Интегрированные системы ухода за детьми

Интегрированные системы ухода за детьми могут обеспечить значительные преимущества для детей и их семей, а также для тех, кто работает с детьми по всему спектру услуг здравоохранения, социального обеспечения, образования и других.

Они позволяют уделять первоочередное внимание потребностям детей в медицинской помощи, обеспечивая непрерывность и эффективность медицинских вмешательств и развитие прочных связей с другими партнерами в более широких сообществах, где они живут, ходят в школу и общаются.

В этом экономическом обзоре мы рассмотрим экономическую стоимость хорошо известного примера интегрированной системы ухода за детьми, а именно Северо-Западного лондонского центра детского здоровья, созданного в рамках проекта "Забота о детях" (CC4C).

Модель North West London Child Health Hub обеспечивает комплексное обслуживание детей с различными потребностями, начиная с беременности и заканчивая детством.

Их комплексные услуги, включая поддержку детей младшего возраста, услуги по охране психического здоровья и клиническую помощь, привели к улучшению состояния здоровья и системным преимуществам, обусловленным более эффективным использованием медицинских услуг.

Эта успешная модель может вдохновить на подобные инициативы другие регионы, стремящиеся улучшить медицинское обслуживание местного населения.

Центры детского здоровья предназначены для новых и существующих пациентов и могут быть немедленно использованы для сотрудничества с пациентами с особыми проблемами, например, реадмиссиями, частыми посещениями A&E, сложными потребностями.

Модель предоставления услуг детского медицинского центра состоит из двух частей:

1. Часть A: Совместное оказание помощи врачами общей практики и педиатрами-консультантами:

• 1. чтобы обеспечить возможность оказания специализированной помощи ближе к дому
  2. наладить совместную работу между службами первичной и вторичной помощи. Клиники обычно проводятся ежемесячно.

2. Часть B: Обсуждение случая мультидисциплинарной командой (MDT) в центре врача общей практики;

• 1. объединить специалистов по работе с детьми и подростками (CYP) (клинических и неклинических) для обсуждения и согласования решений по делам пациентов.
  2. Обсуждения случаев в MDT будут проводиться ежемесячно, а по согласованию с партнерами - чаще.
  3. Каждая группа MDT будет стремиться обсудить от девяти до 12 случаев

В 2022 году компания Economics By Design (EbD) была назначена Советом по интегрированной медицинской помощи Северо-Западного Лондона для проведения экономического анализа в поддержку разработки экономического обоснования распространения и внедрения модели центра детского здоровья во всех сетях первичной медицинской помощи Северо-Западного Лондона.

Был подготовлен технический отчет , содержащий подробный анализ. Здесь мы приводим краткий обзор этого анализа.

Краткое описание преимуществ интегрированных систем ухода за детьми

Исследования показали, что интегрированные системы ухода за детьми дают следующие преимущества.

• Повышение доступности местных медицинских услуг для детей, молодежи и их семей.

• Упорядочивание услуг по уходу с помощью многопрофильных команд в одном месте, что приводит к повышению качества обслуживания.

• Сокращение времени ожидания и улучшение результатов лечения путем содействия эффективному общению и сотрудничеству между специалистами и врачами общей практики.

• Содействие вовлечению общественности и просвещению, что позволяет принимать более взвешенные решения.

• Повышение удовлетворенности пациентов за счет улучшения координации и коммуникации с медицинскими работниками.

• Обеспечение экономии средств системы здравоохранения за счет сокращения числа посещений больниц, отделений неотложной помощи и диагностических исследований.

• Разработка усовершенствованных планов ухода с учетом индивидуальных потребностей, улучшение коммуникации между семьями и медицинскими работниками.

• Оптимизация использования медицинских ресурсов за счет минимизации избыточных исследований и интеграции услуг между секторами.

• Расширение возможностей врачей общей практики по оказанию услуг на местах путем сотрудничества с педиатрическими консультантами.

• Установление более тесных связей между первичными, общинными, вторичными и третичными медицинскими службами для достижения более единого подхода к оказанию медицинской помощи.

Основное внимание здесь уделяется преимуществам эффективности системы здравоохранения, которые дает Центр детского здоровья.

