Systèmes de soins intégrés pour les enfants

Les systèmes de soins intégrés pour les enfants peuvent apporter des avantages significatifs aux enfants et à leurs familles, ainsi qu'aux personnes travaillant avec les enfants dans l'ensemble des services de santé, d'aide sociale, d'éducation et autres.

Ils permettent de donner la priorité aux besoins des enfants en matière de soins de santé, en assurant la continuité et l'efficacité des interventions sanitaires et en établissant des liens étroits avec d'autres partenaires dans les communautés plus larges où ils vivent, vont à l'école et se socialisent.

Dans cet article, nous examinons la valeur économique d'un exemple bien connu de système de soins intégrés pour les enfants, à savoir le North-West London Child Health Hub, issu du projet " connecting children for care" (CC4C).

Le modèle du centre de santé de l'enfant du nord-ouest de Londres offre des soins complets aux enfants ayant des besoins divers, de la grossesse à l'enfance.

Leurs services intégrés, y compris l'aide à la petite enfance, les services de santé mentale et les soins cliniques, ont permis d'améliorer les résultats en matière de santé et les avantages pour le système découlant d'une utilisation plus efficace des services de santé.

Ce modèle réussi pourrait inspirer des initiatives similaires dans d'autres régions désireuses d'améliorer les résultats en matière de soins de santé pour leur population locale.

Les Child Health Hubs s'adressent aux patients nouveaux et existants et peuvent être utilisés immédiatement pour collaborer avec les patients présentant des problèmes spécifiques, par exemple les réadmissions, les personnes qui se rendent fréquemment aux urgences, les besoins complexes.

Le modèle de prestation d'un service de centre de santé pour enfants comporte deux parties :

1. Partie A : Soins dispensés conjointement par la médecine générale et le pédiatre consultant :

• 1. veiller à ce que les soins spécialisés puissent être dispensés plus près du domicile
  2. de mettre en place une collaboration entre les services de soins primaires et secondaires. Les cliniques sont généralement organisées une fois par mois.

2. Partie B : Discussions de cas de l'équipe pluridisciplinaire (MDT) au centre de soins du médecin généraliste ;

• 1. réunir les spécialistes de l'enfance et de la jeunesse (cliniques et non cliniques) afin de discuter et de convenir de solutions pour les cas de patients.
  2. Les discussions de cas de la PCT auront lieu tous les mois, et plus fréquemment si les partenaires en conviennent.
  3. chaque PCT s'efforcera d'examiner entre neuf et douze cas

En 2022, Economics By Design (EbD) a été chargé par le North West London Integrated Care Board d'entreprendre une analyse économique pour soutenir l'élaboration d'une analyse de rentabilité en vue de la diffusion et de l'adoption du modèle de Child Health Hub dans tous les réseaux de soins primaires du nord-ouest de Londres.

Un rapport technique a été remis, qui contient une analyse détaillée. Nous présentons ici un résumé de cette analyse.

Résumé des avantages des systèmes de soins intégrés pour les enfants

Des études ont montré que les systèmes de soins intégrés pour les enfants offrent les avantages suivants.

• Améliorer l'accessibilité des services de santé locaux pour les enfants, les jeunes et leurs familles.

• Rationalisation des services de soins grâce à des équipes pluridisciplinaires réunies en un seul lieu, ce qui permet d'améliorer la qualité des soins.

• Réduire les temps d'attente et améliorer les résultats en matière de santé en favorisant une communication et une collaboration efficaces entre les spécialistes et les médecins généralistes.

• Promouvoir l'engagement et l'éducation du public, afin de permettre une prise de décision plus éclairée.

• Accroître la satisfaction des patients en améliorant la coordination et la communication avec les professionnels de la santé.

• Réaliser des économies d'efficacité pour le système de santé en réduisant les visites à l'hôpital, la fréquentation des services d'urgence et les tests de diagnostic.

• Élaborer des plans de soins améliorés adaptés aux besoins individuels, en favorisant une meilleure communication entre les familles et les professionnels de la santé.

• Optimiser l'utilisation des ressources médicales en réduisant les tests redondants et en intégrant les services dans les différents secteurs.

• Développer la capacité des médecins généralistes à fournir des services locaux en collaborant avec des consultants en pédiatrie.

• Établir des liens plus étroits entre les services de santé primaires, communautaires, secondaires et tertiaires afin de parvenir à une approche plus unifiée de la prestation des soins de santé.

L'accent est mis ici sur les avantages du Child Health Hub en termes d'efficacité du système de santé.

