产力纳入低收入和中等收入国家卫生优先事项的制定工作很重要？
关于干预措施的卫生经济学研究很少包括对劳动力生产率的经济影响。
在低收入和中等收入国家优先考虑健康问题时，必须从社会角度考虑，既要考虑医疗保健，也要考虑生产力。这并不意味着只优先考虑 "年轻人"，而是要认识到健康对更广泛经济的价值，将其作为众多考虑因素之一。
决策者应采取客观和专业的方法，同时保留论点的原意。
通过在资源分配决策中考虑生产率，决策者承认某些干预措施具有内在价值，因为它们更有助于提高生产率，从而促进额外的经济增长和其他非健康效益。
因此，这些因素可以通过税收制度或其他转移机制来提高社会福利（Murray，1996 年；Murray & Acharya，1997 年；Neumann 等人，2021 年；Yuasa 等人，2021 年）。
将生产率作为一个因素的理由源于功利主义哲学，即社会的目标是最大化效用。因此，效用总和较高的国家总是优于效用总和较低的国家。
正如 Brock（2003 年）所论证的，以前的 DALY 估算方法更重视有生产能力的中年，与童年或老年相比，对这一时期的生命年赋予了更大的权重。这样做的理由是，儿童和老年人在经济、社会和心理支持方面往往依赖于处于有生产能力的中年时期的个人。因此，以前的方法通过考虑疾病带来的非健康负担，间接地偏向于 "年轻人"，尽管 DALY 的制定者声称区分仅仅基于年龄和性别（Murray，1996 年）。
在卫生干预措施产生巨大的间接非卫生效益，有时甚至超过其直接卫生效益的情况下，将生产率包括在内的理由最为明显。正如 Brock（2003 年）所述，药物滥用干预就是一个恰当的例子。
药物滥用治疗计划所带来的好处不仅限于改善药物滥用者的生活质量和延长其生活时间。这些计划还能使患者重返工作岗位，从而减轻药物滥用给家庭带来的经济、社会和心理负担，从而提高生产力。
在倡导优先考虑药物滥用治疗计划时，对这些间接和非健康益处的考虑具有重要意义。
在低收入和中等收入国家，与（接近）全民医保的环境相比，社会保障有限，因此在资源分配中考虑生产率变得更加重要（Griffiths 等人，2016 年）。低收入与中等收入国家面临着解决 "双重疾病负担 "的挑战。
慢性病的生产力成本和损失要高得多。在这种情况下，如果不能准确衡量干预措施的真正价值，就会产生可怕的后果，尤其是当患者通过高额自付费用承担大部分成本时（Griffiths 等人，2016 年）。
柳叶刀非传染性疾病贫困委员会强调，非传染性疾病造成的自付支出和生产力损失对家庭贫困化有着深远的影响（Bukhman 等人，2020 年）。事实上，非传染性疾病导致的家庭收入减少所造成的贫困是一般健康状况影响的两倍多（Mwai & Muriithi, 2016）。
在低收入和中等收入国家将生产力纳入卫生优先事项的制定过程中会遇到哪些挑战和问题？
道德问题
反对在分配资源时考虑生产率的主要道德依据是公平原则。如果个人的健康需求同样重要，治疗效果同样显著，那么在其他条件相同的情况下，他们就有平等的权利来满足这些需求。
例如，根据工作年龄组病人对雇主和整个社会的潜在经济利益，优先治疗工作年龄组病人，而不是退休病人，这可能是优先考虑他们的一个理由，但不一定公平。它没有承认退休病人享有平等的治疗权利（Brock, 2003; Voorhoeve, 2019）。
在疾病（宏观）层面的分配/优先排序决策中，公平性的论点就不那么站得住脚了。让我们以高血压检测、管理和控制计划为例。近年来，低收入和中等收入国家的血压（BP）水平显著上升，但只有三分之一的人知道自己患有高血压，仅有 8%的人的血压水平得到控制（Schutte 等人，2021 年）。
这不仅会影响死亡率，还会扩大健康公平差距，给患者和护理人员造成经济困难，并增加国家卫生系统的成本。这些系统已经面临着医生与病人比例低和缺乏药品等挑战（Schutte 等人，2021 年）。
虽然 Akpa 等人（2020 年）的年龄标准化分析表明，男性高血压发病率高于女性，但必须指出的是，高血压疾病已被确定为孕产妇和围产期死亡的第二大原因。
长期高血压会使孕期罹患先兆子痫的风险增加 3 到 1 倍（Parati 等人，2022 年）。因此，我们可以说，优先考虑高血压检测、管理和控制计划，同时考虑其相关的生产力损失，并不是对妇女的歧视。
非传染性疾病和伤害（NCDIs）虽然通常被描述为老龄化和发育的并发症，但却给低收入和中等收入国家的儿童和年轻成年人带来了巨大的各种疾病负担。这种负担的很大一部分是由于最贫穷的人感染非传染性疾病的年龄较小（部分原因是人口结构）。