Развитие центра детского здоровья

Модель узла врача общей практики

Центр детского здоровья, первоначально известный как модель центра семейного врача, был впервые создан в 2012 году. Первые пилотные проекты продемонстрировали потенциальную ценность модели с точки зрения системы здравоохранения.

Если будет доказана эффективность модели, она сможет перенаправить педиатрические амбулаторные визиты и, благодаря более интегрированному и эффективному подходу, предотвратить такие визиты, внеплановую госпитализацию, посещение A&E и диагностические тесты.

Первоначальная концепция Центра детского здоровья заключалась в обеспечении беспрепятственной интеграции между первичными, участковыми, вторичными и третичными медицинскими службами. Кроме того, предполагалось установить прочные связи со специалистами различных секторов, таких как образование и социальное обеспечение.

Для обеспечения эффективного сегментирования услуг был принят комплексный подход, учитывающий весь жизненный цикл населения. Глубоко укоренился основной принцип пациентоориентированности с акцентом на развитие сотрудничества и совместной работы с детьми, родителями и воспитателями.

Распространение и освоение

Когда Центр детского здоровья был создан, он действовал в рамках системы NHS, которая вращалась вокруг внутреннего рынка.

Этот внутренний рынок был построен на принципах выбора и конкуренции между поставщиками услуг, с взаимодополняющими моделями оплаты и финансовыми потоками. Однако в случае с Центром детского здоровья и многими другими интеграционными инициативами выгоды от эффективности системы не были равномерно распределены между различными подотчетными партнерами.

Существующие модели оплаты также привели к сокращению финансирования сектора неотложной помощи, несмотря на то, что работающие в больнице врачи продолжали оказывать услуги в рамках первичной медицинской помощи.

Эти контрпродуктивные стимулы препятствовали эффективному сотрудничеству между медицинскими учреждениями в рамках системы здравоохранения. Кроме того, разрозненная структура системы требовала принятия специальных мер по объединению бюджетов для многосекторального сотрудничества, которое редко было направлено на удовлетворение потребностей детей.

Несмотря на это, эти интегрированные системы обслуживания развивались органично, и к 2022 году из 45 сетей первичной медицинской помощи 17 использовали центры детского здоровья в Северо-Западном Лондоне.

С 2021 года в НСЗ Англии произошел значительный сдвиг в политике в сторону создания системы, соответствующей интегрированным медицинским услугам, ориентированным на человека (IPCHS) , которые пропагандирует Всемирная организация здравоохранения.

Этот сдвиг был первоначально намечен в Долгосрочном плане NHS и реализован путем создания 42 интегрированных систем ухода. Новый закон о здравоохранении и уходе NHS 2022 года закрепляет новые механизмы интегрированных систем ухода в законодательстве. В будущем открываются широкие возможности для скорейшего внедрения новой системы.

Разработка модели

С момента первоначального запуска модели в 2012 году было реализовано множество других инициатив, которые повлияли на ее нынешний дизайн. К ним относятся:

• потенциальное развитие интегрированных соседских команд,

• акцент на Core20Plus5 для детей и молодежи,

• развитие управления здоровьем населения (PHM), и

• развитие семейных центров.

Это открыло возможности для развития модели Child Health Hub, чтобы еще больше сосредоточиться на тех детях и семьях, которые наиболее подвержены риску ухудшения здоровья, а также для взаимодействия с коллегами из местных органов власти и инициативами по привлечению пациентов и общественности в целом.

Доказательства эффективности

Сбор доказательств, демонстрирующих влияние развития услуг на эффективность здравоохранения, - сложная и трудная задача. Простое сравнение между практиками, имеющими и не имеющими доступ к Центру детского здоровья, осложняется множеством других факторов, существующих одновременно.

В последние годы услуги были значительно нарушены пандемией COVID-19, что привело к увеличению времени ожидания приема у врачей первичного звена и в больницах.

Кроме того, эти проблемы усугубляются растущими потребностями в продовольствии и топливной нищетой, которые усиливаются экономическими трудностями, переживаемыми Великобританией, и нехваткой рабочей силы в системе здравоохранения и ухода.

