El valor de la prevención

Desde hace mucho tiempo se reconoce que la prevención es un aspecto importante de la salud pública. A menudo se dice que "más vale prevenir que curar", y esto se aplica tanto a la salud física como a la mental. Sin embargo, el valor de la prevención va más allá de la mera reducción de la carga de los sistemas sanitarios.

La prevención puede tener un impacto positivo en la economía, ya que puede reducir los costes sanitarios y aumentar la productividad al mantener a las personas sanas y en condiciones de trabajar. Así pues, la prevención no sólo beneficia a las personas, sino que también tiene ventajas sociales y económicas más amplias.

El valor de la prevención en salud pública está estrechamente relacionado con los determinantes de la salud y las desigualdades sanitarias. Al promover comportamientos saludables y abordar los factores sociales, económicos y ambientales que inciden en la salud, la prevención puede contribuir a reducir las desigualdades sanitarias y promover la equidad en las comunidades.

Así pues, es importante que los gobiernos, los sistemas sanitarios y las personas den prioridad a la prevención como componente clave para mejorar la salud pública en general. La prevención es una inversión inteligente que aporta beneficios tanto a corto como a largo plazo a las personas, las comunidades y las sociedades en su conjunto.

Esta perspectiva económica explorará el valor de la prevención con más detalle, analizando su impacto en las personas, las comunidades y las economías. También se analizarán algunas estrategias de prevención que han tenido éxito y su potencial para mejorar los resultados en materia de salud pública.

¿Cuáles son los principales determinantes de la salud?

Factores determinantes de la salud abarcan una multitud de factores que repercuten en el bienestar de un individuo. Estos factores abarcan un amplio espectro que incluye elementos sociales, económicos y medioambientales. Estos determinantes pueden afectar positiva o negativamente a la salud de una persona y repercutir a largo plazo en su calidad de vida en general.

El modelo Rainbow de los principales determinantes de la salud, propuesto por Dahlgren y Whitehead (1991)ofrece un valioso marco para comprender la intrincada interacción entre los distintos factores que contribuyen a la salud de una persona. Este modelo describe un conjunto diverso de factores determinantes, que van desde las elecciones personales y el estilo de vida hasta las redes sociales, las condiciones de vida y de trabajo y los contextos socioeconómicos, culturales y ambientales más amplios. Hace hincapié en la naturaleza dinámica de la salud y reconoce que no es sólo un producto del comportamiento individual o de la genética, sino que también se ve influida por factores externos.

Se han citado muchas estimaciones de la contribución relativa de los distintos determinantes de la salud; aquí se presenta la síntesis más completa, junto con estimaciones del gasto estadounidense en intervenciones.

Comprender la contribución relativa de estos factores determinantes y el correspondiente gasto en intervenciones ofrece una valiosa perspectiva de los complejos factores que configuran los resultados sanitarios globales.

Como puede observarse, en EE.UU., el gasto en atención médica es significativamente mayor que el valor combinado del gasto destinado a abordar las repercusiones sanitarias de los determinantes más amplios de la salud, a pesar de que la atención médica sólo representa el 11% de la variación de los resultados sanitarios.

Es poco probable que la situación varíe significativamente en cualquier país con un sistema sanitario establecido.

¿Cuáles son los factores determinantes de la salud en el Reino Unido?

En el Reino Unido se han realizado numerosas investigaciones sobre los factores determinantes de la salud. Se trata de los factores socioeconómicos y medioambientales que afectan a la salud de las personas, el riesgo de enfermedad y la probabilidad de recuperación. A continuación se enumeran los principales ejemplos, con enlaces a otros recursos;

Entorno natural y construido - La calidad del medio ambiente puede tener un impacto significativo en la salud de las personas, desde el acceso a espacios verdes para la actividad física hasta la exposición a la contaminación atmosférica.

Trabajo y mercado laboral - La situación laboral, las condiciones de trabajo y la inseguridad en el empleo pueden afectar a la salud de una persona. La pérdida del empleo o el desempleo también pueden tener un profundo impacto en el bienestar de una persona.

Educación - La educación está vinculada a unos mejores resultados sanitarios, ya que proporciona a las personas conocimientos y habilidades que pueden mejorar su calidad de vida en general.

