Sistemas integrados de atención a la infancia
Los sistemas integrados de atención a la infancia pueden aportar importantes beneficios a los niños y sus familias, así como a quienes trabajan con ellos en todo el espectro de servicios sanitarios, sociales, educativos y de otro tipo.
Permiten dar prioridad a las necesidades de atención sanitaria de los niños, garantizando la continuidad y la eficacia de las intervenciones sanitarias y el desarrollo de vínculos sólidos con otros socios de las comunidades en las que viven, van a la escuela y se relacionan.
En este artículo de economía analizamos el valor económico de un ejemplo bien conocido de sistema integrado de atención a la infancia, el Centro de Salud Infantil del Noroeste de Londres, que tiene su origen en el proyecto "connecting children for care" (CC4C ).
El modelo del Centro de Salud Infantil del Noroeste de Londres ofrece atención integral a niños con diversas necesidades, desde el embarazo hasta la infancia.
Sus servicios integrados, que incluyen apoyo a la primera infancia, servicios de salud mental y atención clínica, han permitido mejorar los resultados sanitarios y los beneficios para el sistema derivados de un uso más eficiente de los servicios sanitarios.
Este exitoso modelo podría inspirar iniciativas similares en otras regiones que buscan mejores resultados sanitarios para su población local.
Los Centros de Salud Infantil son para pacientes nuevos y existentes y pueden utilizarse inmediatamente para colaborar en pacientes con problemas específicos, como reingresos, pacientes que acuden con frecuencia a urgencias o con necesidades complejas.
El modelo de prestación de servicios de un centro de salud infantil consta de dos partes:
1. Parte A: Atención conjunta entre la medicina general y el pediatra consultor:
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- garantizar que la atención especializada pueda prestarse más cerca de casa
- establecer un trabajo conjunto entre los servicios de atención primaria y secundaria. Las consultas suelen ser mensuales.
2. Parte B: Discusiones de casos del Equipo Multidisciplinar (EMD) en el centro GP;
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- reunir a los especialistas en infancia y juventud (clínicos y no clínicos) para debatir y acordar soluciones a los casos de los pacientes.
- Las discusiones de casos MDT se llevarán a cabo mensualmente, y con mayor frecuencia si así lo acuerdan los socios.
- cada MDT tratará entre nueve y doce casos
En 2022, Economics By Design (EbD) fue designada por la Junta de Atención Integrada del Noroeste de Londres para llevar a cabo un análisis económico que apoyara el desarrollo de un caso de negocio para la difusión y adopción del modelo de centro de salud infantil en todas las redes de atención primaria del noroeste de Londres.
Se entregó un informe técnico con un análisis detallado. A continuación ofrecemos una sinopsis de dicho análisis.
Resumen de las ventajas de los sistemas integrados de atención a la infancia
Los estudios han demostrado que los sistemas integrados de atención a la infancia ofrecen las siguientes ventajas.
- Mejorar la accesibilidad de los niños, los jóvenes y sus familias a los servicios sanitarios locales.
- Racionalización de los servicios asistenciales mediante equipos multidisciplinares en una única ubicación, lo que redunda en una mejora de la calidad de la atención.
- Reducir los tiempos de espera y mejorar los resultados sanitarios fomentando una comunicación y colaboración eficaces entre especialistas y médicos de cabecera.
- Fomentar la participación y la educación de los ciudadanos para que tomen decisiones con más conocimiento de causa.
- Aumentar la satisfacción del paciente mediante una mejor coordinación y comunicación con los profesionales sanitarios.
- Ahorrar eficiencia al sistema sanitario reduciendo las visitas al hospital, las urgencias y las pruebas diagnósticas.
- Desarrollar mejores planes de atención adaptados a las necesidades individuales, fomentando una mejor comunicación entre las familias y los profesionales sanitarios.
- Optimizar el uso de los recursos médicos reduciendo al mínimo las pruebas redundantes e integrando los servicios entre sectores.
- Ampliar la capacidad de los médicos generalistas para prestar servicios locales mediante la colaboración con consultores pediátricos.
- Establecer conexiones más sólidas entre los servicios sanitarios primarios, comunitarios, secundarios y terciarios para lograr un enfoque más unificado de la prestación de asistencia sanitaria.
La atención se centra aquí en los beneficios del Centro de Salud Infantil para la eficiencia del sistema sanitario.