Тем не менее, исследования проводились, и данные об эффективности системы здравоохранения приведены в таблице. Основное внимание было уделено роли Центра детского здоровья в предотвращении новых амбулаторных посещений в стационаре.

Кроме того, модель оказалась эффективной в плане снижения количества посещений A&E, госпитализаций и обращений к терапевту. Кроме того, по некоторым данным, уменьшилось количество нецелесообразных обращений в службы психического здоровья детей и подростков (CAMHS).

Важно включить оценку в дальнейшее развитие центров детского здоровья, чтобы продолжать демонстрировать их влияние и ценность для пациентов, семей и всей системы.

Варианты, включенные в экономический анализ

В экономическом анализе были смоделированы четыре варианта:

Статус кво

На момент проведения исследования в Северо-Западном Лондоне действовало 17 центров детского здоровья, и предполагалось, что в рамках данного варианта они сохранят свою нынешнюю форму, чтобы обеспечить базовый уровень, с которым можно будет сравнивать варианты изменений.

Упадок центра детского здоровья

Неспособность инвестировать в программу может привести к закрытию существующих центров детского здоровья и возврату к традиционной практике. Нынешняя модель в значительной степени зависит от преданности и увлеченности сотрудников, которые их возглавляют.

Без положительного одобрения со стороны уполномоченных органов энтузиазм и динамика будут значительно снижены. Этот вариант приведет к закрытию всех 17 центров детского здоровья в течение следующих 12 месяцев.

Позволяя CHH продолжать органический рост

В 2021 году девять сетей первичной медицинской помощи (PCN) проявили интерес к Центру детского здоровья, предполагая, что их интеграция будет происходить постепенно в течение следующих трех лет. Однако такой подход создавал значительный риск провала внедрения.

Кроме того, предполагалось, что это усугубит существующее неравенство, поставив семьи и детей, зарегистрированных в неаффилированных клиниках, в невыгодное положение.

Поддержка развертывания центров детского здоровья в системе комплексного обслуживания Северо-Западного Лондона

Для этого необходимо создать расширенную систему CHH, состоящую из назначенных членов соседских групп (MDT), финансируемого координатора (существующие роли координаторов не получили дополнительного финансирования) и финансируемой технической поддержки управления общественным здравоохранением (PHM).

В концентратор детского здоровья будут включены участники из семейного концентратора. Для обеспечения плавного перехода новые центры детского здоровья будут получать резерв времени консультантов и врачей общей практики на 6-месячный период. Цель - создать центры детского здоровья в каждой сети первичной медицинской помощи (PCN) в течение 3 лет.

Ускоренное и поддерживаемое развертывание центров детского здоровья в интегрированной системе здравоохранения Северо-Западного Лондона

Согласно этому варианту, развертывание программы будет ускорено, и все 45 центров детского здоровья будут созданы в течение одного года.

Краткое описание экономической модели

Была разработана простая экономическая модель для оценки потенциального влияния внедрения каждого из этих вариантов на ключевые показатели эффективности системы здравоохранения. Кроме того, были оценены и учтены ресурсы, необходимые для финансирования разработки поддерживаемых вариантов внедрения.

Модель учитывала:

• чистые дополнительные потребности в ресурсах для Центра детского здоровья и сопутствующей поддержки (в вариантах внедрения с поддержкой)

• влияние на амбулаторных пациентов (перераспределение случаев из неотложной помощи в клинику и MDT Центра здоровья ребенка) и косвенное влияние высвобождающихся мощностей (некоторые случаи все еще должны быть направлены в неотложную помощь, даже если они были приняты в ЦГБ) и разница в производительности между Центром здоровья ребенка и стандартным амбулаторным отделением

• воздействие на более широкую систему здравоохранения, включая предотвращение обращений к амбулаторным врачам (в дополнение к случаям, наблюдаемым в Центре детского здоровья), предотвращение обращений в A&E, предотвращение госпитализаций, предотвращение обращений к врачам общей практики и, возможно, предотвращение обращений в CAMHS

• количество центров детского здоровья с течением времени в соответствии с каждым вариантом.