Capital social - Las redes sociales y los sistemas de apoyo desempeñan un papel crucial en la salud de las personas. Unas redes sociales fuertes pueden proporcionar apoyo emocional, práctico y financiero en momentos de necesidad.

Renta - Los ingresos y la posición socioeconómica están estrechamente relacionados con los resultados sanitarios. Unos ingresos y una posición social más bajos pueden provocar mayores niveles de estrés, tensiones económicas y un acceso limitado a los recursos que favorecen la buena salud.

Delincuencia - Vivir en zonas con altos índices de delincuencia puede contribuir a generar sentimientos de inseguridad y estrés, que pueden repercutir negativamente en la salud de las personas.

Los determinantes más amplios de la salud suelen ser responsabilidad de muchos organismos públicos diferentes, lo que dificulta la coordinación de las acciones para abordar los problemas de salud.

A título ilustrativo, el siguiente diagrama muestra el reparto de responsabilidades nacionales en materia de factores determinantes más amplios entre varios departamentos gubernamentales del Reino Unido.

Un enfoque coordinado a nivel nacional implica un mínimo de 12 departamentos diferentes:

1. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social
2. Departamento de Salud Urbana Local y Comunidades
3. Hacienda y Aduanas de Su Majestad
4. Departamento de Empresa
5. Energía y Estrategia Industrial
6. Departamento de Digital, Cultura, Medios de Comunicación y Deporte
7. Ministerio de Transportes
8. Ministerio de Justicia
9. Departamento de Educación
10. Ministerio de Trabajo y Pensiones
11. Ministerio del Interior, Ministerio de Medio Ambiente, Alimentación y Asuntos Rurales

¿Qué son las desigualdades sanitarias?

Desigualdades sanitarias se refieren a las disparidades en los resultados sanitarios, el acceso a la atención y los determinantes de la salud entre distintos grupos de población, debidas principalmente a disparidades sociales o económicas. Según NHS Inglaterra, estas desigualdades se caracterizan por ser "diferencias injustas y evitables en la salud de la población, así como dentro de los distintos grupos sociales". La medición de las desigualdades sanitarias suele implicar el examen de las variaciones en la esperanza de vida, los resultados de enfermedades o afecciones específicas y el acceso a los servicios sanitarios.

Se calcula que casi la mitad de las variaciones en los resultados sanitarios se explican por una distribución desigual de los factores sociales y medioambientales. En instituto de equidad sanitaria cuenta con numerosos estudios que lo avalan y la Oficina para la Mejora de la Salud y las Disparidades ha publicado un Herramienta "Determinantes más amplios de la salud para ayudar a las autoridades locales a compararse con una serie de indicadores. 

Por ejemplo, existe una fuerte correlación entre la privación y la variación de la esperanza de vida. Un reciente publicación del Instituto Tony Blair revela una notable diferencia de 27 años en la esperanza de vida masculina entre el distrito londinense de Kensington y Chelsea y Blackpool. En Kensington y Chelsea, los hombres pueden esperar vivir hasta 95,3 años, mientras que en Blackpool la cifra es de apenas 68,3 años. Este marcado contraste pone de manifiesto la significativa disparidad en la esperanza de vida entre las distintas regiones de Inglaterra. Además, el gráfico siguiente demuestra que los hombres que residen en las zonas más desfavorecidas vivirán menos de tres cuartas partes de su vida con buena salud.

Reducir las desigualdades sanitarias

Una forma de reducir las desigualdades sanitarias podría consistir en centrarse en intervenciones de prevención que aborden los determinantes sociales y los factores medioambientales subyacentes. Esto incluye acciones como la mejora de las condiciones de vida, el aumento del acceso a la educación y las oportunidades de empleo, la promoción de comportamientos saludables y la reducción de la exposición a riesgos como la contaminación y la delincuencia.

Si no se abordan, las desigualdades sanitarias resultan caras. estudio publicado en 2014 por el Institute of Health Equity, de Frontier Economics, estimó que las desigualdades sanitarias en Inglaterra se traducían en:

1. Pérdidas económicas de entre 31.000 y 33.000 millones de libras basadas en el valor de la pérdida de productividad asociada a los días de trabajo perdidos.
2. 5.500 millones de libras en costes para el SNS
3. Un impacto fiscal (pérdida de impuestos y mayores prestaciones sociales) de entre 20.000 y 32.000 millones de libras.

