Valor da prevenção

Há muito tempo, a prevenção é reconhecida como um aspecto importante da saúde pública. Costuma-se dizer que "prevenir é melhor do que remediar", e isso se aplica tanto à saúde física quanto à mental. No entanto, o valor da prevenção vai além de apenas reduzir a carga sobre os sistemas de saúde.

A prevenção pode ter um impacto positivo na economia, pois pode reduzir os custos com saúde e aumentar a produtividade, mantendo os indivíduos saudáveis e aptos a trabalhar. Portanto, a prevenção não apenas beneficia os indivíduos, mas também traz benefícios sociais e econômicos mais amplos.

O valor da prevenção na saúde pública está intimamente ligado aos determinantes da saúde e das desigualdades na saúde. Ao promover comportamentos saudáveis e abordar os fatores sociais, econômicos e ambientais que afetam a saúde, a prevenção pode ajudar a reduzir as desigualdades na saúde e promover a equidade nas comunidades.

Portanto, é importante que governos, sistemas de saúde e indivíduos priorizem a prevenção como um componente-chave na melhoria da saúde pública geral. A prevenção é um investimento sábio que traz benefícios de curto e longo prazo para indivíduos, comunidades e sociedades como um todo.

Essa lente econômica explorará o valor da prevenção com mais detalhes, analisando seu impacto em indivíduos, comunidades e economias. Também serão discutidas algumas estratégias de prevenção bem-sucedidas e seu potencial para melhorar os resultados de saúde pública.

Quais são os principais determinantes da saúde?

Determinantes da saúde abrangem uma série de fatores que afetam o bem-estar de um indivíduo. Esses fatores abrangem um amplo espectro, incluindo elementos sociais, econômicos e ambientais. Esses determinantes podem afetar positiva ou negativamente a saúde de um indivíduo e podem ter impactos de longo prazo em sua qualidade de vida geral.

O modelo Rainbow dos principais determinantes da saúde, conforme proposto por Dahlgren e Whitehead (1991)O modelo de saúde da saúde, conhecido como modelo de saúde do indivíduo, oferece uma estrutura valiosa para a compreensão da intrincada interação entre diferentes fatores que contribuem para a saúde de um indivíduo. Esse modelo retrata uma gama diversificada de determinantes, que vão desde escolhas pessoais e estilo de vida até redes sociais, condições de vida e trabalho e contextos socioeconômicos, culturais e ambientais mais amplos. Ele enfatiza a natureza dinâmica da saúde e reconhece que ela não é apenas um produto do comportamento individual ou da genética, mas também é influenciada por fatores externos.

Há muitas estimativas citadas sobre a contribuição relativa de diferentes determinantes da saúde - a síntese mais abrangente é apresentada aqui, juntamente com estimativas de gastos com intervenções nos EUA.

Compreender as contribuições relativas desses determinantes e os gastos com intervenções correspondentes fornece informações valiosas sobre os fatores complexos que moldam os resultados gerais de saúde.

Como pode ser visto, nos EUA, os gastos com cuidados médicos são significativamente maiores do que o valor combinado dos gastos para enfrentar os impactos na saúde de determinantes mais amplos da saúde, apesar dos cuidados médicos representarem apenas 11% da variação nos resultados da saúde.

É improvável que a situação varie significativamente em qualquer país com um sistema de saúde estabelecido.

Quais são os determinantes mais amplos da saúde no Reino Unido?

Foram realizadas pesquisas consideráveis no Reino Unido sobre os determinantes mais amplos da saúde. Esses são os fatores socioeconômicos e ambientais que afetam a saúde das pessoas, o risco de doenças e a probabilidade de recuperação. Os principais exemplos estão listados abaixo, com links para outros recursos;

Ambiente construído e natural - A qualidade do ambiente pode ter um impacto significativo na saúde de um indivíduo, desde o acesso a espaços verdes para atividades físicas até a exposição à poluição do ar.

Trabalho e mercado de trabalho - O status do emprego, as condições de trabalho e a insegurança no emprego podem afetar a saúde de uma pessoa. A perda do emprego ou o desemprego também podem ter um impacto profundo no bem-estar de uma pessoa.