Développement du carrefour de la santé de l'enfant

Le modèle du carrefour de médecins généralistes

Le Child Health Hub, initialement connu sous le nom de GP Hub Model, a été mis en place pour la première fois en 2012. Les premiers projets pilotes ont montré la valeur potentielle du modèle du point de vue du système de santé.

S'il s'avère efficace, le modèle pourrait réorienter les consultations externes pédiatriques et, grâce à une approche plus intégrée et plus efficace, éviter ces consultations, les hospitalisations non facultatives, les consultations aux urgences et les tests de diagnostic.

La vision initiale du Child Health Hub était de faciliter une intégration transparente entre les services de soins de santé primaires, communautaires, secondaires et tertiaires. En outre, il visait à établir des liens étroits avec des professionnels de divers secteurs, tels que l'éducation et l'aide sociale.

Une approche globale, prenant en compte l'ensemble du cycle de vie de la population, a été adoptée pour garantir une segmentation efficace des services. Le principe fondamental de centrage sur le patient a été profondément ancré, l'accent étant mis sur la promotion de la collaboration et de la coproduction avec les enfants, les parents et les prestataires de soins.

Diffusion et adoption

Lorsque le Child Health Hub a été créé, il fonctionnait dans le cadre d'un système NHS qui s'articulait autour d'un marché intérieur.

Ce marché intérieur a été construit sur les principes du choix et de la concurrence entre les prestataires, avec des modèles de paiement et des flux financiers complémentaires. Cependant, pour le Child Health Hub et de nombreuses autres initiatives d'intégration, les avantages de l'efficacité du système n'ont pas été partagés de manière égale entre les différents partenaires responsables.

Les modèles de paiement existants ont également entraîné une réduction du financement du secteur des soins aigus, même si les cliniciens employés par les hôpitaux ont continué à soutenir le service dans un cadre de soins primaires.

Ces incitations contre-productives ont empêché une collaboration efficace entre les différents établissements de soins au sein du système de santé. En outre, la conception cloisonnée du système a nécessité des mesures spéciales pour mettre en commun les budgets en vue d'une collaboration multisectorielle, qui a rarement ciblé les besoins des enfants.

Malgré cela, ces systèmes de soins intégrés se sont développés organiquement et, en 2022, sur les 45 réseaux de soins primaires, 17 utilisaient des centres de santé pour enfants dans le nord-ouest de Londres.

Depuis 2021, le NHS anglais a connu un changement de politique significatif en faveur d'une conception du système alignée sur les services de santé intégrés centrés sur la personne (IPCHS) préconisés par l'Organisation mondiale de la santé.

Ce changement a été initialement décrit dans le plan à long terme du NHS et mis en œuvre par la création de 42 systèmes de soins intégrés. La nouvelle loi de 2022 sur la santé et les soins (NHS Health and Care Act 2022) inscrit dans la loi les nouvelles dispositions relatives aux systèmes de soins intégrés. À l'avenir, de nombreuses possibilités s'offrent à nous pour intégrer rapidement la nouvelle conception du système.

Développement de modèles

Depuis son lancement initial en 2012, de nombreuses autres initiatives ont influencé la conception actuelle du modèle. Il s'agit notamment de

• le développement potentiel d'équipes intégrées de quartier,

• l'accent mis sur le Core20Plus5 pour les enfants et les jeunes,

• le développement de la gestion de la santé de la population (GSP ), et

• le développement des centres familiaux.

Cela a ouvert des possibilités de développer le modèle du Child Health Hub pour se concentrer davantage sur les enfants et les familles les plus exposés à de mauvais résultats en matière de santé, et de s'engager avec les collègues des autorités locales et les initiatives d'engagement des patients et du public de manière plus générale.

Preuves d'efficacité

Rassembler des preuves pour démontrer l'impact des développements de services sur l'efficacité des services de santé est une tâche complexe et difficile. Les simples comparaisons entre les pratiques avec et sans accès à un centre de santé de l'enfant sont perturbées par de nombreux autres facteurs qui existent simultanément.

Ces dernières années, les services ont été fortement perturbés par la pandémie de COVID-19, ce qui a entraîné une augmentation préoccupante des temps d'attente pour les soins primaires et les rendez-vous à l'hôpital.

En outre, les problèmes sont exacerbés par les demandes croissantes résultant de la pauvreté alimentaire et énergétique, qui ont été amplifiées par les pressions économiques qui affectent actuellement le Royaume-Uni, et les pénuries de main-d'œuvre dans l'ensemble du système de santé et de soins.