Otro estudio sobre el coste económico de la desigualdad sanitaria en toda Europa (Mackenbach et al, 2011)), sugiere que las desigualdades en salud suponen una pérdida del 1,4 % anual para la economía (medida por el PIB).

Dirigir la prevención a las poblaciones desfavorecidas cuenta con el apoyo de la opinión pública. Un reciente estudio de IPSOS en el Reino Unido publicada por la Fundación para la Salud sugiere que la población general del Reino Unido cree que es importante que el gobierno actúe para reducir las desigualdades sanitarias, sobre todo cuando están relacionadas con diferencias de ingresos y geográficas.

¿Qué son las intervenciones de prevención?

Las intervenciones de prevención pueden considerarse a tres niveles:

• Prevención primaria: se refiere a las intervenciones que pretenden beneficiar a toda la población. Estas medidas proactivas están diseñadas para disminuir la aparición de enfermedades y problemas de salud abordando los factores de riesgo del estilo de vida. Algunos ejemplos son las campañas generalizadas y las advertencias generales para desincentivar el tabaquismo.
• Prevención secundariaPrevención secundaria: consiste en acciones adaptadas al riesgo de cada persona. Implica la detección sistemática de las primeras fases de las enfermedades y la intervención antes de que aparezcan los síntomas completos. Un ejemplo de ello es la prescripción de estatinas para reducir los niveles de colesterol o la aplicación de medidas para reducir la hipertensión arterial.
• Prevención terciaria: Suavizar el impacto de una enfermedad o lesión que tiene efectos duraderos. Para ello se ayuda a las personas a gestionar problemas de salud y lesiones a largo plazo, a menudo complejos (por ejemplo, enfermedades crónicas, deficiencias permanentes), con el fin de mejorar en la medida de lo posible su capacidad funcional, su calidad de vida y su esperanza de vida.

Intervenciones de prevención primaria

Las intervenciones de prevención primaria pretenden evitar la aparición de enfermedades o lesiones abordando factores como el estilo de vida, el entorno y los determinantes sociales. Estas intervenciones promueven comportamientos saludables y reducen la exposición a posibles riesgos para la salud.

Algunos ejemplos de medidas de prevención primaria son

• Políticas y programas de vacunación para controlar las enfermedades infecciosas, especialmente en la primera infancia.
• Agua potable limpia y saneamiento.
• Medidas de seguridad vial para prevenir la muerte accidental, incluidos los límites de velocidad y las leyes que exigen el uso del cinturón de seguridad y de sillas para bebés y niños.
• Límites al consumo de tabaco: leyes sobre licencias e impuestos para la venta, restricciones al consumo como entornos libres de humo en lugares públicos (edificios públicos, hospitales, escuelas, auditorios, restaurantes/bares), apoyo clínico para dejar de fumar (especialmente prenatal).
• Límites a la compra y el consumo de alcohol: leyes sobre licencias e impuestos a la venta, restricciones al consumo como lugares y horarios designados, apoyo clínico para la recuperación de adicciones como los equipos de atención al alcoholismo.

Intervenciones de prevención secundaria

Las intervenciones de prevención secundaria pretenden detectar y reducir el impacto de enfermedades o lesiones en una fase temprana. Estas intervenciones incluyen métodos de detección precoz, diagnóstico y tratamiento, y también se realizan esfuerzos para evitar que la enfermedad siga avanzando.

Algunos ejemplos de medidas de prevención secundaria son

• Programas de detección de diversas enfermedades como el cáncer (mamografías, colonoscopias, etc.), la hipertensión, la diabetes y las infecciones de transmisión sexual.
• Revisiones médicas periódicas y citas de seguimiento para las personas con enfermedades crónicas.
• Programas de intervención precoz para niños con retrasos o discapacidades del desarrollo
• Aplicación de políticas para reducir la exposición a toxinas ambientales (por ejemplo, la contaminación atmosférica)

Intervenciones de prevención terciaria

Las intervenciones de prevención terciaria pretenden mejorar la calidad de vida y el funcionamiento de las personas con problemas de salud a largo plazo, a menudo complejos. Estas intervenciones se centran en la rehabilitación y el apoyo para ayudar a las personas a gestionar sus dolencias, prevenir complicaciones y fomentar su independencia.