Educação - A educação está ligada a melhores resultados de saúde, pois fornece aos indivíduos conhecimentos e habilidades que podem melhorar sua qualidade de vida geral.

Capital social - As redes sociais e os sistemas de apoio desempenham um papel fundamental na saúde de um indivíduo. Redes sociais fortes podem fornecer apoio emocional, prático e financeiro em momentos de necessidade.

Renda - A renda e o status socioeconômico estão intimamente ligados aos resultados de saúde. A renda e a posição social mais baixas podem levar a níveis mais altos de estresse, tensão financeira e acesso limitado a recursos que promovem a boa saúde.

Criminalidade - Viver em áreas com altos índices de criminalidade pode contribuir para a sensação de insegurança e estresse, o que pode ter um impacto negativo na saúde do indivíduo.

Os determinantes mais amplos da saúde são normalmente de responsabilidade de muitos órgãos públicos diferentes e isso torna a coordenação de ações para tratar de questões de saúde tão difícil.

Como ilustração, o diagrama abaixo mostra a alocação de responsabilidades nacionais para determinantes mais amplos em vários departamentos do governo do Reino Unido.

Uma abordagem coordenada em nível nacional envolve um mínimo de 12 departamentos diferentes:

1. Departamento de Saúde e Assistência Social
2. Departamento de Saúde e Comunidades Urbanas Locais
3. Receita Federal e Alfândega de Sua Majestade
4. Departamento de Negócios
5. Energia e estratégia industrial
6. Departamento de Digital, Cultura, Mídia e Esporte
7. Departamento de Transportes
8. Ministério da Justiça
9. Departamento de Educação
10. Departamento de Trabalho e Pensões
11. Home Office, Departamento de Meio Ambiente, Alimentação e Assuntos Rurais

O que são Desigualdades em Saúde?

Desigualdades na saúde referem-se a disparidades nos resultados de saúde, acesso ao atendimento e determinantes de saúde entre diferentes grupos populacionais, principalmente devido a disparidades sociais ou econômicas. De acordo com NHS EnglandDe acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), essas desigualdades são caracterizadas como "diferenças injustas e evitáveis na saúde da população, bem como em diferentes grupos sociais". A medição das desigualdades em saúde geralmente envolve o exame de variações na expectativa de vida, resultados de doenças ou condições de saúde específicas e acesso a serviços de saúde.

Estima-se que quase metade das variações nos resultados de saúde é explicada pela distribuição desigual de fatores sociais e ambientais. O instituto de equidade em saúde Há muitos estudos que comprovam isso, e o Office for Health Improvement and Disparities publicou um Ferramenta Determinantes mais amplos da saúde para ajudar as autoridades locais a se avaliarem em uma série de indicadores. 

Por exemplo, há uma forte correlação entre a privação e a variação na expectativa de vida. Um estudo recente publicação do Tony Blair Institute revela uma diferença notável de 27 anos na expectativa de vida masculina entre o bairro londrino de Kensington e Chelsea e Blackpool. Em Kensington e Chelsea, os homens agora podem esperar viver até 95,3 anos, enquanto em Blackpool esse número é de apenas 68,3 anos. Esse contraste gritante destaca a disparidade significativa na expectativa de vida em diferentes regiões da Inglaterra. Além disso, a figura abaixo demonstra que os homens que residem em áreas mais carentes têm a expectativa de viver menos de três quartos de suas vidas com boa saúde.

Redução das desigualdades na saúde

Uma maneira de reduzir as desigualdades na saúde poderia ser concentrar-se em intervenções de prevenção que abordem os determinantes sociais e os fatores ambientais subjacentes. Isso inclui ações como a melhoria das condições de vida, o aumento do acesso à educação e às oportunidades de emprego, a promoção de comportamentos saudáveis e a redução da exposição a riscos como poluição e crime.

Se não forem tratadas, as desigualdades na saúde custam caro; no Reino Unido, um estudo publicado em 2014 pelo Institute of Health Equity, da Frontier Economics, estimou que as desigualdades em saúde na Inglaterra resultaram em:

1. Perdas econômicas entre £31 e £33 bilhões com base no valor da perda de produtividade associada aos dias de trabalho perdidos
2. £5,5 bilhões em custos para o NHS
3. Um impacto fiscal (perda de impostos e pagamentos mais altos de assistência social) entre £20 e £32 bilhões.

