Os governos e as operadoras de planos de saúde usam fundos conjuntos para adquirir benefícios essenciais de saúde para seus cidadãos ou populações seguradas. Pacotes de benefícios de saúde são o conjunto de serviços de prevenção, tratamento, assistência e reabilitação de saúde fornecidos a essas populações. Seu escopo varia de acordo com o esquema e o país. As definições do que é incluído ou excluído podem ser muito vagas ou muito detalhadas.

A demanda e a necessidade de saúde estão crescendo continuamente, mas os recursos para a saúde são limitados. Portanto, garantir o melhor valor para cada dólar gasto em saúde tem sido uma prioridade na agenda dos governos.

As considerações econômicas são cada vez mais proeminentes no planejamento, na gestão e na avaliação dos sistemas de saúde (Chisholm & Evans, 2007; Turner et al., 2021). O uso de análises econômicas de saúde pode ajudar a avaliar a relação custo-benefício e apoiar os tomadores de decisão na alocação de recursos escassos.

O problema fundamental, entretanto, é que não há um escopo universalmente aceito para a análise de custo-benefício. Em alguns estudos, o custo-benefício se restringirá a um exame dos custos e benefícios para o paciente e para o sistema de saúde. Em outros estudos, a análise de custo-benefício também incluirá o impacto na sociedade em geral.

Nessa lente econômica, exploro o valor potencial da incorporação da produtividade da força de trabalho como uma medida na economia da saúde para informar a priorização dos pacotes de benefícios de saúde. Conforme ilustrado na figura abaixoo bem-estar da população de um país influencia significativamente seu crescimento e desenvolvimento econômico.

A saúde precária pode impedir a produtividade econômica, enquanto os investimentos em saúde podem melhorar a saúde geral da população e contribuir para o crescimento econômico. Considerar o impacto das intervenções no setor de saúde sobre a produtividade da força de trabalho é importante não apenas para os empregadores individuais, mas também para o progresso econômico geral de uma nação.

expectativa de vida versus pib 2018

Alguns argumentam que o objetivo principal do sistema de saúde é obter saúde. No entanto, neste artigo, defendo que o escopo do sistema de saúde deve ir além da saúde apenas e abranger a redução dos custos econômicos associados a doenças e enfermidades. Consequentemente, as metas do sistema de saúde devem abranger dois objetivos: melhorar a saúde da sociedade e fortalecer a economia da sociedade (Brock, 2003).

O que é análise de custo-efetividade em saúde?

Os sistemas de saúde não são como os mercados normais. É difícil medir o valor na ausência de um preço de mercado e, por essas razões, conceitos como Cuidados baseados em valor que incorporam medidas mais amplas de valor. Como resultado, os economistas da saúde desenvolveram métodos para medir a eficácia do custo das intervenções de saúde para apoiar as decisões de investimento e priorizar os gastos com saúde.

Medidas de utilidade de valor, como o ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) ou o Ano de Vida Ajustado por Incapacidade (DALY) são usadas para medir os resultados da intervenção. Os custos das intervenções são comparados com base em seu custo por QALY ou custo por DALY alcançado. A eficácia do custo é determinada pela comparação com a ausência de tratamento ou com o tratamento usual, geralmente apresentada como Índices de custo-efetividade incremental (ICER).

ano de vida ajustado à qualidade QALY

Os custos de diferentes intervenções de tratamento variam de país para país. As taxas de pagamento locais, os custos de infraestrutura, as cadeias de suprimentos e as circunstâncias econômicas contribuem para a acessibilidade dos medicamentos e dispositivos médicos importados, criando um contexto de investimento diversificado.

Além disso, os países geralmente estabelecem um "limite" local de custo-efetividade para determinar o valor de uma intervenção em relação às prioridades de financiamento concorrentes. Consequentemente, muitos países contam com economistas da área de saúde para orientar as decisões sobre as prioridades de benefícios à saúde, em vez de depender de análises de outros países.