Algunos ejemplos de medidas de prevención terciaria son

• Programas de gestión de enfermedades crónicas para ayudar a las personas a controlar sus dolencias y cumplir los planes de tratamiento.
• Servicios de rehabilitación como fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia
• Grupos de apoyo para enfermos crónicos o discapacitados
• Adaptaciones en el lugar de trabajo para personas con discapacidad a fin de fomentar el empleo y la independencia económica

¿Cuál es el valor de invertir en prevención?

Poblaciones sanas -> Economías sanas

Cada vez hay más pruebas de una fuerte relación causal entre una mayor esperanza de vida saludable y la salud económica. Se calcula que un año más de esperanza de vida media aumenta el PIB per cápita en un 4%.

Los conductores incluyen:

• Una mano de obra más productiva.
• Reducción de los costes sanitarios, tanto directa como indirectamente a través de un menor absentismo.
• Aumento del gasto en consumo de las personas mayores, que llevan una vida más larga y saludable.

La Confederación de la Industria Británica (CBI) calcula que cada año se pierden 130 millones de días de trabajo por enfermedad. Apoyar la salud en el lugar de trabajo podría reducir esta cifra entre un 10% y un 20% y generar 60.000 millones de libras anuales para la economía británica, lo que equivale a casi el 3% del PIB.

El valor de estar sano

Años de vida ajustados por calidad

Los economistas han desarrollado una métrica denominada año de vida ajustado por calidad (AVAC). Un AVAC representa un año de salud perfecta. El Ministerio de Sanidad y Asistencia Social calcula que el valor económico de un AVAC es de 70.000 libras. Este valor se basa en datos de encuestas poblacionales conocidos como "disposición a pagar". Muchos estudios utilizan este valor para evaluar el valor global de las intervenciones de prevención.

El valor de referencia del NICE para los AVAC es de 20.000 libras. Este valor de referencia ayuda a determinar si se deben asignar recursos a una intervención en lugar de a otra. Si una intervención genera más de 1 AVAC por 20.000 libras, mejora la relación calidad-precio. Por el contrario, si genera menos de 1 AVAC, reduce la relación calidad-precio. Estimaciones independientes de la Universidad de York apoyan este punto de referencia de la productividad, sugiriendo que cada 20.000 libras de gasto del NHS genera un AVAC adicional.

Teniendo en cuenta el retorno de la inversión (20.000 libras gastadas para un retorno de 70.000 libras), parece lógico aumentar el presupuesto global del SNS, por no hablar de los beneficios económicos más amplios.

Invertir en prevención

Además, los estudios sugieren que cada libra gastada en atención sanitaria preventiva genera un retorno de entre 14 y 15 libras a la economía sanitaria y de asistencia social, y que el gasto en salud pública es entre tres y cuatro veces más productivo que el gasto en tratamiento sanitario.

Casos prácticos y herramientas de retorno de la inversión

La Oficina de Mejoras y Disparidades en Salud dispone de abundantes pruebas de intervenciones de prevención rentables procedentes de Public Health England y NICE. El repositorio de pruebas muestra más de 370 intervenciones que abarcan todas las principales intervenciones primarias y algunas intervenciones secundarias.

El Health Economics and Modelling Team (HEMT) de Public Health England proporciona recursos para estimar el valor de la inversión en prevención y diagnóstico precoz. Estos recursos consolidan las pruebas sobre costes, ahorros y beneficios sanitarios, simplificando la puesta en marcha de servicios rentables. Incluyen herramientas de retorno de la inversión para estimar el impacto de las intervenciones sobre los costes y los resultados sanitarios en las autoridades locales y los CCG. A continuación se enumeran ejemplos de estudios y herramientas de retorno de la inversión centrados en comportamientos o vías de atención concretos;

• El mejor comienzo en la vida
• enfermedades cardiovasculares
• servicios de anticoncepción(y una ampliación de la herramienta ROI de anticoncepción)
• prevención de caídas
• servicios de salud mental
• afecciones musculoesqueléticas
• salud bucodental de los niños en edad preescolar
• personas mayores
• salud sexual y reproductiva de los jóvenes
• gestión del peso
• herramienta ROI para el cáncer colorrectal
• herramienta económica para los cuidados al final de la vida
• Herramienta ROI del Programa de Prevención de la Diabetes del NHS

Además, la herramienta Health Economics Evidence Resources (HEER) recopila y resume datos económicos sobre una amplia gama de intervenciones de salud pública. Este recurso permite filtrar y seleccionar utilizando más de 20 criterios diferentes, lo que facilita un enfoque específico de las áreas de interés.

