Análise econômica da saúde + resultados de saúde

Na introdução de Jacqueline Mallender à série Economic Lens, ela escreve:

 "Os economistas da saúde podem agregar valor ao sistema de saúde, melhorando nossa compreensão de como ele funciona e fazendo recomendações sobre como melhorar sua eficiência e eficácia."

Uma olhada na Lente Econômica artigos da Economics By Design mostra que conceitos como "eficácia", "eficiência", "produtividade" e "valor" são fundamentais para uma abordagem econômica que visa aprimorar a tomada de decisões na área da saúde.

Uma coisa que todos esses termos têm em comum é o fato de estarem fundamentados em suposições muitas vezes implícitas sobre as relações entre as ações que consomem recursos, por um lado, e uma ou mais de suas consequências, ou seja, os resultados, por outro.  

Michael Porter, professor da Harvard Business School é considerado o responsável por focar os sistemas de saúde no valor. Ele argumenta que o objetivo de um sistema de saúde é maximizar o valor.

Porter define valor como: "os resultados de saúde alcançados por dólar gasto" e, em 2013, o International Institute for Health Outcome Measurement (Instituto Internacional para Medição de Resultados de Saúde), criado por ele, definiu resultados de saúde como "os resultados com os quais as pessoas mais se importam, incluindo a capacidade de viver vidas normais e produtivas"... o que leva às perguntas "quais pessoas?" e "com o que elas mais se importam?". 

Não é de se surpreender que não haja uma única resposta correta.

Nesta lente econômica, compartilho algumas observações sobre

• a natureza dos resultados nos cuidados com a saúde e sistemas de saúde e
• a atribuição de resultados a insumos e processos.

Também apresentei seis perguntas importantes sobre os resultados de saúde que os tomadores de decisão no setor de saúde podem querer considerar sempre que se depararem com análises econômicas de saúde.

Que suposições os economistas da saúde fazem sobre os resultados de saúde?

É útil entender as suposições implícitas que sustentam qualquer análise econômica da saúde que incorpore resultados de saúde. Para fazer o melhor uso possível da análise econômica da saúde, é preciso entender:

• Quais resultados foram incluídos? Você precisa saber ou descobrir quais resultados estão sendo levados em conta na análise. É comum que a análise econômica se baseie na suposição de que mais atividades geram mais benefícios do que danos, mas nem sempre é esse o caso.

• Se os resultados são relevantes? Você precisa saber se acha que os resultados são relevantes e apropriados para as circunstâncias em questão. É possível que resultados importantes que são difíceis de medir não tenham sido avaliados em favor daqueles que são mais fáceis de medir.

• Como os resultados foram gerados? É preciso considerar as suposições que estão sendo feitas e que relacionam as mudanças no insumo e no processo às mudanças no resultado e se elas são válidas ou não. A análise econômica deve incluir resultados que sejam direta e previsivelmente atribuíveis a intervenções definidas, mas isso nem sempre é o caso.

Qualquer valor quantitativo de conceitos como eficiência, valor etc. variará de acordo com o resultado escolhido, a precisão e a integridade de sua medição e a validade de nosso entendimento da ligação entre insumos e resultados.  

É fácil pensar que todos concordam sobre quais são e quais deveriam ser os resultados importantes do setor de saúde. Também é fácil pensar que os resultados importantes dos sistemas de saúde são facilmente identificados e medidos. E é fácil pensar que uma mudança no resultado é facilmente atribuível a uma mudança específica no insumo ou no processo. Todas essas coisas acabam não sendo verdadeiras. 

Isso não invalida a importância de considerar os resultados ou de usar princípios econômicos para informar a tomada de decisões, mas, como acontece com todas as outras formas de suporte quantitativo e qualitativo à decisão, é importante entender os pontos fortes e fracos das abordagens e dos métodos que estão sendo usados e lembrar que, embora os modelos, as análises e os algoritmos possam apoiar a tomada de decisões, os tomadores de decisões ainda podem ter que fazer julgamentos difíceis e carregados de valores que vão além dos modelos técnicos ao tomar suas decisões. 

O uso de uma estrutura ética juntamente com ferramentas econômicas e outras formas de análise pode ser útil.

Quais são as 6 perguntas que devem ser feitas sempre que a análise econômica da saúde for usada para a tomada de decisões?