A extensão da análise de custo-efetividade varia em diferentes países. Conforme destacado por Lindholm et al. (2008), um dos debates metodológicos em andamento na literatura gira em torno da escolha da perspectiva - se deve ser uma perspectiva da saúde ou da sociedade.

Alguns argumentam que os tomadores de decisão devem priorizar a maximização da saúde da população dentro do orçamento da saúde, concentrando-se apenas nos custos incorridos pelo sistema de saúde. Por outro lado, outros afirmam que os tomadores de decisão, guiados por avaliações econômicas, devem ter como objetivo maximizar o bem-estar social, considerando os custos além do orçamento da saúde como igualmente significativos (Drummond et al., 2005; Gold et al., 1996; Krol & Brouwer, 2014).

Análise de custo-efetividade em países de renda baixa ou média 

Nos países de baixa ou média renda (LMICs), houve um aumento notável na produção e utilização de avaliações econômicas para definição de prioridades nas últimas duas décadas (Pitt et al., 2016). A figura abaixo mostra a parcela desproporcional da carga de doenças sofrida pelos países de baixa ou média renda.

Identificar as intervenções mais econômicas voltadas para a redução da carga de doenças nos países de baixa e média renda é, portanto, vital tanto para a saúde quanto para o crescimento econômico sustentável.

ônus da doença 2019

No entanto, a realização dessas avaliações pode ser desafiadora e cara para os países de baixa renda, dada a falta de disponibilidade de dados. Nesses casos, geralmente recomenda-se confiar em bancos de dados internacionais que fornecem informações sobre a relação custo-benefício de várias intervenções na área da saúde. Essa abordagem ajuda a garantir o uso de dados objetivos e confiáveis nos processos de tomada de decisão.

Um desses bancos de dados é o Registro CEA de Saúde Global da Tufts um banco de dados que se concentra na eficácia do custo de intervenções criadas para reduzir a carga de doenças. O registro inclui estudos sobre uma ampla gama de tópicos, incluindo HIV/AIDS, tuberculose, saúde materno-infantil, doenças não transmissíveis e fortalecimento do sistema de saúde, que fornecem informações sobre os custos das intervenções de saúde.

Outro exemplo é o Dados de custo-efetividade do Compêndio de Cobertura Universal de Saúde da Organização Mundial da Saúde. O portal contém dados sobre a relação custo-benefício das intervenções para uma variedade de resultados de saúde, como câncer, saúde mental e doenças transmissíveis. Esses recursos podem ajudar os LMICs a tomar decisões informadas sobre quais intervenções de saúde devem ser priorizadas com base em seu contexto e necessidades específicos.

No entanto, há uma limitação na utilização desses estudos devido à ausência de consenso sobre as diretrizes padrão tanto para a metodologia quanto para os relatórios em LMICs. Na prática, a comparabilidade entre os estudos é limitada, mesmo dentro do mesmo contexto, o que impõe desafios à sua consideração para a tomada de decisões (Griffiths et al., 2016; Luz et al., 2018).

 

Por que é importante incluir a produtividade na definição de prioridades de saúde nos países de baixa e média renda?

 

Poucos estudos sobre a economia da saúde de uma intervenção incluem o impacto econômico na produtividade da força de trabalho.

Ao priorizar a saúde nos países de baixa e média renda, é importante considerar uma perspectiva social que englobe tanto a saúde quanto a produtividade. Isso não significa dar prioridade apenas aos "jovens", mas sim reconhecer o valor da saúde para a economia em geral como um dos muitos fatores a serem considerados.

Os tomadores de decisão devem adotar uma abordagem objetiva e profissional e, ao mesmo tempo, manter o significado original do argumento.

Ao considerar a produtividade nas decisões de alocação de recursos, os formuladores de políticas reconhecem que determinadas intervenções têm valor inerente, pois contribuem mais para a produtividade, promovendo, assim, um crescimento econômico adicional e outros benefícios não relacionados à saúde.

Consequentemente, esses fatores podem aumentar o bem-estar da sociedade por meio de mecanismos como o sistema tributário ou outros mecanismos de transferência (Murray, 1996; Murray & Acharya, 1997; Neumann et al., 2021; Yuasa et al., 2021).

