Sistemas de atendimento integrado para crianças

Os sistemas de atendimento integrado para crianças podem proporcionar benefícios significativos para as crianças e suas famílias, para aqueles que trabalham com crianças em todo o espectro de serviços de saúde, assistência social, educação e outros.

Eles permitem que as necessidades de cuidados com a saúde das crianças sejam priorizadas, garantindo a continuidade e a eficácia das intervenções de saúde e o desenvolvimento de fortes vínculos com outros parceiros nas comunidades mais amplas onde elas vivem, frequentam a escola e se socializam.

Nesta lente econômica, analisamos o valor econômico de um exemplo bem publicado de sistema de atendimento integrado para crianças, ou seja, o North-West London Child Health Hub, originado do projeto connecting children for care (CC4C).

O modelo do Centro de Saúde Infantil do Noroeste de Londres oferece atendimento abrangente para crianças com uma série de necessidades, desde a gravidez até a infância.

Seus serviços integrados, incluindo apoio aos primeiros anos de vida, serviços de saúde mental e atendimento clínico, levaram a melhores resultados de saúde e benefícios para o sistema decorrentes do uso mais eficiente dos serviços de saúde.

Esse modelo bem-sucedido pode inspirar iniciativas semelhantes em outras regiões que buscam melhores resultados de saúde para a população local.

Os Hubs de Saúde Infantil destinam-se a pacientes novos e existentes e podem ser usados imediatamente para colaborar com pacientes com áreas específicas de preocupação, por exemplo, reinternações, comparecimento frequente a A&E, necessidades complexas.

Há duas partes no modelo de fornecimento de um serviço de centro de saúde infantil:

1. Parte A: atendimento em conjunto entre a clínica geral e o pediatra consultor:

• 1. para garantir que os cuidados especializados possam ser prestados mais perto de casa
  2. para desenvolver o trabalho conjunto entre os serviços de atenção primária e secundária. Em geral, as clínicas são realizadas mensalmente.

2. Parte B: discussões de caso da Equipe Multidisciplinar (MDT) no centro do GP;

• 1. reunir especialidades de Crianças e Jovens (CYP) (clínicas e não clínicas) para discutir e acordar soluções para casos de pacientes.
  2. As discussões de caso da MDT serão realizadas mensalmente e com mais frequência, se acordado pelos parceiros
  3. Cada MDT terá como objetivo discutir entre nove e 12 casos

Em 2022, a Economics By Design (EbD) foi nomeada pelo North West London Integrated Care Board para realizar uma análise econômica para apoiar o desenvolvimento de um Business Case para a disseminação e adoção do modelo Child Health Hub em todas as redes de atenção primária do noroeste de Londres.

Foi entregue um relatório técnico que forneceu uma análise detalhada. Aqui apresentamos uma sinopse dessa análise.

Um resumo dos benefícios dos sistemas de atendimento integrado para crianças

Estudos demonstraram que os sistemas de atendimento integrado para crianças oferecem os seguintes benefícios.

• Melhorar a acessibilidade aos serviços de saúde locais para crianças, jovens e suas famílias.

• Simplificação dos serviços de atendimento por meio de equipes multidisciplinares em um único local, resultando em melhor qualidade de atendimento.

• Reduzir o tempo de espera e melhorar os resultados de saúde, promovendo a comunicação e a colaboração eficientes entre especialistas e clínicos gerais.

• Promover o envolvimento e a educação do público, possibilitando uma tomada de decisão mais informada.

• Aumentar a satisfação do paciente por meio de uma melhor coordenação e comunicação com os profissionais de saúde.

• Realizar economia de eficiência para o sistema de saúde, reduzindo as visitas ao hospital, os atendimentos no departamento de emergência e os testes de diagnóstico.

• Desenvolvimento de planos de cuidados aprimorados e adaptados às necessidades individuais, promovendo uma melhor comunicação entre as famílias e os profissionais de saúde.

• Otimização do uso de recursos médicos, minimizando testes redundantes e integrando serviços entre setores.

• Expandir a capacidade dos clínicos gerais de oferecer serviços locais por meio da colaboração com consultores de pediatria.

• Estabelecer conexões mais fortes entre os serviços de saúde primários, comunitários, secundários e terciários para obter uma abordagem mais unificada da prestação de serviços de saúde.