Desarrollo del Centro de Salud Infantil
El modelo GP Hub
El Centro de Salud Infantil, inicialmente conocido como Modelo de Centro de Atención Primaria, se creó en 2012. Los primeros proyectos piloto mostraron el valor potencial del modelo desde la perspectiva del sistema sanitario.
Si se demuestra su eficacia, el modelo podría redirigir las consultas ambulatorias pediátricas y, mediante un planteamiento más integrado y eficiente, evitar dichas consultas, los ingresos hospitalarios no electivos, las asistencias a urgencias y las pruebas diagnósticas.
La visión original del Centro de Salud Infantil era facilitar una integración sin fisuras entre los servicios de atención primaria, comunitaria, secundaria y terciaria. Además, pretendía establecer fuertes conexiones con profesionales de diversos sectores, como la educación y la asistencia social.
Para garantizar una segmentación eficaz de los servicios, se adoptó un planteamiento integral que tenía en cuenta toda la vida de la población. El principio básico de centrarse en el paciente estaba profundamente arraigado, con especial atención al fomento de la colaboración y la coproducción con niños, padres y cuidadores.
Difusión y adopción
Cuando se creó el Centro de Salud Infantil, funcionaba en el marco de un sistema del SNS que giraba en torno a un mercado interior.
Este mercado interno se construyó sobre los principios de elección y competencia entre proveedores, con modelos de pago y flujos financieros complementarios. Sin embargo, en el caso del Centro de Salud Infantil y de muchas otras iniciativas de integración, los beneficios de la eficiencia del sistema no se repartieron equitativamente entre los distintos socios responsables.
Los modelos de pago vigentes también se tradujeron en una reducción de la financiación del sector de agudos, aunque los clínicos empleados en hospitales siguieran prestando el servicio en un entorno de atención primaria.
Estos incentivos contraproducentes obstaculizaban la colaboración eficaz entre los distintos ámbitos asistenciales del sistema sanitario. Además, el diseño del sistema en compartimentos estancos exigía medidas especiales para reunir presupuestos destinados a la colaboración multisectorial, que rara vez se centraba en las necesidades de los niños.
A pesar de ello, estos sistemas de atención integrada se desarrollaron orgánicamente y, en 2022, de las 45 redes de atención primaria, 17 utilizaban centros de salud infantil en el noroeste de Londres.
Desde 2021, se ha producido un cambio político significativo en el NHS de Inglaterra hacia un diseño del sistema alineado con los Servicios Sanitarios Integrados Centrados en las Personas (IPCHS ) propugnados por la Organización Mundial de la Salud.
Este cambio se esbozó inicialmente en el Plan a Largo Plazo del SNS y se puso en práctica mediante el establecimiento de 42 Sistemas de Atención Integrada. La nueva Ley de Salud y Asistencia Sanitaria del SNS de 2022 consagra por ley las nuevas disposiciones del sistema de asistencia integrada. De cara al futuro, existen amplias oportunidades para integrar rápidamente el nuevo diseño del sistema.
Desarrollo de modelos
Desde su lanzamiento inicial en 2012, ha habido muchas otras iniciativas que influyeron en el diseño actual del modelo. Entre ellas se incluyen:
- el posible desarrollo de Equipos Integrados de Barrio,
- el énfasis en Core20Plus5 para niños y jóvenes,
- el desarrollo de la Gestión de la Salud de la Población (PHM), y
- el desarrollo de Centros Familiares.
Esto ha brindado la oportunidad de desarrollar el modelo del Centro de Salud Infantil para centrarse más en los niños y las familias con mayor riesgo de sufrir problemas de salud, y de colaborar con las autoridades locales y las iniciativas de participación de los pacientes y el público en general.
Pruebas de eficacia
Reunir pruebas que demuestren el impacto del desarrollo de los servicios en la eficiencia de los servicios sanitarios es una tarea compleja y difícil. Las simples comparaciones entre consultorios con y sin acceso a un Centro de Salud Infantil se ven dificultadas por otros muchos factores concurrentes.
En los últimos años, los servicios se han visto considerablemente perturbados por la pandemia de COVID-19, lo que ha provocado un preocupante aumento de los tiempos de espera para las citas de atención primaria y hospitalaria.