A justificativa para incluir a produtividade como um fator está enraizada na filosofia utilitarista, que postula que o objetivo da sociedade é maximizar a utilidade. Portanto, um estado com uma soma maior de utilidade é sempre preferível a um estado com uma soma menor.

Conforme argumentado por Brock (2003), a abordagem anterior para a estimativa do DALY enfatizava mais os anos produtivos do meio da vida, atribuindo mais peso aos anos de vida durante esse período em comparação com a infância ou a idade avançada. Isso se baseava na lógica de que as crianças e os idosos geralmente dependem de indivíduos em sua meia-idade produtiva para obter apoio econômico, social e psicológico. Consequentemente, a abordagem anterior favorecia indiretamente os "jovens" ao considerar os ônus da doença não relacionados à saúde, embora os desenvolvedores do DALY afirmassem que a diferenciação se baseava apenas na idade e no sexo (Murray, 1996).

O caso de incluir a produtividade é mais evidente em cenários em que as intervenções de saúde produzem benefícios indiretos significativos não relacionados à saúde, às vezes até ofuscando seus benefícios diretos à saúde. Conforme ilustrado por Brock (2003), as intervenções de abuso de substâncias servem como um exemplo adequado.

Os programas de tratamento de abuso de substâncias oferecem vantagens que vão além da melhoria da qualidade e da duração da vida dos indivíduos que lutam contra o abuso de substâncias. Esses programas também geram benefícios de produtividade ao permitir que os indivíduos retornem ao trabalho, reduzindo assim o ônus econômico, social e psicológico do abuso de substâncias para suas famílias.

Ao defender a priorização de programas de tratamento de abuso de substâncias, a consideração desses benefícios indiretos e não relacionados à saúde tem um peso significativo.

Considerar a produtividade na alocação de recursos torna-se ainda mais crucial nos países de baixa e média renda, onde a seguridade social é limitada em comparação com locais com cobertura de saúde (quase) universal (Griffiths et al., 2016). Os LMICs enfrentam o desafio de lidar com a "dupla carga de doenças".

Os custos e as perdas de produtividade são significativamente maiores em condições crônicas. Deixar de medir com precisão o valor real das intervenções pode ter consequências terríveis nesses contextos, principalmente quando os pacientes arcam com uma proporção substancial dos custos por meio de altas despesas do próprio bolso (Griffiths et al., 2016).

A Lancet NCDI Poverty Commission destaca que os gastos do próprio bolso e a perda de produtividade resultantes das DCNTs têm um impacto profundo no empobrecimento das famílias (Bukhman et al., 2020). De fato, a redução da renda familiar causada pelas DNTs é mais de duas vezes mais empobrecedora do que o impacto das condições gerais de saúde (Mwai & Muriithi, 2016).

 

Quais são os desafios e os problemas de incluir a produtividade na definição de prioridades de saúde nos países de baixa e média renda?

 

Questões morais

A principal objeção moral à inclusão da produtividade na alocação de recursos está enraizada no princípio da justiça. Se as necessidades de saúde dos indivíduos são igualmente importantes e seus tratamentos são igualmente eficazes, então, se todo o resto for igual, eles têm o mesmo direito de ter essas necessidades atendidas.

Por exemplo, priorizar o tratamento de um grupo de pacientes em idade ativa em detrimento de um grupo de pacientes aposentados com base em seus possíveis benefícios econômicos para o empregador e para a sociedade como um todo pode ser um motivo para preferi-los, mas pode não ser necessariamente justo. Isso não reconhece o direito igualitário dos pacientes aposentados ao tratamento (Brock, 2003; Voorhoeve, 2019).

Nas decisões de alocação/priorização em nível de doença (macro), o argumento da justiça torna-se menos defensável. Vamos considerar o exemplo dos programas de detecção, gerenciamento e controle da hipertensão. Nos últimos anos, houve um aumento significativo nos níveis de pressão arterial (PA) nos países de baixa e média renda, sendo que apenas 1 em cada 3 indivíduos está ciente de seu estado de hipertensão e apenas 8% têm seus níveis de PA sob controle (Schutte et al., 2021).