• возможность того, что поддерживаемые варианты развертывания будут более эффективными с точки зрения воздействия на эффективность системы здравоохранения, чем другие центры детского здоровья, поскольку в них имеются группы добрососедства и поддержка PHM

Анализ проводился на основе цен 2022 года, и для всех вариантов использовалась 10-летняя перспектива. Информация об удельных затратах была взята из PSSRU Unit Costs of Health and Social Care 2021 (Jones, K. & Burns, A. (2021) Unit Costs of Health and Social Care 2021, Personal Social Services Research Unit, University of Kent, Canterbury. DOI: 10.22024/UniKent/01.02.92342) и Тарифы NHS на ноябрь 2022 года.

Ресурсы CHH

Для целей экономического моделирования предполагалось, что ресурсы Центра детского здоровья будут включать в себя ресурсы PCN, охватывающего население численностью около 45000 человек:

• Педиатр-консультант, который будет доступен в течение 6 часов в месяц для посещения клиник (включая проезд и административные расходы), еще 1 час в месяц для встреч MDT и в среднем 4 часа каждый месяц для прямого доступа для вопросов и консультаций, связанных с ведением пациентов и семей.

• Врач общей практики, который будет доступен 4 часа в месяц для посещения клиники и еще 1 час в месяц для участия в работе MDT (в режиме онлайн).

• Дополнительные члены MDT, включающие посетителей, участковых медсестер, диетологов, специалистов по психическому здоровью, школьных медсестер и т. д. В среднем 5 дополнительных членов MDT будут присутствовать на ежемесячных часовых заседаниях MDT. Кроме того, еще 2 представителя местных властей будут присутствовать на заседаниях в рамках поддерживаемых вариантов развертывания, которые будут назначаться Семейным центром по мере их развития.

• В существующих Центрах детского здоровья есть координаторы. Она будет продолжаться около 8 часов в месяц. В вариантах внедрения с поддержкой координатор PHM будет оказывать поддержку 4 часа в месяц, что позволит сосредоточиться на Core20Plus5.

Предположения о влиянии на систему здравоохранения

Совместно с местными клиническими бригадами были разработаны консервативные предположения, которые были приняты для моделирования потенциального влияния на эффективность системы здравоохранения (гораздо ниже, чем предполагают данные). Они были применены к данным о деятельности в Северо-Западном Лондоне на 2021-22 годы и представлены в таблице ниже

Из приведенной выше таблицы видно, что в среднем около 176 амбулаторных посещений переводится из больничных клиник в каждый центр детского здоровья (311-135). Однако предполагается, что в результате внедрения новой модели обслуживания количество посещений в каждом центре сократится еще на 135.

Учитывая, что случаи, связанные с Центром детского здоровья, являются новыми, было сделано предположение, что амбулаторные пациенты, которых удалось избежать, скорее всего, будут в непропорционально большой степени повторными или последующими. Это консервативное предположение, поскольку повторные посещения имеют более короткий срок и потребляют относительно меньше ресурсов, чем новые посещения.

Для показателя "Предотвращенные визиты к врачу общей практики" оценка воздействия в 13% была дополнительно снижена до 10% от его значения (т.е. 1,3%). Это произвольная корректировка, но она отражает отсутствие подтверждающих доказательств этого воздействия из других источников.

В отношении обращений в CAMHS нет никаких доказательств воздействия, кроме анекдотических сообщений о сокращении количества неадекватных обращений. Поэтому для бизнес-обоснования было использовано простое иллюстративное предположение о 10 предотвращенных случаях в год на каждый центр детского здоровья.

Для смягчения оптимистического предубеждения предполагалось, что для текущей модели Child Health Hub будет достигнуто только 50% эффекта, а для модели, поддерживаемой подходом PHM, - только 80% эффекта.

Результаты экономической модели

Расчетная денежная стоимость эффективности системы здравоохранения, обеспечиваемой Центром детского здоровья, для каждого из вариантов приведена в таблице ниже.