Outro estudo sobre o custo econômico da desigualdade na saúde em toda a Europa (Mackenbach et al, 2011)sugere que as desigualdades na saúde resultam em uma perda de 1,4% para a economia (medida pelo PIB) por ano.

O público apóia o direcionamento da prevenção para populações carentes. Uma recente pesquisa da IPSOS no Reino Unido, publicada pela Health Foundation sugeriu que a população geral do Reino Unido acredita que é importante que o governo aja para reduzir as desigualdades na área da saúde, principalmente no que se refere às diferenças de renda e geográficas.

O que são intervenções de prevenção?

As intervenções de prevenção podem ser consideradas em três níveis:

• Prevenção primáriaPrevenção primária: refere-se a intervenções que visam beneficiar toda a população. Essas medidas proativas são projetadas para diminuir a ocorrência de doenças e problemas de saúde, abordando os fatores de risco do estilo de vida. Os exemplos incluem campanhas de divulgação e avisos gerais para desencorajar o fumo.
• Prevenção secundáriaPrevenção secundária: envolve ações personalizadas com base no risco de um indivíduo. Ela envolve a detecção sistemática dos estágios iniciais das doenças e a intervenção antes do surgimento de sintomas completos. Um exemplo disso é a prescrição de estatinas para reduzir os níveis de colesterol ou a implementação de medidas para reduzir a pressão arterial elevada.
• Prevenção terciária: Amenizar o impacto de uma doença ou lesão contínua que tenha efeitos duradouros. Isso é feito ajudando as pessoas a gerenciar problemas de saúde e lesões de longo prazo, muitas vezes complexos (por exemplo, doenças crônicas, deficiências permanentes), a fim de melhorar ao máximo sua capacidade de funcionamento, sua qualidade de vida e sua expectativa de vida.

Intervenções de prevenção primária

As intervenções de prevenção primária têm como objetivo evitar o surgimento de doenças ou lesões, abordando fatores como estilo de vida, ambiente e determinantes sociais. Essas intervenções promovem comportamentos saudáveis e reduzem a exposição a possíveis riscos à saúde.

Exemplos de medidas de prevenção primária incluem:

• Políticas e programas de vacinação para controlar doenças infecciosas, especialmente na primeira infância.
• Água potável e saneamento básico.
• Medidas de segurança no trânsito para evitar mortes acidentais, incluindo limites de velocidade, leis que exigem o uso de cintos de segurança e cadeiras para bebês/crianças.
• Limites ao uso do tabaco: leis de licença e impostos para vendas, restrições ao consumo, como ambientes livres de fumo em locais públicos (prédios públicos, hospitais, escolas, auditórios, restaurantes/bares), apoio clínico para parar de fumar (especialmente no pré-natal).
• Limites para a compra e o consumo de álcool: leis e impostos de licença para vendas, restrições ao consumo, como locais e horários designados, apoio clínico para a recuperação de vícios, como equipes de cuidados com o álcool.

Intervenções de prevenção secundária

As intervenções de prevenção secundária visam a detectar e reduzir o impacto de doenças ou lesões em um estágio inicial. Essas intervenções incluem métodos de detecção, diagnóstico e tratamento precoces, com esforços também para evitar a progressão da doença.

Exemplos de medidas de prevenção secundária incluem:

• Programas de triagem para várias condições de saúde, como câncer (por exemplo, mamografias, colonoscopias), hipertensão, diabetes e infecções sexualmente transmissíveis
• Exames de saúde regulares e consultas de acompanhamento para aqueles com doenças crônicas existentes
• Programas de intervenção precoce para crianças com atrasos no desenvolvimento ou deficiências
• Implementação de políticas para reduzir a exposição a toxinas ambientais (por exemplo, poluição do ar)

Intervenções de prevenção terciária

As intervenções de prevenção terciária têm como objetivo melhorar a qualidade de vida e o funcionamento de indivíduos que vivem com problemas de saúde de longo prazo, muitas vezes complexos. Essas intervenções se concentram na reabilitação e no apoio para ajudar os indivíduos a gerenciar suas condições, evitar complicações e promover a independência.