Toutefois, des études ont été menées et les données relatives à l'efficacité du système de santé sont résumées dans le tableau ci-dessous. L'accent a été mis sur le rôle du centre de santé de l'enfant dans la prévention des nouvelles consultations externes en milieu hospitalier.

En outre, le modèle a permis de réduire les visites aux urgences, les admissions à l'hôpital et les rendez-vous chez le médecin généraliste. En outre, des rapports anecdotiques font état d'une diminution des renvois inappropriés vers les services de santé mentale pour enfants et adolescents (CAMHS).

Il sera important d'intégrer l'évaluation dans le développement futur des pôles de santé de l'enfant afin de continuer à démontrer l'impact et la valeur pour les patients, les familles et le système.

Options incluses dans l'analyse économique

Quatre options ont été modélisées dans l'analyse économique :

Le statu quo

Au moment où le travail a été entrepris, il y avait 17 centres de santé de l'enfant opérant dans le nord-ouest de Londres, et il a été supposé, dans le cadre de cette option, qu'ils continueraient sous leur forme actuelle pour fournir une base de référence à laquelle comparer les options de changement.

Le déclin du centre de santé de l'enfant

Si l'on n'investit pas dans le programme, on risque de voir disparaître les centres de santé infantile existants et de revenir aux pratiques traditionnelles. Le modèle actuel repose largement sur le dévouement et la passion du personnel qui les dirige.

En l'absence d'affirmation positive de la part des commissaires, l'enthousiasme et l'élan perdront beaucoup de leur intensité. Cette option entraînerait la dissolution des 17 centres de santé de l'enfant au cours des 12 prochains mois.

Permettre au CHH de continuer à se développer organiquement

En 2021, neuf réseaux de soins primaires (Primary Care Networks - PCN) ont exprimé leur intérêt pour le Child Health Hub, en partant du principe que leur intégration se ferait progressivement au cours des trois prochaines années. Toutefois, cette approche présentait un risque important d'échec de la mise en œuvre.

En outre, on s'attendait à ce que cela exacerbe les inégalités existantes en désavantageant les familles et les enfants inscrits dans des cabinets non affiliés.

Soutien au déploiement des centres de santé infantile dans le système de soins intégrés du nord-ouest de Londres.

Cela impliquerait le développement d'un CHH amélioré composé de membres de l'équipe de quartier (MDT), d'un coordinateur financé (les rôles de coordinateur existants n'ont pas reçu de financement supplémentaire) et d'un support technique de gestion de la santé publique (PHM) financé.

Le centre de santé de l'enfant comprendra des participants du centre de santé de la famille. Pour faciliter une transition en douceur, les nouveaux centres de santé de l'enfant bénéficieraient du renfort de consultants et de médecins généralistes pendant une période de six mois. L'objectif est d'établir des centres de santé infantile dans chaque réseau de soins primaires d'ici trois ans.

Accélération de la mise en place des centres de santé pour les enfants dans le système de soins intégrés du nord-ouest de Londres.

Dans le cadre de cette option, le déploiement serait accéléré et les 45 centres de santé infantile seraient mis en place dans un délai d'un an.

Résumé du modèle économique

Un modèle économique simple a été élaboré pour évaluer l'impact potentiel de la mise en œuvre de chacune de ces options sur les paramètres clés de l'efficacité du système de santé. En outre, les ressources nécessaires pour financer le développement des options de déploiement soutenues ont été estimées et incluses.

Le modèle a pris en compte

• les besoins nets en ressources supplémentaires du Child Health Hub et de l'assistance connexe (dans le cadre des options de déploiement soutenues)

• l'impact sur les patients ambulatoires (le redéploiement des cas des services aigus vers la clinique du Child Health Hub et la PCT) et l'impact indirect de la capacité libérée (certains cas doivent encore être traités dans les services aigus même s'ils ont été vus au CHH) et les différences de productivité entre le Child Health Hub et le service ambulatoire standard.

• l'impact plus large sur le système de santé, y compris les consultations externes évitées (en plus des cas vus au Child Health Hub), les visites aux urgences évitées, les admissions évitées, les rendez-vous chez le médecin généraliste évités, et éventuellement les références CAMHS évitées.

• le nombre de pôles de santé de l'enfant au fil du temps pour chaque option.