Эти расчеты показывают, что в случае прекращения работы существующих центров детского здравоохранения Северо-Западный Лондон может потерять чистую эффективность системы здравоохранения за 10 лет. В денежном выражении это составляет 10 млн фунтов стерлингов, которые после дисконтирования с учетом экономической ценности эффективности в настоящее время по сравнению с последующим периодом равны 8,3 млн фунтов стерлингов в текущей стоимости.

Продолжение органического роста Центра детского здоровья, если это возможно, приведет к чистой дополнительной эффективности системы здравоохранения в денежном выражении в размере 5 млн фунтов стерлингов при текущей стоимости в 4 млн фунтов стерлингов. Варианты 3 и 4 обеспечивают гораздо большую эффективность системы здравоохранения, причем вариант 4 имеет более высокую стоимость, учитывая ускоренное внедрение.

Вариант 3 демонстрирует чистую эффективность, оцененную в денежном выражении в £30,1 млн (£24,6 млн на сегодняшний день), а вариант 4 - чистую эффективность в £31,3 млн (£25,7 млн на сегодняшний день). Вариант 4 является предпочтительным с точки зрения эффективности системы здравоохранения. Были проведены тесты чувствительности, которые не повлияли на ранжирование вариантов по степени предпочтительности.

Если будет выбран вариант сокращения числа центров детского здоровья, это может привести к значительному увеличению нагрузки на амбулаторные службы. В дополнение к случаям, которые будут переданы обратно из центров детского здоровья, потребуется дополнительная мощность для обработки 114 новых текущих случаев и возможных 1148 последующих случаев.

Это приведет к ежегодному увеличению числа обращений в службу скорой помощи на 1463 случая, 820 дополнительным госпитализациям, а также к постоянному росту нагрузки на врачей общей практики - потребуется 3280 дополнительных приемов. Данные также свидетельствуют о вероятном увеличении нагрузки на CAMHS. Чтобы справиться с потерей эффективности, системе потребуется дополнительно 2 педиатра и больше времени для врачей общей практики.

В случае органического роста преимущества текущей модели сохраняются и еще более усиливаются за счет включения дополнительных девяти центров детского здоровья. Тем не менее, если сравнивать варианты 3 и 4 в течение 10 лет, чистые преимущества будут довольно скромными и приведут к неравному доступу в системе Северо-Западного Лондона.

Поддерживаемые варианты развертывания обеспечивают наиболее значительную эффективность, когда центр здоровья ребенка будет полностью принят 45 сетями первичной медицинской помощи. Среди вариантов ускоренное развертывание обеспечивает несколько большие преимущества в течение 10 лет благодаря более раннему развертыванию, что позволяет ускорить доступ к преимуществам Центра детского здравоохранения.

Эффективность, достигнутая при поддержке вариантов внедрения, эквивалентна эффекту от назначения 5,2 новых педиатров по сравнению с традиционной практикой, а также дополнительных 1,44 врачей общей практики.

Заключительные комментарии

Экономический анализ показал, что значительная эффективность системы здравоохранения может быть достигнута благодаря широкому внедрению системы интегрированной помощи Child Health Hub в Северо-Западном Лондоне. Эта модель, поддерживаемая подходом к управлению здоровьем населения (PHM), способна обеспечить эффективность, эквивалентную эффекту от найма дополнительных педиатров и врачей общей практики.

Эти модели не предназначены для получения немедленной экономии денежных средств, а скорее обеспечивают экономически эффективную основу для улучшения здоровья населения. Кроме того, они помогают интегрированным системам ухода справиться с ростом спроса, давлением на систему расходов и нехваткой персонала.

В 2023 году МКБ СЗЛ принял решение поддержать дальнейшее распространение центров детского здоровья. Было выделено финансирование на переходный период, чтобы высвободить время врачей для создания этой модели работы в сетях первичной медицинской помощи на северо-западе Лондона. Кроме того, новым и существующим центрам было предоставлено финансирование на координацию и управление здоровьем населения. 

Клиническая сеть для детей и подростков МКБ активно работает над дальнейшим развитием модели детского медицинского центра, позволяя перейти к проактивной модели оказания помощи, чтобы обеспечить удовлетворение потребностей детей и семей на самом раннем этапе, а также повысить эффективность использования медицинских услуг, которая достигается благодаря этой модели.