Exemplos de medidas de prevenção terciária incluem:

• Programas de gerenciamento de doenças crônicas para ajudar os indivíduos a monitorar suas condições e aderir aos planos de tratamento
• Serviços de reabilitação, como fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia
• Grupos de apoio para pessoas que vivem com doenças crônicas ou deficiências
• Acomodações no local de trabalho para pessoas com deficiências para promover o emprego e a independência econômica

Qual é o valor de investir em prevenção?

Populações saudáveis -> Economias saudáveis

Há cada vez mais evidências de uma forte relação causal entre uma expectativa de vida mais longa e saudável e a saúde econômica. As estimativas sugerem que um aumento de um ano na expectativa de vida média aumenta o PIB per capita em 4%.

Os motoristas incluem:

• Uma força de trabalho mais produtiva.
• Redução dos custos de saúde, tanto direta quanto indiretamente, por meio de menos absenteísmo.
• Aumento dos gastos do consumidor por pessoas mais velhas que estão vivendo vidas mais longas e saudáveis.

A Confederação da Indústria Britânica (CBI) estima que 130 milhões de dias de trabalho são perdidos por motivo de doença todos os anos. O apoio à saúde no local de trabalho poderia reduzir esse número entre 10% e 20%, gerando 60 bilhões de libras por ano para a economia do Reino Unido, o equivalente a quase 3% do PIB.

O valor de ser saudável

Anos de vida ajustados pela qualidade

Os economistas desenvolveram uma métrica chamadaQALY (Quality Adjusted Life Year, ano de vida ajustado pela qualidade). Um QALY representa um ano de saúde perfeita. O Departamento de Saúde e Assistência Social estima que o valor econômico de um QALY seja de £70.000. Esse valor é baseado em dados de pesquisas populacionais conhecidas como "disposição a pagar". Muitos estudos usam esse valor para avaliar o valor geral das intervenções de prevenção.

O valor de referência do NICE para QALY é de £20.000. Essa referência ajuda a determinar se os recursos devem ser alocados para uma intervenção em detrimento de outra. Se uma intervenção gera mais de 1 QALY por £20.000, ela melhora a relação custo-benefício. Por outro lado, se gerar menos de 1 QALY, ela reduz a relação custo-benefício. Estimativas independentes da Universidade de York apóiam essa referência de produtividade, sugerindo que cada 20 mil libras de gastos do NHS geram um QALY adicional.

Considerando o retorno sobre o investimento (£20 mil gastos para um retorno de £70 mil), aumentar o orçamento geral do NHS parece lógico, sem mencionar os benefícios econômicos mais amplos.

Investindo em prevenção

Além disso, estudos sugerem que cada £1 gasto em saúde preventiva gera um retorno de £14 a £15 para a economia de saúde e assistência social e que os gastos com saúde pública são três a quatro vezes mais produtivos do que os gastos com tratamento de saúde.

Estudos de caso e ferramentas de retorno de investimento

O Office for Health Improvements and Disparities (Escritório para Melhorias e Disparidades na Saúde) tem uma abundância de evidências de intervenções de prevenção econômicas do Public Health England e do NICE. O repositório de evidências mostra mais de 370 intervenções que abrangem todas as principais intervenções primárias e algumas intervenções secundárias.

A Equipe de Modelagem e Economia da Saúde da Public Health England (HEMT) fornece recursos para estimar o valor do investimento em prevenção e diagnóstico precoce. Esses recursos consolidam evidências sobre custos, economias e benefícios para a saúde, simplificando o comissionamento de serviços econômicos. Isso inclui ferramentas de retorno sobre o investimento para estimar o impacto das intervenções sobre os custos e os resultados de saúde em autoridades locais e CCGs. Exemplos de estudos e ferramentas de ROI direcionados a determinados comportamentos ou vias de atendimento estão listados abaixo;