Aqui estão as perguntas sobre as quais acho que vale a pena pensar sempre que nos deparamos com uma análise econômica da saúde em que os resultados são relevantes... ou seja, sempre que um resultado é mencionado explícita ou implicitamente, por exemplo, em referência a eficiência, eficácia, valor, produtividade e outros:

Pergunta 1: Quais são os resultados implícitos ou explícitos em um cenário específico?  

Às vezes, isso é óbvio e incontestável. Por exemplo, a maioria das pessoas concordaria que, se todo o resto for igual, a redução da mortalidade prematura é um resultado desejável. Mas nem sempre isso é tão óbvio. Por exemplo, a que resultado está se referindo quando o Ministro da Fazenda reclama que a produtividade do sistema de saúde precisa melhorar?  

Alguns podem dizer que o resultado que o HMT está buscando é que mais pessoas deveriam ter uma saúde melhor para cada unidade de recurso de saúde consumido. Se esse for o caso, então uma abordagem racional para melhorar a produtividade seria investir mais em prevenção econômica e desinvestir em cirurgias caras e menos econômicas. 

Outros podem dizer que o HMT vê uma melhor produtividade como o serviço de saúde que realiza mais operações a um custo menor por caso e, nesse caso, as abordagens que reduzem o custo unitário até mesmo de cirurgias ineficazes seriam uma maneira racional de abordar o aumento da produtividade. 

Ou talvez eles queiram dizer que o serviço de saúde deveria estar reduzindo o número de pessoas incapazes de trabalhar por causa de problemas de saúde, o que levaria a outro conjunto diferente de respostas. 

Seja qual for a resposta, a resposta racional para melhorar a produtividade depende da natureza do resultado usado para definir a produtividade. 

1. É prática básica tornar explícitos os resultados presumidos. 
2. É uma prática melhor justificar a escolha.
3. A melhor prática é debater o assunto abertamente e chegar a um consenso.

Pergunta 2: Todos os resultados relevantes que deveriam ter sido identificados e levados em conta? 

A maioria das intervenções tem impacto em vários resultados, tanto para os indivíduos quanto para o sistema como um todo.

E muitos resultados importantes podem ser sentidos além dos pacientes individuais que recebem o tratamento. Por exemplo, um bom atendimento no final da vida, que pode não prolongar a vida, mas aliviar a angústia da pessoa que está morrendo, também terá impactos importantes de curto e longo prazo para os entes queridos do paciente. 

E se o atendimento tiver sido ruim, uma morte ruim pode causar transtorno, culpa e raiva nas famílias... uma doença real... por anos e até gerações. 

E nem todos os resultados são benéficos. Uma vida mais longa pode ter o custo de uma qualidade de vida prejudicada. A centralização de um serviço pode dificultar o acesso para aqueles que moram longe. 

A alta precoce de uma pessoa que ainda não consegue cuidar de si mesma pode impedir que um membro da família que cuida dela vá trabalhar. Também é importante lembrar que há muitas doenças que a medicina não pode curar e com as quais as pessoas precisam conviver e se adaptar. 

Mesmo quando a medicina não pode curar, ela tem muito a oferecer em termos de apoio às pessoas durante, às vezes, muitos anos de saúde menos que perfeita. A humanidade do cuidado, o testemunho, a ajuda para que as pessoas saibam que não estão sozinhas, a validação da experiência da doença e o valor da vida em geral, a presença, a criação de confiança e a sensação de estar sendo cuidado são altamente valorizados pelos pacientes e suas famílias.

Em todas as idades e em todas as sociedades, muitos desses resultados "mais brandos" e os resultados experimentados por outras pessoas que não o próprio paciente são alguns dos impactos mais significativos da assistência médica e dos sistemas de saúde. 

Esses aspectos geralmente são negligenciados e difíceis de medir, mas ainda assim merecem ser levados em consideração.

Na prática, ao tomar decisões sobre a política do sistema ou o nível de serviço, muitas vezes vale a pena pensar explicitamente sobre os resultados que importam para

• individuais pacientes
• suas famílias,
• sua comunidade
• a população
• o sistema de saúde
• a economia mais ampla e
• o ambiente.