• la possibilité que les options de déploiement soutenues soient plus efficaces en termes d'efficience du système de santé que les autres pôles de santé de l'enfant, étant donné qu'ils disposent d'équipes de quartier et d'un soutien de PHM

L'analyse a été réalisée sur la base des prix de 2022 et une perspective de 10 ans a été utilisée pour toutes les options. Les informations sur les coûts unitaires ont été tirées des PSSRU Unit Costs of Health and Social Care 2021 (Jones, K. & Burns, A. (2021) Unit Costs of Health and Social Care 2021, Personal Social Services Research Unit, University of Kent, Canterbury. DOI : 10.22024/UniKent/01.02.92342) et NHS November 2022 NHS Tariffs.

Ressources du CHH

Pour les besoins de la modélisation économique, les ressources du Child Health Hub ont été supposées comprendre un PCN couvrant une population totale d'environ 45 000 personnes :

• Un pédiatre consultant qui serait disponible 6 heures par mois pour les consultations (y compris les frais de déplacement et d'administration), 1 heure supplémentaire par mois pour la réunion de la PCT et en moyenne 4 heures par mois pour un accès direct aux questions et aux conseils relatifs à la prise en charge des patients et des familles.

• Un médecin généraliste qui serait disponible 4 heures par mois pour assister à la clinique et 1 heure supplémentaire par mois pour assister à la PCT (en ligne).

• Des membres supplémentaires de la PCT comprenant des visiteurs de santé, des infirmières communautaires, des diététiciens, des praticiens de la santé mentale, des infirmières scolaires, etc. En moyenne, 5 membres supplémentaires de la PCT assisteront à la réunion mensuelle d'une heure de la PCT. En outre, deux autres représentants des autorités locales assisteront à la réunion, dans le cadre des options de déploiement soutenu, ces représentants seront nommés par le Family Hub au fur et à mesure de leur développement.

• Les centres de santé de l'enfant existants bénéficient du soutien d'un coordinateur. Ce soutien se poursuivrait à raison d'environ 8 heures par mois. Dans le cadre des options de déploiement assisté, un coordinateur PHM fournirait en outre 4 heures de soutien par mois pour permettre de se concentrer sur Core20Plus5.

Hypothèses concernant l'impact sur le système de santé

Des hypothèses prudentes ont été élaborées avec les équipes cliniques locales et adoptées pour modéliser l'impact potentiel sur l'efficacité du système de santé (beaucoup plus faible que ce que les données probantes suggèrent). Elles ont été appliquées aux données d'activité du nord-ouest de Londres pour 2021-22 et sont résumées dans le tableau ci-dessous.

Le tableau ci-dessus montre qu'en moyenne, environ 176 consultations externes sont détournées des cliniques hospitalières vers chaque centre de santé de l'enfant (311-135). Toutefois, on suppose que le nouveau modèle de service entraînera une réduction supplémentaire de 135 consultations par centre.

Étant donné que les cas traités par le Child Health Hub sont de nouveaux rendez-vous, on a supposé que les patients ambulatoires évités seraient, de manière disproportionnée, des consultations répétées ou de suivi. Il s'agit d'une hypothèse prudente car les rendez-vous de suivi sont plus courts et consomment relativement moins de ressources que les nouveaux rendez-vous.

Pour les rendez-vous de médecins généralistes évités, l'estimation de l'impact de 13 % a été ramenée à 10 % de sa valeur (soit 1,3 %). Il s'agit d'un ajustement arbitraire, mais qui reflète l'absence de preuves corroborantes de cet impact provenant d'autres sources.

En ce qui concerne les orientations vers les CAMHS, il n'existe aucune preuve d'impact, si ce n'est des rapports anecdotiques faisant état d'une réduction des orientations inappropriées. Dans le cadre de l'analyse de rentabilité, on a donc retenu l'hypothèse simple de 10 cas évités par an et par centre de santé de l'enfant.

Pour atténuer tout biais d'optimisme, il a été supposé que pour le modèle actuel du Child Health Hub, seulement 50 % de l'impact serait atteint et que pour le modèle soutenu par une approche PHM, seulement 80 % de l'impact serait atteint.

Résultats du modèle économique

La valeur monétaire estimée des gains d'efficacité du système de santé générés par le Child Health Hub pour chacune des options est indiquée dans le tableau ci-dessous.

Ces estimations montrent que si le Child Health Hub existant est supprimé, il y a une perte potentielle d'efficacité nette du système de santé pour le nord-ouest de Londres sur une période de 10 ans. Exprimée en valeur monétaire, cette perte équivaut à 10 millions de livres, ce qui, une fois actualisé pour refléter la valeur économique de l'efficacité aujourd'hui par rapport à plus tard, équivaut à 8,3 millions de livres en valeur actuelle.