• Melhor começo de vida
• doença cardiovascular
• serviços contraceptivos(e uma extensão da ferramenta ROI de contracepção)
• prevenção de quedas
• serviços de saúde mental
• condições musculoesqueléticas
• saúde bucal em crianças pré-escolares
• adultos mais velhos
• saúde sexual e reprodutiva em jovens
• controle de peso
• Ferramenta de ROI para câncer colorretal
• ferramenta econômica para cuidados no final da vida
• Ferramenta de ROI do Programa de Prevenção do Diabetes do NHS

Além disso, a ferramenta Health Economics Evidence Resources (HEER) coleta e resume evidências econômicas sobre uma ampla gama de intervenções de saúde pública. Esse recurso permite a filtragem e a seleção usando mais de 20 critérios diferentes, facilitando uma abordagem direcionada às áreas de interesse.

Essas ferramentas e recursos são apenas alguns exemplos das inúmeras ferramentas de retorno sobre o investimento disponíveis para avaliar o valor econômico das intervenções de prevenção. Ao utilizar essas ferramentas, as organizações de saúde e assistência social podem tomar decisões informadas sobre a alocação de recursos, maximizando os benefícios e a relação custo-benefício de seus investimentos em medidas preventivas. Com um foco cada vez maior na saúde preventiva e na tomada de decisões baseadas em evidências, essas ferramentas de retorno sobre o investimento desempenham um papel fundamental na formação do futuro da saúde. Portanto, é essencial continuar desenvolvendo e usando esses recursos valiosos para otimizar os resultados de saúde e reduzir os custos de saúde para os indivíduos e a sociedade como um todo.

Quais são as barreiras para a realização do valor da prevenção?

Embora as intervenções de prevenção tenham benefícios claros e possíveis economias de custo, conforme mostrado na figura abaixo, sua realização é dificultada por várias barreiras.

Essas barreiras incluem fatores como tempo limitado, perspectivas diferentes e riscos percebidos.

• Tempo para valorizar: Os benefícios das medidas preventivas nem sempre são visíveis imediatamente, e pode levar algum tempo para que o impacto seja percebido. Como resultado, investir em prevenção pode exigir um compromisso de longo prazo, o que pode ser um desafio para as organizações de saúde e assistência social que enfrentam restrições orçamentárias. Por exemplo, o impacto da cessação do tabagismo na redução das mortes por câncer de pulmão pode levar anos, especialmente quando se trata de impedir que os jovens fumem.
• Perspectivas: É difícil confiar nas organizações de provedores locais para reorientar o atendimento do tratamento para a prevenção, a menos que os fluxos de financiamento e os modelos de pagamento recompensem essas atividades.
• Risco percebido: é outra barreira que pode impedir as organizações de investir em prevenção. Pode haver hesitação em implementar intervenções novas ou não comprovadas, especialmente quando há tratamentos disponíveis. É nesse ponto que a tomada de decisão baseada em evidências se torna fundamental para demonstrar o valor e a eficácia das medidas preventivas.

Entretanto, a percepção de risco e a falta de impacto imediato podem dificultar a realocação de fundos do tratamento para a prevenção. É importante que as organizações avaliem e planejem cuidadosamente como integrarão a prevenção em suas práticas sem sacrificar a qualidade e a acessibilidade dos tratamentos atuais. Ao utilizar ferramentas de retorno sobre o investimento e a tomada de decisões com base em evidências, as organizações podem tomar decisões informadas sobre a alocação de recursos que priorizem.

Qual deve ser o papel de um sistema de atendimento integrado?

Os sistemas de atendimento integrado oferecem oportunidades reais para aumentar o investimento em prevenção.

O NHS da Inglaterra introduziu recentemente 42 sistemas de atendimento integrado, cada um deles com quatro objetivos gerais:

1. Melhorar os resultados na saúde da população e na saúde
2. Atacar as desigualdades em resultados, experiência e acesso
3. Aumentar a produtividade e a relação custo-benefício
4. Ajudar o NHS a apoiar um desenvolvimento social e econômico mais amplo

Cada Sistema de Cuidados Integrados colaborará no estabelecimento de metas e objetivos locais para as geografias e organizações dentro do escopo de sua governança. Isto incluirá metas e objetivos compartilhados para "lugar" e dentro destes "bairros". Incluirá metas para a saúde pública, prestação de serviços de saúde e assistência social.