此外，这些疾病对那些已经生活在贫困中的人来说更为致命（Bukhman 等人，2020 年）。非传染性疾病是造成最贫困人口残疾的主要原因（占残疾生活年数的 71%）。
非传染性疾病对家庭生产力的经济影响尤其具有挑战性，因为它使那些已经陷入贫困的人更加贫困（Bukhman 等人，2020 年）。
在确定优先事项时考虑生产力，决策者可能会被视为歧视老年人。这种歧视加剧了当前 DALY 估算方法所造成的现有差异，因为与老年人相比，年轻人的死亡对疾病负担的影响更大（Murray & Schroeder，2020 年）。
然而，在确定优先事项时将生产力排除在外，有损于公共资源的增长，而这些资源可以分配给弱势群体，如老年人或处境最不利的人，用于未来的医疗保健（Lindholm 等人，2008 年）。
最贫困人口可定义为因健康状况导致过早死亡的年轻人或穷人，以及因健康状况严重妨碍其自主权和平等公民权的人（Voorhoeve，2019 年）。然而，根据文献，最贫困人口还具有以下特征：医疗服务覆盖面较小、预期寿命低于参照群体、疾病严重程度较高、疾病负担较重、曾遭受过健康损失、社会经济地位较低，以及属于基于性别、种族、宗教或性取向的少数群体（Norheim，2016；Norheim 等人，2014；Norheim 等人，2019；Kapiriri & Razavi，2022）。
Neumann 等人（2021 年）主张在疫苗和治疗中实施基于价值的定价，即使是在大流行病期间。他们承认，有些人可能会对制药公司在大流行期间创造可观利润的想法犹豫不决。
然而，他们认为，这种方法对于促进创新和确保为未来的流行病提供更多的解决方案至关重要。同样，在宏观层面考虑确定保健优先事项时，不应将生产力作为一个因素视为对老年人的歧视。
I相反，决策者可以利用这些信息，公平、公正地分配更多的公共资源，用于他们的护理工作。
社会生产力
必须强调的是，生产率的变化既可能发生在有偿工作中，也可能发生在无偿工作中（Krol & Brouwer，2014 年）。无偿工作尽管没有市场价值，但却具有重要的经济价值，因为它为社会福利做出了贡献。根据国际劳工组织（ILO，2018 年）的数据，无偿工作相当于全球 20 亿人每天工作 8 小时。
通过考虑生产率与无偿工作的关系，如家务劳动（烹饪、清洁等）、护理工作（照顾老人或儿童）和志愿者工作（如社区保健员），我们可以避免与无偿工作比例较大的群体（如妇女和老人）中普遍存在的疾病歧视有关的伦理问题（Krol & Brouwer，2014 年）。
这种方法确保了生产率不仅仅以经济因素为基础，也承认了这些弱势群体在其社区和更广泛的网络运作中所发挥的作用。在确定优先事项时，社会生产力分类与经济生产力得到同等考虑。
方法问题
如何衡量生产率存在各种方法问题。因此，虽然我主张将其纳入确定优先事项的标准，但必须考虑以下因素。
例如，在使用 人力资本方法时、个人因疾病或过早死亡而未能进行的任何潜在生产都被视为生产力损失（Neumann 等人，2016 年；Turner 等人，2021 年；Yuasa 等人，2021 年）。另一方面 摩擦成本法生产率损失仅限于替换生病员工和培训新员工所需的时间（摩擦期）（Riewpaiboon，2014 年；Turner 等人，2021 年；Williams，1992 年）。
有人认为，人力资本法高估了生产损失的价值，因为它假定的是充分就业，而没有考虑到用另一个人替代病人时的就业损失（Krol & Brouwer，2014 年）。此外，对生产力损失的估值也不尽相同，其中包括税收、雇主支付的福利以及未来工资增长等考虑因素，这些一直是争论的主题（Turner 等人，2021 年）。
除了生产力损失的量化，评估方法也各不相同。值得注意的是，在低收入和中等收入国家，经济评估的研究能力和资金都很有限（Pitt 等人，2016 年），这使得在这些环境中确定优先事项时对生产力的考虑更加复杂。
将生产力纳入低收入国家卫生经济学研究的建议
在决策过程中将生产力效益作为一个单独的标准至关重要。这样就可以考虑生产率成本/收益，与健康效益相比，生产率成本/收益的权重较低，而不是给予两者同等权重或完全没有权重（Brock，2003 年）。
应由各国决策者自行决定生产力效益的权重。这反映了每个国家的独特国情，但选择必须明确。
如下图所示，生产力是健康人口与健康经济之间的关键纽带。如果在确定医疗保健干预措施的优先次序时忽略了这一点，就会错失利用卫生政策改善整体社会福祉的机会。
总之，考虑到低收入和中等收入国家面临的复杂的疾病负担和预算限制，将生产率作为一个独特的标准纳入卫生优先事项的确定将有助于决策。
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