Además, los problemas se ven agravados por las crecientes demandas derivadas de la pobreza alimentaria y energética, que se han visto amplificadas por las presiones económicas que afectan actualmente al Reino Unido, y la escasez de mano de obra en todo el sistema sanitario y asistencial.
No obstante, se han realizado estudios y las pruebas relativas a la eficiencia del sistema sanitario se resumen en el cuadro que figura a continuación. La atención se ha centrado en el papel del Centro de Salud Infantil en la prevención de nuevas consultas externas hospitalarias.
Además, el modelo ha sido eficaz para reducir las visitas a urgencias, los ingresos hospitalarios y las citas con el médico de cabecera. Por otra parte, ha habido informes anecdóticos de una disminución de las derivaciones inadecuadas a los Servicios de Salud Mental para Niños y Adolescentes (CAMHS).
Será importante integrar la evaluación en el desarrollo futuro de los Centros de Salud Infantil para seguir demostrando su impacto y su valor para los pacientes, las familias y el sistema.
Opciones incluidas en el análisis económico
En el análisis económico se modelizaron cuatro opciones:
Situación actual
En el momento en que se llevó a cabo el trabajo, había 17 centros de salud infantil funcionando en todo el noroeste de Londres, y se asumió que, en esta opción, continuarían en su forma actual para proporcionar una línea de base con la que comparar las opciones de cambio.
El declive del Centro de Salud Infantil
Si no se invierte en el programa, es posible que se retiren los centros de salud infantil existentes y se vuelva a las prácticas tradicionales. El modelo actual depende en gran medida de la dedicación y la pasión del personal que los dirige.
Sin la afirmación positiva de los comisarios, se produciría una pérdida significativa de entusiasmo e impulso. Esta opción supondría la disolución de los 17 Centros de Salud Infantil en los próximos 12 meses.
Permitir que la CHH siga creciendo orgánicamente
En 2021, nueve Redes de Atención Primaria (RAP) manifestaron su interés por el Centro de Salud Infantil, partiendo del supuesto de que su integración se produciría gradualmente a lo largo de los tres años siguientes. Sin embargo, este planteamiento planteaba un riesgo importante de fracaso en la implantación.
Además, se preveía que ello agravaría las desigualdades existentes al colocar en situación de desventaja a las familias y los niños inscritos en consultas no afiliadas.
Apoyo a la implantación de centros de salud infantil en el sistema de atención integrada del noroeste de Londres.
Esto implicaría el desarrollo de un CHH mejorado compuesto por miembros asignados del Equipo de Barrio (MDT), un coordinador financiado (las funciones de coordinador existentes no recibieron financiación adicional) y apoyo técnico financiado de Gestión de Salud Pública (PHM).
El Centro de Salud Infantil incluiría a participantes del Centro Familiar. Para facilitar una transición fluida, los nuevos Centros de Salud Infantil recibirían apoyo de consultores y médicos de cabecera para cubrir un periodo de 6 meses. El objetivo sería establecer centros de salud infantil en todas las redes de atención primaria en un plazo de tres años.
Aceleración del despliegue de los Centros de Salud Infantil en todo el Sistema de Atención Integrada del Noroeste de Londres.
Con esta opción, el despliegue se aceleraría y los 45 Centros de Salud Infantil se establecerían en el plazo de un año.
Resumen del modelo económico
Se elaboró un modelo económico sencillo para evaluar el impacto potencial de la implantación de cada una de estas opciones en parámetros clave de la eficiencia del sistema sanitario. Además, se estimaron e incluyeron los recursos necesarios para financiar el desarrollo de las opciones de implantación respaldadas.
El modelo tuvo en cuenta:
- las necesidades adicionales netas de recursos del Centro de Salud Infantil y el apoyo conexo (en las opciones de implantación con apoyo)
- el impacto en los pacientes ambulatorios (la redistribución de casos de agudos a la clínica del Centro de Salud Infantil y el MDT) y el impacto indirecto de la capacidad liberada (algunos casos todavía tienen que ir a agudos, incluso después de haber sido vistos en el CHH) y las diferencias de productividad entre el Centro de Salud Infantil y el departamento ambulatorio estándar
- el impacto más amplio en el sistema sanitario, incluidas las derivaciones ambulatorias evitadas (además de los casos atendidos en el Centro de Salud Infantil), las asistencias a urgencias evitadas, los ingresos evitados, las citas con el médico de cabecera evitadas y, potencialmente, las derivaciones al CAMHS evitadas.