O foco aqui está nos benefícios de eficiência do sistema de saúde do Centro de Saúde Infantil.

Desenvolvimento do Centro de Saúde Infantil

O modelo do GP Hub

O Child Health Hub, inicialmente conhecido como GP Hub Model, foi criado em 2012. Os primeiros pilotos demonstraram o valor potencial do modelo do ponto de vista do sistema de saúde.

Se for comprovadamente eficaz, o modelo poderá redirecionar as consultas ambulatoriais pediátricas e, por meio de uma abordagem mais integrada e eficiente, evitar essas consultas, internações não eletivas, atendimentos em pronto-socorro e exames de diagnóstico.

A visão original do Child Health Hub era facilitar a integração perfeita entre os serviços de saúde primários, comunitários, secundários e terciários. Além disso, o objetivo era estabelecer fortes conexões com profissionais de vários setores, como educação e assistência social.

Uma abordagem abrangente, considerando todo o período de vida da população, foi adotada para garantir a segmentação eficaz dos serviços. O princípio fundamental da centralização no paciente foi profundamente enraizado, com foco na promoção da colaboração e da coprodução com crianças, pais e cuidadores.

Difusão e adoção

Quando o Child Health Hub foi inicialmente estabelecido, ele operava dentro da estrutura de um sistema do NHS que girava em torno de um mercado interno.

Esse mercado interno foi construído com base nos princípios de escolha e concorrência entre os provedores, com modelos de pagamento e fluxos financeiros complementares. Entretanto, no caso do Child Health Hub e de muitas outras iniciativas de integração, os benefícios da eficiência do sistema não foram compartilhados igualmente entre os vários parceiros responsáveis.

Os modelos de pagamento existentes também resultaram na redução do financiamento para o setor agudo, embora os médicos que trabalham em hospitais continuassem a apoiar o serviço em um ambiente de atenção primária.

Esses incentivos contraproducentes prejudicaram a colaboração efetiva entre os ambientes de atendimento dentro do sistema de saúde. Além disso, o projeto em silos do sistema exigia medidas especiais para reunir orçamentos para a colaboração multissetorial, que raramente visava às necessidades das crianças.

Apesar disso, esses sistemas de atendimento integrado se desenvolveram organicamente e, em 2022, das 45 redes de atendimento primário, 17 estavam utilizando os centros de saúde infantil no noroeste de Londres.

Desde 2021, houve uma mudança significativa na política do NHS na Inglaterra em direção a um projeto de sistema alinhado com os Serviços de Saúde Integrados Centrados nas Pessoas (IPCHS) defendidos pela Organização Mundial da Saúde.

Essa mudança foi inicialmente delineada no Plano de Longo Prazo do NHS e implementada por meio do estabelecimento de 42 sistemas de atendimento integrado. O novo NHS Health and Care Act 2022 consagra os novos arranjos do sistema de atendimento integrado na lei. No futuro, há amplas oportunidades para incorporar rapidamente o novo design do sistema.

Desenvolvimento de modelos

Desde seu lançamento inicial em 2012, houve muitas outras iniciativas que influenciaram o design atual do modelo. Essas iniciativas incluem:

• o possível desenvolvimento de Equipes Integradas de Vizinhança,

• o foco no Core20Plus5 para crianças e jovens,

• o desenvolvimento da Gestão da Saúde da População (PHM) e

• o desenvolvimento de Family Hubs.

Isso abriu oportunidades para o desenvolvimento do modelo do Child Health Hub, a fim de focar ainda mais nas crianças e famílias com maior risco de resultados ruins em termos de saúde e de se envolver com colegas de autoridades locais e iniciativas de envolvimento público e de pacientes de forma mais geral.

Evidência de eficácia

A coleta de evidências para demonstrar o impacto do desenvolvimento de serviços na eficiência dos serviços de saúde é uma tarefa complexa e desafiadora. Comparações simples entre práticas com e sem acesso a um Child Health Hub são confundidas por vários outros fatores que existem simultaneamente.

Nos últimos anos, os serviços foram significativamente interrompidos pela pandemia da COVID-19, o que levou a um aumento preocupante no tempo de espera para consultas de cuidados primários e hospitalares.