Às vezes, você pode decidir que alguns desses resultados mais amplos são irrelevantes. Mais comumente, você descobrirá que é provável que existam resultados importantes que não foram considerados e muito menos identificados, medidos ou valorizados que sejam relevantes para os problemas e decisões em questão.

Você tomará decisões melhores se encontrar maneiras de levar esses resultados em consideração.

Pergunta 3: Que suposições estão sendo feitas sobre como esses resultados são gerados?

Assim como a maioria das intervenções tem vários resultados, também é verdade que a maioria dos resultados com os quais as pessoas se preocupam é influenciada por vários insumos.  

Os resultados para um paciente individual não são apenas o resultado de um elemento do atendimento, mas dependem da totalidade do atendimento recebido do médico de família, do fisioterapeuta, do farmacêutico, do cirurgião e outros. 

Muitas vezes, a interação e os relacionamentos entre os diferentes elementos do atendimento são tão importantes para o resultado quanto os próprios elementos específicos do atendimento. E, se a saúde (incluindo a duração da vida) e a distribuição da saúde (ou seja, as desigualdades na saúde) são resultados importantes para os sistemas de saúde, então é importante saber que os principais determinantes da saúde estão fora do setor de saúde e considerar como eles podem ser influenciados para melhorar os resultados. 

Pobreza, moradia, emprego, nutrição, educação, qualidade do ar etc. têm um impacto maior sobre a saúde da população do que a assistência médica tradicional. Nessas circunstâncias, atribuir um elemento específico do atendimento a uma mudança em um resultado específico costuma ser difícil, se não impossível. Identificar a contribuição em vez da atribuição é muito mais fácil.

As características descritas acima, ou seja, que cada resultado é influenciado por várias entradas, cada entrada influencia vários resultados e a interação entre as entradas é significativa e específica ao contexto, são as marcas registradas dos sistemas adaptativos complexos. 

Cada vez mais, as melhores maneiras de moldar o comportamento de sistemas adaptativos complexos são reconhecidas como sendo diferentes dos métodos que funcionam para controlar o comportamento de processos de produção complicados, mas previsíveis, semelhantes a máquinas. 

Em um sistema adaptativo complexo, é importante

• ser claro sobre os objetivos gerais
• certificar-se de que todos entendam o que estão fazendo
• alinhar incentivos para indivíduos, equipes e organizações com essas metas
• trabalhar para criar condições para que os funcionários da linha de frente possam adaptar seu trabalho às suas circunstâncias específicas. 

Por outro lado, o gerenciamento rigoroso do desempenho de metas detalhadas de processos sufoca a inovação, distorce as prioridades e gera várias consequências não intencionais que, em última análise, dificultam o cumprimento das metas gerais para os indivíduos e as metas do sistema como um todo.

Pergunta 4: Que resultados você está realmente tentando alcançar?   

Ao usar análises econômicas, além de compreender os resultados implícitos nas análises utilizadas, você também precisa decidir se esses resultados são realmente os que você deseja alcançar. Muitas vezes, esse pode não ser o caso.  

E, como vimos, os resultados da assistência médica são muitos e abrangentes, e os principais determinantes da saúde estão além da prática clínica. Mais uma vez, ao pensar nos objetivos do sistema, vale a pena pensar nos resultados que mais importam.   

E, ao fazer isso, é provável que você descubra que é impossível otimizar tudo ao mesmo tempo e que são necessárias compensações. Definir quais devem ser essas compensações envolve julgamentos de valor. Chegar a um acordo sobre quais são eles é um processo tanto político quanto técnico.  

Pergunta 5: Os resultados mais importantes podem ser medidos e avaliados?  

Há muitos resultados de saúde importantes que podem ser e são medidos. A morte é um bom exemplo. 

A análise dos dados de mortalidade gera enormes quantidades de informações válidas, relevantes e acionáveis. Elas se apresentam de várias formas, incluindo expectativa de vida, taxas de mortalidade específicas por idade (incluindo mortalidade neonatal e infantil), anos de vida perdidos, excesso de mortalidade, mortalidade evitável, mortalidade evitável, mortalidade passível de cuidados de saúde, mortalidade por causas específicas e muito mais.