- el número de Centros de Salud Infantil a lo largo del tiempo en cada opción.
- la posibilidad de que las opciones de implantación con apoyo sean más eficaces en términos de impacto en la eficiencia del sistema sanitario que otros Centros de Salud Infantil, ya que cuentan con Equipos de Barrio asignados y con el apoyo del MSP
El análisis se llevó a cabo sobre la base de los precios de 2022 y se utilizó una perspectiva de 10 años para todas las opciones. La información sobre costes unitarios se extrajo de PSSRU Unit Costs of Health and Social Care 2021 (Jones, K. & Burns, A. (2021) Unit Costs of Health and Social Care 2021, Personal Social Services Research Unit, University of Kent, Canterbury. DOI: 10.22024/UniKent/01.02.92342) y NHS November 2022 NHS Tariffs.
Recursos de la CHH
A efectos de la modelización económica, se supuso que los recursos del Centro de Salud Infantil abarcaban un NCP que cubría una población total de unos 45 000 habitantes:
- Un pediatra consultor que estaría disponible durante 6 horas al mes para la asistencia a la clínica (incluidos los desplazamientos y la administración, 1 hora más al mes para la reunión del MDT y una media de 4 horas cada mes para el acceso directo a preguntas y consejos relacionados con el manejo de los pacientes y las familias.
- Un médico generalista que estaría disponible durante 4 horas al mes para asistir a la clínica y 1 hora más al mes para asistir al MDT (en línea).
- Miembros adicionales del MDT: visitadores médicos, enfermeras comunitarias, dietistas, profesionales de la salud mental, enfermeras escolares, etc. Por término medio, 5 miembros adicionales del MDT asistirían a la reunión mensual de una hora del MDT. Además, asistirían otros 2 representantes de las autoridades locales, en el marco de las opciones de implantación con apoyo, que serían designados por el Centro Familiar a medida que se desarrollaran.
- Los centros de salud infantil existentes cuentan con el apoyo de un coordinador. Este apoyo se mantendría en unas 8 horas al mes. En las opciones de despliegue con apoyo, habría, además, 4 horas al mes de apoyo de un coordinador de MSP para centrarse en Core20Plus5.
Hipótesis sobre el impacto del sistema sanitario
Se desarrollaron supuestos conservadores con los equipos clínicos locales y se adoptaron para modelar el impacto potencial en la eficiencia del sistema sanitario (mucho menor de lo que sugieren las pruebas). Estos se aplicaron a los datos de actividad del noroeste de Londres para 2021-22, y se resumen en la siguiente tabla
La tabla anterior muestra que, por término medio, alrededor de 176 consultas externas se desvían de las clínicas hospitalarias a cada Centro de Salud Infantil (311-135). Sin embargo, se supone que el nuevo modelo de servicio supondrá una reducción adicional de 135 consultas por centro.
Dado que los casos del Centro de Salud Infantil son nuevas consultas, se ha asumido que los pacientes ambulatorios evitados probablemente sean repetidos o de seguimiento. Se trata de una hipótesis conservadora, ya que las consultas de seguimiento son más breves y consumen relativamente menos recursos que las nuevas consultas.
En cuanto a las citas médicas evitadas, la estimación de impacto del 13% se redujo al 10% de su valor (es decir, el 1,3%). Se trata de un ajuste arbitrario, pero refleja la ausencia de pruebas que corroboren este impacto procedentes de otras fuentes.
En cuanto a las derivaciones a los CAMHS, no hay más pruebas de impacto que los informes anecdóticos de una reducción de las derivaciones inadecuadas. Por lo tanto, para el estudio de viabilidad se incluyó una simple hipótesis ilustrativa de 10 casos evitados al año por centro de salud infantil.
Para mitigar cualquier sesgo de optimismo, se asumió que para el modelo actual del Centro de Salud Infantil, sólo se lograría el 50% del impacto y para el modelo apoyado por un enfoque PHM, sólo se lograría el 80% del impacto.
Resultados del modelo económico
El valor monetario estimado de las eficiencias del sistema sanitario generadas por el Centro de Salud Infantil para cada una de las opciones se muestra en la siguiente tabla.