Estas herramientas y recursos son sólo algunos ejemplos de las numerosas herramientas de retorno de la inversión disponibles para evaluar el valor económico de las intervenciones de prevención. Gracias a ellas, las organizaciones sanitarias y de asistencia social pueden tomar decisiones informadas sobre la asignación de recursos, maximizando los beneficios y la rentabilidad de sus inversiones en medidas preventivas. Con una atención cada vez mayor a la atención sanitaria preventiva y a la toma de decisiones basada en la evidencia, estas herramientas de retorno de la inversión desempeñan un papel crucial en la configuración del futuro de la atención sanitaria. Así pues, es esencial seguir desarrollando y utilizando estos valiosos recursos para optimizar los resultados sanitarios y reducir los costes de la atención sanitaria para las personas y la sociedad en su conjunto.

¿Cuáles son los obstáculos para obtener valor de la prevención?

Aunque las intervenciones de prevención tienen claros beneficios y un potencial ahorro de costes, como se muestra en la figura siguiente, su realización se ve obstaculizada por varios obstáculos.

Estas barreras incluyen factores como el tiempo limitado, las diferentes perspectivas y los riesgos percibidos.

• Tiempo para valorar: Los beneficios de las medidas preventivas no siempre son visibles de inmediato, y puede llevar tiempo ver su impacto. Por ello, invertir en prevención puede exigir un compromiso a largo plazo, lo que puede suponer un reto para las organizaciones sanitarias y de asistencia social que se enfrentan a restricciones presupuestarias. Por ejemplo, el impacto de la deshabituación tabáquica en la reducción de las muertes por cáncer de pulmón puede tardar años, especialmente cuando se trata de impedir que los jóvenes fumen alguna vez.
• Perspectivas: Es difícil confiar en las organizaciones locales de proveedores para reorientar la atención del tratamiento a la prevención, a menos que los flujos de financiación y los modelos de pago recompensen estas actividades.
• Riesgo percibido: es otra barrera que puede impedir a las organizaciones invertir en prevención. Puede haber reticencias a la hora de aplicar intervenciones nuevas o no probadas, sobre todo cuando ya existen tratamientos. Aquí es donde la toma de decisiones basada en pruebas resulta fundamental para demostrar el valor y la eficacia de las medidas preventivas.

Sin embargo, la percepción del riesgo y la falta de impacto inmediato pueden dificultar la reasignación de fondos del tratamiento a la prevención. Es importante que las organizaciones evalúen y planifiquen cuidadosamente cómo van a integrar la prevención en sus prácticas sin sacrificar la calidad y la accesibilidad de los tratamientos actuales. Mediante la utilización de herramientas de rentabilidad de la inversión y la toma de decisiones basada en pruebas, las organizaciones pueden tomar decisiones informadas sobre la asignación de recursos que prioricen.

¿Qué papel debe desempeñar un Sistema Asistencial Integrado?

Los sistemas integrados de asistencia ofrecen oportunidades reales para aumentar la inversión en prevención.

El NHS de Inglaterra ha introducido recientemente 42 Sistemas de Atención Integrada, cada uno de los cuales tiene 4 objetivos generales:

1. Mejorar los resultados de la salud y la asistencia sanitaria de la población
2. Abordar las desigualdades en los resultados, la experiencia y el acceso
3. Aumentar la productividad y la rentabilidad
4. Ayudar al SNS a apoyar un desarrollo social y económico más amplio

Cada Sistema Asistencial Integrado colaborará en el establecimiento de objetivos y metas locales para las zonas geográficas y organizaciones dentro del ámbito de su gobernanza. Esto incluirá metas y objetivos compartidos para el "lugar" y dentro de estos "barrios". Incluirá objetivos de salud pública, prestación de servicios sanitarios y asistencia social.