Isso não apenas afeta as taxas de mortalidade, mas também amplia a lacuna de equidade na saúde, contribui para dificuldades econômicas para pacientes e cuidadores e aumenta os custos para os sistemas nacionais de saúde. Esses sistemas já enfrentam desafios como a baixa proporção de médicos por paciente e a falta de acesso a medicamentos (Schutte et al., 2021).

Embora a análise padronizada por idade de Akpa et al. (2020) tenha mostrado que a hipertensão é mais prevalente em homens do que em mulheres, é importante observar que os distúrbios hipertensivos foram identificados como a segunda principal causa de mortalidade materna e perinatal.

A hipertensão crônica pode aumentar de 3 a 1 vez o risco de desenvolver pré-eclâmpsia durante a gravidez (Parati et al., 2022). Dessa forma, pode-se argumentar que priorizar os programas de detecção, gerenciamento e controle da hipertensão, considerando as perdas de produtividade associadas, não discrimina as mulheres.

As doenças e lesões não transmissíveis (DNTs), embora frequentemente retratadas como complicações do envelhecimento e do desenvolvimento, impõem uma carga significativa e variada de doenças às crianças e aos jovens adultos nos países de baixa e média renda. Uma parte substancial dessa carga decorre do fato de que as DCNTs são contraídas em idades mais jovens pelos indivíduos mais pobres (em parte devido à estrutura populacional).

Além disso, essas condições são mais fatais para aqueles que já vivem na pobreza (Bukhman et al., 2020). As DCNTs são responsáveis pela maior parte das deficiências entre os mais pobres (representando 71% dos anos vividos com deficiência).

O impacto econômico das DCNTs na produtividade familiar é particularmente desafiador, pois empobrece ainda mais aqueles que já estão na pobreza (Bukhman et al., 2020).

Ao considerar a produtividade na definição de prioridades, os tomadores de decisão podem ser vistos como discriminatórios em relação aos indivíduos mais velhos. Essa discriminação aumenta as disparidades existentes resultantes da abordagem atual da estimativa do DALY, pois a morte de uma pessoa mais jovem contribui mais para a carga da doença do que a de um indivíduo mais velho (Murray & Schroeder, 2020).

No entanto, a exclusão da produtividade na definição de prioridades prejudica o crescimento dos recursos públicos que podem ser alocados para o futuro atendimento médico de grupos vulneráveis, como os idosos ou os mais desfavorecidos (Lindholm et al., 2008).

Os que estão em pior situação podem ser definidos como indivíduos com condições de saúde que resultam em morte prematura entre os jovens ou os pobres, bem como aqueles com condições que impedem significativamente sua autonomia e cidadania igualitária (Voorhoeve, 2019). No entanto, de acordo com a literatura, as pessoas em pior situação também são caracterizadas por terem menor cobertura de serviços de saúde, menor expectativa de vida em comparação com o grupo de referência, maior gravidade da doença, carga substancial da doença, perdas anteriores de saúde, status socioeconômico mais baixo e pertencerem a grupos minoritários com base em gênero, raça, religião ou orientação sexual (Norheim, 2016; Norheim et al., 2014; Norheim et al., 2019; Kapiriri & Razavi, 2022).

Neumann et al. (2021) defendem a implementação de preços baseados em valor em vacinas e tratamentos, mesmo durante uma pandemia. Eles reconhecem que algumas pessoas podem hesitar em aceitar a ideia de que as empresas farmacêuticas poderiam gerar lucros significativos durante esse período.

No entanto, eles argumentam que essa abordagem é fundamental para promover a inovação e garantir uma maior disponibilidade de soluções para futuras pandemias. Da mesma forma, ao considerar a definição de prioridades de saúde em nível macro, a inclusão da produtividade como um fator não deve ser vista como discriminatória em relação aos idosos.