Cada vez mais, outros resultados de saúde, como qualidade de vida relacionada, experiência do paciente e resultados relatados pelo paciente, podem ser coletados. Na prática, é raro que todos os dados de resultados relevantes estejam disponíveis.

Isso significa que os tomadores de decisão precisam fazer julgamentos de valor sobre os resultados, extrapolando além dos dados quantitativos disponíveis.

Pergunta 6: Que considerações éticas devem ser levadas em conta na troca de resultados?  

Quase sempre há implicações éticas implícitas na tomada de decisões e nas informações apresentadas pelas ferramentas de apoio à decisão, incluindo métodos e análises econômicas. 

Isso se aplica a ferramentas criadas para apoiar decisões sobre o atendimento de pacientes individuais e aquelas criadas para apoiar decisões sobre populações e sistemas.  

O trabalho de um médico é otimizar para cada paciente até os limites estabelecidos pelas leis e regulamentos do sistema em que trabalha e os recursos à sua disposição.  

Os resultados que mais importam podem variar de paciente para paciente, portanto, parte da arte da prática clínica é construir um relacionamento com cada paciente, no qual ele possa compartilhar com precisão suas prioridades.    

No nível do sistema, as metas podem ser utilitárias (ou seja, alcançar o maior bem para o maior número de pessoas, por exemplo, aumentar a expectativa média de vida), mas também podem se concentrar na justiça social (por exemplo, reduzir as desigualdades na saúde) e c) promover a autonomia individual (por exemplo, promovendo a escolha). Esses objetivos quase sempre estão em tensão. 

A otimização para apenas um dos aspectos de utilidade, justiça ou autonomia leva a resultados abaixo do ideal para os outros. Por exemplo, a obtenção do maior bem para o maior número de pessoas pode ser alcançada ignorando as pessoas mais difíceis de alcançar, pois é mais caro fornecer atendimento a elas e reduzindo as opções para todos. 

Na prática, enfatizar demais qualquer um dos aspectos de utilidade, justiça ou autonomia, ou ignorar qualquer um deles, produzirá um padrão de atendimento que é julgado pela maioria como subótimo.

A transparência melhora a responsabilidade - no nível do indivíduo, torne explícitas as ambições do paciente e, ao tomar decisões em nível de sistema ou de população, seja explícito sobre os impactos esperados na autonomia, na justiça social e no utilitarismo.

Usando a economia da saúde para agregar valor

Os resultados dos cuidados com a saúde são muitos e variados e se acumulam para muitas partes interessadas diferentes. Às vezes, os resultados são óbvios - o alívio da dor, a restauração da função, o adiamento da morte. 

Muitas vezes, eles são menos óbvios - uma sensação de segurança, confiança, paz, bem-estar, uma economia economicamente mais produtiva. 

Os resultados são experimentados não apenas por pacientes individuais, mas por suas famílias, comunidades e por toda a sociedade. As relações entre saúde e bem-estar individuais, saúde da população e assistência médica são complexas.  

A assistência médica contribui para a saúde, mas os principais determinantes da saúde estão além da prática clínica. E muitos dos resultados com os quais os indivíduos e a sociedade como um todo mais se preocupam são produtos de sistemas adaptativos complexos imprevisíveis e confusos, em vez de sistemas previsíveis e organizados como máquinas.

Os resultados são fundamentais, mas geralmente estão implícitos na aplicação de métodos econômicos. Defendo que obteremos mais valor das ferramentas e análises econômicas se:

• Pensamos de forma ampla sobre os resultados da saúde, tanto em termos de sua natureza quanto de quem os obtém
• Temos clareza sobre os resultados que realmente queremos dos sistemas de saúde e atendimento
• Reconhecemos que muitos resultados importantes dos sistemas de saúde não são identificados, medidos ou valorizados
• Levamos em conta os resultados não medidos, bem como os resultados quantificados em nossa tomada de decisão
• Reconhecemos as compensações e as implicações éticas e de valor das decisões que precisamos tomar
• Reconhecemos que, muitas vezes, não há uma única resposta certa e que a transparência e o debate aberto são nossa melhor forma de responsabilidade.

É provável que as abordagens econômicas para melhorar a tomada de decisões na área da saúde sejam de maior valor quando combinadas com a compreensão das múltiplas consequências de um sistema de saúde na sociedade e das nuances da prática clínica.