El objetivo es crear un ciclo positivo, centrándose en determinantes más amplios de la salud, como el entorno construido y natural, la educación, el trabajo, la delincuencia, el capital social y los ingresos.

El objetivo de este planteamiento es promover una vida más larga y saludable, reducir las disparidades sanitarias y mejorar la salud general de la población. La prestación de una asistencia basada en el valor a través de un sistema de atención integrada permite dar prioridad a la salud de la población, el bienestar, la prevención y la coordinación eficaz de los tratamientos.

El ICS, como institución ancla, desempeña un papel significativo a la hora de influir en el desarrollo y sirve de empleador local y pilar de la comunidad, contribuyendo al crecimiento económico y social al tiempo que apoya una financiación sanitaria sostenible. Este ciclo se resume en los diagramas siguientes.

El concepto gira en torno a la capacidad del ICS para dar prioridad a la salud de la población, concretamente a nivel vecinal y local. Esto implica dotar al ICS de la autoridad necesaria para tomar decisiones informadas que beneficien el bienestar de las comunidades.

Se supone que el ICS debe desarrollar y dirigir las intervenciones a los CORE20PLUS5Además de los grupos más desfavorecidos de la población nacional, existen otros grupos de población a nivel local con necesidades particulares y grupos con características protegidas en cinco áreas clínicas: maternidad, enfermedades mentales graves, enfermedades respiratorias crónicas, diagnóstico precoz del cáncer e hipertensión. Se anima a las áreas locales a utilizar este marco para desarrollar iniciativas dirigidas a mejorar los resultados sanitarios de estas poblaciones y, por tanto, a reducir las desigualdades sanitarias. 

A menos que haya una alineación de los fondos en la cúpula, específicamente en términos de presupuestos para la prevención, la atención social y los determinantes más amplios, los Sistemas Integrados de Atención (SIA) se enfrentarán a retos significativos. Sin embargo, los ICS poseen recursos sustanciales que pueden aprovecharse para superar las barreras que antes impedían a los proveedores reasignar sus recursos existentes. Esto incluye la reevaluación de las funciones y las descripciones de los puestos de trabajo, tal como prevé la "Programa "Enhanceasí como la reorientación de los modelos asistenciales para permitir la colaboración de todo el sistema en el diseño y la prestación de vías asistenciales.

Utilizando el tabaquismo como ejemplo, el NICE ha actualizado recientemente su directrices que incluye numerosas recomendaciones sobre el papel de las escuelas, los servicios para dejar de fumar, el apoyo en los centros de atención secundaria y el apoyo a las mujeres embarazadas. La idea es que el ICS cuente con una estrategia de prevención del tabaquismo que abarque todo el sistema y que sea un punto de referencia en todos sus contratos. Un ejemplo de este tipo de prevención en acción es el Vía de maternidad sin tabaco en West Suffolk apoyar los embarazos sanos. Esto debería tener beneficios a corto plazo, sobre todo en relación con los bebés con bajo peso al nacer.

Una nota final de precaución; es muy tentador para un OCI (en lugar del SIC) dirigir las prioridades de prevención actuales únicamente hacia la resolución de las presiones hospitalarias actuales, por ejemplo, prevenir ingresos repetidos, prevenir caídas, prevenir ingresos por fragilidad, pero esto también puede resultar en la pérdida de oportunidades para pequeños cambios culturales que pueden reducir comportamientos nocivos a largo plazo - y la carga de enfermedad asociada.

Conclusión

La prevención debe ser una prioridad para las organizaciones del sector sanitario. Mediante la toma de decisiones basada en pruebas y la priorización de la asignación de recursos a través de herramientas de retorno de la inversión, las medidas preventivas pueden integrarse en las prácticas existentes sin sacrificar la calidad de los tratamientos actuales. Los Sistemas Integrados de Atención Sanitaria desempeñan un papel crucial en este proceso, ya que pretenden mejorar los resultados y atajar las desigualdades mediante la colaboración, el establecimiento de objetivos y metas locales y la atención a los determinantes más amplios de la salud.