Além disso, os problemas são ainda mais exacerbados pelas crescentes demandas resultantes da pobreza de alimentos e combustível, que foram ampliadas pelas pressões econômicas que afetam atualmente o Reino Unido, e pela escassez de mão de obra em todo o sistema de saúde e atendimento.

No entanto, foram realizados estudos e as evidências sobre a eficiência do sistema de saúde estão resumidas na tabela fornecida. O foco tem sido o papel do Child Health Hub na prevenção de novos atendimentos ambulatoriais em hospitais.

Além disso, o modelo tem sido eficaz na redução de atendimentos em pronto-socorro, internações hospitalares e consultas ao clínico geral. Além disso, houve relatos anedóticos de uma diminuição de encaminhamentos inadequados para os Serviços de Saúde Mental para Crianças e Adolescentes (CAMHS).

Será importante incluir a avaliação no desenvolvimento futuro dos Centros de Saúde Infantil para continuar a demonstrar o impacto e o valor para os pacientes, as famílias e o sistema.

Opções incluídas na análise econômica

Quatro opções foram modeladas na análise econômica:

Status Quo

Na época em que o trabalho foi realizado, havia 17 Hubs de Saúde Infantil operando no noroeste de Londres e, nessa opção, presumiu-se que eles continuariam em sua forma atual para fornecer uma linha de base com a qual comparar as opções de mudança.

O declínio do Centro de Saúde Infantil

A falta de investimento no programa pode levar à retirada dos centros de saúde infantil existentes e a um retorno às práticas tradicionais. O modelo atual depende muito da dedicação e da paixão da equipe que os lidera.

Sem a afirmação positiva dos comissários, haveria uma perda significativa de entusiasmo e impulso. Essa opção resultaria no encerramento de todos os 17 Centros de Saúde Infantil nos próximos 12 meses.

Permitir que a CHH continue a crescer organicamente

Em 2021, nove redes de atenção primária (PCNs) manifestaram interesse no Child Health Hub, com a premissa de que sua integração ocorreria gradualmente nos próximos três anos. No entanto, essa abordagem apresentava um risco significativo de falha na implementação.

Além disso, previa-se que isso exacerbaria as desigualdades existentes, colocando em desvantagem as famílias e crianças registradas em consultórios não afiliados.

Apoio à implantação de centros de saúde infantil no sistema de atendimento integrado do noroeste de Londres

Isso envolveria o desenvolvimento de um CHH aprimorado, que consiste em membros designados da Equipe de Vizinhança (MDT), um coordenador financiado (as funções de coordenador existentes não receberam financiamento adicional) e suporte técnico financiado da Gestão de Saúde Pública (PHM).

O Centro de Saúde da Criança incluiria participantes do Centro da Família. Para facilitar uma transição tranquila, os novos centros de saúde infantil receberiam um reforço do tempo de consultores e GPs para cobrir um período de 6 meses. A meta seria estabelecer centros de saúde infantil em todas as redes de atenção primária (PCN) dentro de três anos.

Aceleração da implementação apoiada dos Centros de Saúde Infantil no Sistema de Cuidados Integrados do Noroeste de Londres

Com essa opção, a implementação seria acelerada e todos os 45 Centros de Saúde Infantil seriam estabelecidos em um ano.

Resumo do modelo econômico

Um modelo econômico simples foi desenvolvido para avaliar o possível impacto da implementação de cada uma dessas opções nas principais métricas de eficiência do sistema de saúde. Além disso, os recursos necessários para financiar o desenvolvimento das opções de implementação apoiadas foram estimados e incluídos.

O modelo levou em conta:

• os requisitos líquidos de recursos adicionais do Child Health Hub e suporte relacionado (nas opções de implementação com suporte)

• o impacto sobre os pacientes ambulatoriais (a redistribuição de casos do setor agudo para a clínica e MDT do Child Health Hub) e o impacto indireto da capacidade liberada (alguns casos ainda precisam ir para o setor agudo mesmo tendo sido atendidos no CHH) e os diferenciais de produtividade entre o Child Health Hub e o departamento ambulatorial padrão

• o impacto mais amplo sobre o sistema de saúde, incluindo a prevenção de encaminhamentos ambulatoriais (além dos casos atendidos no Child Health Hub), a prevenção de atendimentos de A&E, a prevenção de internações, a prevenção de consultas com GPs e, possivelmente, a prevenção de encaminhamentos para CAMHS

• o número de Centros de Saúde Infantil ao longo do tempo em cada opção.