La poursuite de la croissance organique du Child Health Hub, si elle est possible, permettrait de réaliser des gains d'efficience nets supplémentaires dans le système de santé, d'une valeur monétaire de 5 millions de livres sterling, avec une valeur actuelle de 4 millions de livres sterling. Les options 3 et 4 offrent des gains d'efficience beaucoup plus importants pour le système de santé, l'option 4 affichant des valeurs plus élevées compte tenu de l'accélération de la mise en œuvre.

L'option 3 présente une efficacité nette évaluée en termes monétaires à 30,1 millions de livres (24,6 millions de livres en valeur actuelle), et l'option 4 une efficacité nette de 31,3 millions de livres (25,7 millions de livres en valeur actuelle). L'option 4 est l'option privilégiée dans l'ensemble en termes d'efficience du système de santé. Des tests de sensibilité ont été effectués et le classement des options par ordre de préférence n'a pas été modifié.

Si l'option consistant à réduire le nombre de centres de santé de l'enfant est retenue, elle pourrait entraîner une augmentation significative de la pression sur les services ambulatoires. Outre les cas qui seraient retransférés du centre de santé de l'enfant, il faudrait une capacité supplémentaire pour traiter 114 nouveaux cas en cours et un potentiel de 1148 cas de suivi.

Il en résulterait une augmentation annuelle de 1 463 cas dans les services d'urgence, 820 admissions supplémentaires en hôpital et une augmentation continue de la pression sur les cabinets de médecins généralistes, avec environ 3 280 rendez-vous supplémentaires nécessaires. Les données indiquent également une augmentation probable de la pression sur les CAMHS. Pour faire face à la perte d'efficacité, le système aurait besoin de deux pédiatres supplémentaires et de plus de temps pour les médecins généralistes.

Dans le cas d'une croissance organique, les avantages du modèle actuel persistent et sont encore amplifiés par l'inclusion de neuf Child Health Hubs supplémentaires. Néanmoins, si on les compare aux options 3 et 4 sur une période de 10 ans, les avantages nets seraient plutôt modestes et entraîneraient une inégalité d'accès au sein du système du nord-ouest de Londres.

Les options de déploiement soutenues permettent d'obtenir les gains d'efficacité les plus importants lorsque le Child Health Hub est entièrement adopté par 45 réseaux de soins primaires. Parmi les options, le déploiement accéléré offre des avantages légèrement supérieurs sur une période de 10 ans en raison de son déploiement plus précoce, qui permet un accès accéléré aux avantages du Child Health Hub.

Les gains d'efficacité générés par les options de déploiement soutenues sont équivalents à l'impact de la nomination de 5,2 nouveaux pédiatres par rapport à la pratique traditionnelle, ainsi que de 1,44 médecin généraliste supplémentaire.

Observations finales

L'analyse économique a démontré que des gains d'efficacité significatifs peuvent être réalisés au sein du système de santé grâce à l'adoption généralisée du système de soins intégrés Child Health Hub dans le nord-ouest de Londres. Ce modèle, soutenu par une approche de gestion de la santé de la population (PHM), a le potentiel de générer des gains d'efficacité équivalents à l'impact de l'emploi de pédiatres et de médecins généralistes supplémentaires.

Ces modèles ne sont pas destinés à générer des économies immédiates, mais plutôt à fournir un cadre rentable pour améliorer la santé de la population. En outre, ils aident les systèmes de soins intégrés à gérer la croissance sous-jacente de la demande, les pressions sur les coûts du système et les pénuries de personnel.

En 2023, l'ICB de NWL a pris la décision de soutenir la poursuite du déploiement des centres de santé de l'enfant. Un financement de transition a été prévu pour permettre aux cliniciens de consacrer du temps à la mise en place de ce modèle de travail dans les réseaux de soins primaires du nord-ouest de Londres. En outre, le financement de la coordination et de la gestion de la santé de la population a été fourni aux centres nouveaux et existants. 

Le réseau clinique de l'ICB pour les enfants et les jeunes a un axe de travail actif qui vise à développer davantage le modèle du centre de santé de l'enfant, permettant une évolution vers un modèle de soins proactif pour s'assurer que les besoins des enfants et des familles peuvent être satisfaits le plus tôt possible, et pour tirer parti des gains d'efficacité en matière d'utilisation des services de santé qui sont réalisés grâce à ce modèle.