IEm vez disso, os tomadores de decisão podem usar essas informações para alocar mais recursos públicos para seus cuidados de forma justa e equitativa.

Produtividade social

É importante enfatizar que as mudanças na produtividade podem ocorrer tanto em contextos de trabalho remunerado quanto não remunerado (Krol & Brouwer, 2014). O trabalho não remunerado, apesar de não ter valor de mercado, tem um valor econômico significativo, pois contribui para o bem-estar da sociedade. De acordo com a Organização Internacional do Trabalho (OIT, 2018), o trabalho não remunerado representa o equivalente a 2 bilhões de pessoas que trabalham 8 horas por dia em todo o mundo.

Ao considerar a produtividade em relação ao trabalho não remunerado, como tarefas domésticas (cozinhar, limpar, etc.), cuidados (idosos ou crianças) e trabalho voluntário (agente comunitário de saúde, por exemplo), podemos evitar preocupações éticas relacionadas à discriminação contra doenças prevalentes entre grupos com maior proporção de trabalho não remunerado, como mulheres e idosos (Krol & Brouwer, 2014).

Essa abordagem garante que a produtividade não se baseie apenas em fatores econômicos, mas também reconheça a função instrumental que esses grupos vulneráveis desempenham no funcionamento de suas comunidades e redes mais amplas. Ao tomar decisões de definição de prioridades, a classificação da produtividade social recebe a mesma consideração que a produtividade econômica.

Questões metodológicas

Há várias questões metodológicas associadas à forma como a produtividade é medida. Portanto, embora eu defenda sua inclusão nos critérios de definição de prioridades, é importante considerar os seguintes fatores.

Por exemplo, ao usar a abordagem do capital humano, qualquer produção potencial não realizada por um indivíduo devido a doença ou mortalidade prematura é considerada uma perda de produtividade (Neumann et al., 2016; Turner et al., 2021; Yuasa et al., 2021). Por outro lado, a abordagem de custo de fricção limita as perdas de produtividade ao tempo necessário para substituir um funcionário doente e treinar um novo funcionário (período de atrito) (Riewpaiboon, 2014; Turner et al., 2021; Williams, 1992).

Sugeriu-se que a abordagem do capital humano superestima o valor da produção perdida, pois pressupõe pleno emprego e não leva em conta a perda de emprego ao substituir uma pessoa doente por outra (Krol & Brouwer, 2014). Além disso, a avaliação das perdas de produtividade varia, incluindo considerações como impostos, benefícios pagos pelo empregador e a contabilização do crescimento salarial futuro, que têm sido objeto de debate (Turner et al., 2021).

Além da quantificação das perdas de produtividade, os métodos de avaliação também diferem. É importante observar que a capacidade de pesquisa e o financiamento para avaliações econômicas são limitados nos países de baixa e média renda (Pitt et al., 2016), o que complica ainda mais a consideração da produtividade na definição de prioridades nesses locais.

 

Recomendações para incluir a produtividade em estudos de economia da saúde em países de baixa e média renda

 

É fundamental capturar os benefícios da produtividade como um critério separado no processo de tomada de decisão. Isso permite considerar os custos/ganhos de produtividade, aos quais pode ser atribuído um peso menor em comparação com os benefícios para a saúde, em vez de dar a eles o mesmo peso ou nenhum peso (Brock, 2003).

A decisão sobre o peso a ser atribuído aos benefícios de produtividade deve ser deixada a critério dos tomadores de decisão de cada país. Isso reflete o contexto único de cada país, mas a escolha precisa ser explícita.

Conforme ilustrado na figura abaixo, a produtividade é o elo fundamental entre populações saudáveis e economias saudáveis. Ignorá-la ao definir prioridades para intervenções na área da saúde seria perder oportunidades de usar a política de saúde para melhorar o bem-estar geral da sociedade.

expectativa de vida mais saudável

Em conclusão, considerando a complexa carga de doenças e as restrições orçamentárias enfrentadas pelos LMICs, a inclusão da produtividade como um critério distinto na definição de prioridades de saúde melhoraria a tomada de decisões.

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