• a possibilidade de que as opções de implementação apoiadas sejam mais eficazes em termos de impacto na eficiência do sistema de saúde do que outros Centros de Saúde Infantil, já que eles designaram Equipes de Vizinhança e apoio do PHM

A análise foi realizada em uma base de preços de 2022 e uma perspectiva de 10 anos foi usada para todas as opções. As informações de custo unitário foram extraídas do PSSRU Unit Costs of Health and Social Care 2021 (Jones, K. & Burns, A. (2021) Unit Costs of Health and Social Care 2021, Personal Social Services Research Unit, University of Kent, Canterbury. DOI: 10.22024/UniKent/01.02.92342) e NHS November 2022 NHS Tariffs.

Recursos da CHH

Para fins de modelagem econômica, presumiu-se que os recursos do Child Health Hub abrangem um PCN que cobre uma população total de cerca de 45.000 pessoas:

• Um pediatra consultor que estaria disponível por 6 horas por mês para atendimento clínico (incluindo viagens e administração), mais 1 hora por mês para a reunião da MDT e, em média, 4 horas por mês para acesso direto a perguntas e orientações relacionadas ao gerenciamento de pacientes e famílias.

• Um clínico geral que estaria disponível por 4 horas por mês para participar da clínica e mais 1 hora por mês para participar da MDT (on-line).

• Membros adicionais da MDT, incluindo visitadores de saúde, enfermeiros comunitários, nutricionistas, profissionais de saúde mental, enfermeiros escolares, etc. Em média, 5 membros adicionais da MDT participariam da reunião mensal de uma hora da MDT. Além disso, mais dois representantes de autoridades locais participariam, de acordo com as opções de implementação apoiada, que seriam nomeados pelo Family Hub à medida que se desenvolvessem.

• Os centros de saúde infantil existentes contam com o apoio de um coordenador. Esse apoio continuaria em cerca de 8 horas por mês. Nas opções de implementação com suporte, haveria, além disso, 4 horas por mês de suporte de um coordenador do PHM para permitir o foco no Core20Plus5.

Suposições sobre o impacto no sistema de saúde

Suposições conservadoras foram desenvolvidas com as equipes clínicas locais e adotadas para modelar o possível impacto na eficiência do sistema de saúde (muito menor do que as evidências sugerem). Elas foram aplicadas aos dados de atividade do Noroeste de Londres para 2021-22 e estão resumidas na tabela abaixo

A tabela acima mostra que, em média, cerca de 176 atendimentos ambulatoriais são desviados das clínicas hospitalares para cada Centro de Saúde Infantil (311-135). Entretanto, além disso, supõe-se que haverá uma redução adicional de 135 atendimentos por Hub como resultado do novo modelo de serviço.

Como os casos do Child Health Hub são novas consultas, presumiu-se que os pacientes ambulatoriais evitados provavelmente serão desproporcionalmente atendimentos repetidos ou de acompanhamento. Essa é uma suposição conservadora, pois os atendimentos de acompanhamento têm consultas mais curtas e consomem relativamente menos recursos do que as novas consultas.

Para as consultas médicas evitadas, a estimativa de impacto de 13% foi ainda mais deflacionada para 10% de seu valor (ou seja, 1,3%). Esse é um ajuste arbitrário, mas reflete a ausência de evidências de corroboração desse impacto de outras fontes.

Para os encaminhamentos do CAMHS, não há evidência de impacto além de relatos anedóticos de uma redução nos encaminhamentos inadequados. Portanto, para o caso de negócios, foi incluída uma suposição ilustrativa simples de 10 casos evitados por ano por Child Health Hub.

Para atenuar qualquer viés de otimismo, presumiu-se que, para o modelo atual do Child Health Hub, apenas 50% do impacto seria alcançado e, para o modelo apoiado por uma abordagem PHM, apenas 80% do impacto seria alcançado.

Resultados do modelo econômico

O valor monetário estimado das eficiências do sistema de saúde geradas pelo Child Health Hub para cada uma das opções é mostrado na tabela abaixo.