O objetivo é criar um ciclo positivo, concentrando-se em determinantes mais amplos da saúde, como o ambiente construído e natural, a educação, o trabalho, o crime, o capital social e a renda.

Essa abordagem visa a promover vidas mais longas e saudáveis, reduzir as disparidades de saúde e melhorar a saúde geral da população. Ao oferecer atendimento baseado em valor por meio de um Sistema de Atendimento Integrado (ICS), a saúde da população, o bem-estar, a prevenção e a coordenação eficiente do tratamento podem ser priorizados.

O ICS, como instituição âncora, desempenha um papel significativo na influência do desenvolvimento e atua como empregador local e pilar da comunidade, contribuindo para o crescimento econômico e social e, ao mesmo tempo, apoiando o financiamento sustentável da saúde. Esse ciclo está resumido nos diagramas abaixo.

O conceito gira em torno da capacidade do ICS de priorizar a saúde da população, especificamente em nível local e de bairro. Isso implica capacitar o ICS com autoridade para tomar decisões informadas que beneficiem o bem-estar das comunidades.

O ICS deve desenvolver e direcionar intervenções para os CORE20PLUS5A estrutura de saúde é composta por: os 20% mais carentes da população nacional, grupos populacionais PLUS em nível local com necessidades específicas e grupos com características protegidas em cinco áreas clínicas, a saber, maternidade, doença mental grave, doença respiratória crônica, diagnóstico precoce de câncer e hipertensão. As áreas locais estão sendo incentivadas a usar essa estrutura para desenvolver iniciativas destinadas a melhorar os resultados de saúde para essas populações e, portanto, reduzir as desigualdades de saúde. 

A menos que haja um alinhamento de fundos no topo, especificamente em termos de orçamentos para prevenção, assistência social e determinantes mais amplos, os sistemas de atendimento integrado (ICSs) enfrentarão desafios significativos. Entretanto, os ICSs possuem recursos substanciais que podem ser aproveitados para superar as barreiras que antes impediam os provedores de realocar seus recursos existentes. Isso inclui reavaliar as funções da força de trabalho e as descrições de cargos, conforme previsto pelo "Programa "Enhancebem como a reorientação dos modelos de atendimento para permitir a colaboração de todo o sistema na concepção e no fornecimento de vias de atendimento.

Usando o tabagismo como exemplo, o NICE atualizou recentemente seu diretrizes que inclui muitas recomendações sobre o papel das escolas, serviços de cessação do tabagismo, apoio em ambientes de cuidados secundários e apoio a mulheres grávidas. A ideia é que o ICS tenha uma estratégia de prevenção do tabagismo em todo o sistema que seja uma marca d'água em todos os seus contratos. Um exemplo desse tipo de prevenção em ação é o Via de maternidade livre de fumo de West Suffolk para apoiar gestações saudáveis. Isso deve ter retornos de curto prazo, especialmente em relação a bebês com baixo peso ao nascer.

Uma última nota de cautela: é muito tentador para um ICB (e não para o ICS) direcionar as prioridades de prevenção de hoje apenas para lidar com as pressões hospitalares agudas de hoje, por exemplo, evitar internações repetidas, evitar quedas, evitar internações por fragilidade, mas isso também pode resultar na perda de oportunidades para pequenas mudanças culturais que podem reduzir comportamentos prejudiciais em longo prazo e a carga de doenças associadas.

Conclusão

A prevenção deve ser uma prioridade para as organizações do setor de saúde. Ao utilizar a tomada de decisões baseada em evidências e priorizar a alocação de recursos por meio de ferramentas de retorno sobre o investimento, as medidas preventivas podem ser integradas às práticas existentes sem sacrificar a qualidade dos tratamentos atuais. Os sistemas de atendimento integrado desempenham um papel fundamental nesse processo, visando melhorar os resultados e combater as desigualdades por meio da colaboração, da definição de objetivos e metas locais e do foco nos determinantes mais amplos da saúde.