Estas estimaciones muestran que si se interrumpe el actual Centro de Salud Infantil, existe una pérdida potencial de eficiencia neta del sistema sanitario para el noroeste de Londres en 10 años. Expresado en valores monetarios, esto equivale a 10 millones de libras esterlinas, que, una vez descontadas para reflejar el valor económico de la eficiencia ahora frente a más adelante, equivale a 8,3 millones de libras esterlinas en valores actuales.
Continuar con el crecimiento orgánico del Centro de Salud Infantil, si es factible, añadiría eficiencias adicionales netas al sistema sanitario con un valor monetario de 5 millones de libras, con un valor actual de 4 millones de libras. Las opciones 3 y 4 ofrecen eficiencias del sistema sanitario mucho mayores, siendo la opción 4 la que presenta valores más elevados dada la aceleración de la implantación.
La opción 3 presenta una eficiencia neta valorada en términos monetarios de 30,1 millones de libras (24,6 millones de valor actual), y la opción 4 un valor de eficiencia neta de 31,3 millones de libras (25,7 millones de valor actual). La opción 4 es la preferida en términos de eficiencia del sistema sanitario. Se realizaron pruebas de sensibilidad y la clasificación de las preferencias de las opciones no se vio afectada.
Si se elige la opción de reducir el número de Centros de Salud Infantil, puede producirse un aumento significativo de la presión sobre los servicios ambulatorios. Además de los casos que se volverían a transferir desde el Centro de Salud Infantil, se necesitaría capacidad adicional para tratar 114 nuevos casos en curso y un potencial de 1148 casos de seguimiento.
Esto se traduciría en un aumento anual de 1.463 casos en urgencias, 820 ingresos hospitalarios adicionales y un aumento continuo de la presión sobre los consultorios médicos, con una estimación de 3.280 citas adicionales necesarias. Las pruebas también indican un probable aumento de la presión sobre los CAMHS. Para hacer frente a la pérdida de eficiencia, el sistema necesitaría dos pediatras más y más tiempo de atención médica general.
En el caso del crecimiento orgánico, los beneficios del modelo actual persisten y se amplifican aún más con la inclusión de nueve Centros de Salud Infantil adicionales. No obstante, si se comparan con las opciones 3 y 4 en un periodo de 10 años, los beneficios netos serían más bien modestos y darían lugar a un acceso desigual dentro del sistema del noroeste de Londres.
Las opciones de despliegue que se apoyan producen las eficiencias más significativas cuando el Centro de Salud Infantil es plenamente adoptado por 45 Redes de Atención Primaria. Entre las opciones, el despliegue acelerado ofrece beneficios ligeramente superiores a lo largo de un periodo de 10 años debido a su despliegue más temprano, que permite un acceso más rápido a los beneficios del Centro de Salud Infantil.
Las eficiencias generadas por las opciones de implantación apoyadas equivalen al impacto de nombrar a 5,2 nuevos pediatras en comparación con la práctica tradicional, junto con 1,44 médicos generales adicionales.
Observaciones finales
El análisis económico ha demostrado que se pueden lograr eficiencias significativas dentro del sistema sanitario mediante la adopción generalizada del sistema de atención integrada Child Health Hub en el noroeste de Londres. Este modelo, apoyado por un enfoque de Gestión de la Salud de la Población (PHM), tiene el potencial de generar eficiencias que son equivalentes al impacto de emplear pediatras y médicos generales adicionales.
Estos modelos no pretenden generar ahorros inmediatos, sino proporcionar un marco rentable para mejorar la salud de la población. Además, ayudan a los Sistemas Integrados de Atención Sanitaria a gestionar el crecimiento subyacente de la demanda, las presiones sobre los costes del sistema y la escasez de personal.
En 2023, NWL ICB tomó la decisión de apoyar el despliegue adicional de los Centros de Salud Infantil. Se ha proporcionado financiación de transición, para permitir la liberación de tiempo clínico para establecer este modelo de trabajo a través de redes de atención primaria en el noroeste de Londres. Además, se ha proporcionado financiación para la coordinación y la gestión de la salud de la población a los centros nuevos y existentes.
La Red Clínica de Niños y Jóvenes del ICB tiene una línea de trabajo activa cuyo objetivo es seguir desarrollando el modelo del Centro de Salud Infantil, lo que permite un cambio hacia un modelo proactivo de atención para garantizar que las necesidades de los niños y las familias pueden ser atendidas en el punto más temprano, y para aprovechar la eficiencia en la utilización de la salud que se entregan como resultado de este modelo.