Essas estimativas mostram que, se o Child Health Hub existente for descontinuado, haverá uma perda potencial de eficiências líquidas do sistema de saúde para o noroeste de Londres ao longo de 10 anos. Expresso em valores monetários, isso equivale a £10 milhões, que, uma vez descontados para refletir o valor econômico da eficiência agora versus mais tarde, equivale a £8,3 milhões em valores atuais.

A continuidade do crescimento orgânico do Child Health Hub, se viável, acrescentaria eficiências adicionais líquidas ao sistema de saúde com um valor monetário de £5 milhões, com um valor atual de £4 milhões. As Opções 3 e 4 oferecem eficiências muito maiores para o sistema de saúde, sendo que a Opção 4 apresenta valores mais altos devido à implementação acelerada.

A Opção 3 mostra uma eficiência líquida avaliada em termos monetários de £30,1 milhões (valor atual de £24,6 milhões) e a Opção 4 um valor de eficiência líquida de £31,3 milhões (valor atual de £25,7 milhões). A Opção 4 é a opção preferida em termos de eficiência do sistema de saúde. Foram realizados testes de sensibilidade e a classificação de preferência das opções não foi afetada.

Se a opção de reduzir o número de centros de saúde infantil for escolhida, isso pode levar a um aumento significativo da pressão sobre os serviços ambulatoriais. Além dos casos que seriam transferidos de volta do Child Health Hub, haveria a necessidade de capacidade adicional para tratar 114 novos casos em andamento e um potencial de 1148 casos de acompanhamento.

Isso resultaria em um aumento anual de 1.463 casos em A&E, 820 internações adicionais e um aumento contínuo da pressão sobre os consultórios de GP, com uma estimativa de 3.280 consultas extras necessárias. As evidências também indicam um provável aumento da pressão sobre o CAMHS. Para lidar com a perda de eficiência, o sistema precisaria de mais dois pediatras e mais tempo para os GPs.

No caso do crescimento orgânico, os benefícios do modelo atual persistem e são ainda mais ampliados pela inclusão de mais nove Centros de Saúde Infantil. No entanto, quando comparado às Opções 3 e 4 em um período de 10 anos, os benefícios líquidos seriam bastante modestos e resultariam em acesso desigual no sistema do noroeste de Londres.

As opções de implementação que são apoiadas geram as eficiências mais significativas quando o Child Health Hub é totalmente adotado por 45 redes de atenção primária. Entre as opções, a implementação acelerada oferece benefícios ligeiramente maiores em um período de 10 anos devido à sua implementação antecipada, que permite o acesso acelerado aos benefícios do Child Health Hub.

As eficiências geradas pelas opções de implementação apoiadas são equivalentes ao impacto da nomeação de 5,2 novos pediatras em comparação com a prática tradicional, juntamente com mais 1,44 clínicos gerais.

Comentários finais

A análise econômica demonstrou que eficiências significativas no sistema de saúde podem ser obtidas por meio da adoção generalizada do sistema de atendimento integrado Child Health Hub no noroeste de Londres. Esse modelo, apoiado por uma abordagem de Gestão da Saúde da População (PHM), tem o potencial de gerar eficiências equivalentes ao impacto da contratação de pediatras e clínicos gerais adicionais.

Esses modelos não se destinam a gerar economias imediatas, mas sim a fornecer uma estrutura econômica para melhorar a saúde da população. Além disso, eles ajudam os sistemas de atendimento integrado a gerenciar o crescimento subjacente da demanda, as pressões de custo do sistema e a escassez de pessoal.

Em 2023, o ICB da NWL tomou a decisão de apoiar a continuação da implantação dos Centros de Saúde Infantil. O financiamento de transição foi fornecido para permitir a liberação do tempo dos médicos para estabelecer esse modelo de trabalho nas redes de atenção primária no noroeste de Londres. Além disso, o financiamento para a coordenação e o gerenciamento da saúde da população foi fornecido aos centros novos e existentes. 

A Rede Clínica para Crianças e Jovens do ICB tem um fluxo de trabalho ativo que visa desenvolver ainda mais o modelo do Centro de Saúde Infantil, possibilitando uma mudança para um modelo proativo de atendimento para garantir que as necessidades das crianças e das famílias possam ser atendidas o mais cedo possível e para aproveitar as eficiências na utilização da saúde que são fornecidas como resultado desse modelo.