O valor das vias de atendimento
O atendimento integrado é cada vez mais sustentado por vias formais de atendimento pré-definidas para indivíduos com necessidades complexas que precisam de apoio de uma gama mais ampla de profissionais de saúde e atendimento na atenção primária e secundária e, potencialmente, na assistência social.
Neste artigo, analisamos mais de perto as vias de cuidados ou vias de cuidados, o que são, como devem funcionar e onde podemos esperar ver um valor maior para os pacientes, o sistema de saúde e a economia em geral. Também compartilhamos alguns exemplos de vias de cuidados integrados informados por evidências.
O que é um Care Pathway no setor de saúde?
De acordo com a European Pathway Association - link
"Uma via de atendimento é uma intervenção complexa para a tomada de decisões mútuas e a organização de processos de atendimento para um grupo bem definido de pacientes durante um período bem definido. As características definidoras das vias de atendimento incluem:
- Uma declaração explícita das metas e dos principais elementos do atendimento com base em evidências, melhores práticas, expectativas dos pacientes e suas características;
- a facilitação da comunicação entre os membros da equipe e com os pacientes e familiares;
- a coordenação do processo de atendimento, coordenando as funções e sequenciando as atividades da equipe de atendimento multidisciplinar, dos pacientes e de seus familiares;
- a documentação, o monitoramento e a avaliação de variações e resultados; e
- a identificação dos recursos apropriados.
- O objetivo de uma via de atendimento é aprimorar a qualidade do atendimento em todo o processo contínuo, melhorando os resultados ajustados ao risco do paciente, promovendo a segurança do paciente, aumentando a satisfação do paciente e otimizando o uso de recursos."
Eles citam a seguinte fonte para essa definição: Vanhaecht, K., De Witte, K. Sermeus, W. (2007). The impact of clinical pathways on the organization of care processes (O impacto das vias clínicas na organização dos processos de atendimento). Dissertação de doutorado KULeuven, 154pp, Katholieke Universiteit Leuven.
A figura abaixo ilustra uma via de cuidados para alguém com uma condição crônica.
Caminho clínico
Uma via de atendimento é diferente de uma via clínica; uma via clínica tende a ser usada em referência a diretrizes clínicas específicas que regem um episódio de atendimento ou o gerenciamento do atendimento hospitalar.
Plano de cuidados
Uma via de cuidados também difere de um plano de cuidados; um plano de cuidados é um programa específico de cuidados acordado entre um indivíduo e seu profissional de saúde e, de modo mais geral, está relacionado ao suporte contínuo.
Nem sempre é necessário gerenciar a jornada de um paciente usando as vias de atendimento. Serviços pontuais para quem está bem não exigem várias intervenções de profissionais de saúde em diferentes ambientes de atendimento, como a atenção primária e secundária e, muitas vezes, a assistência social.
Quando os caminhos do cuidado são necessários?
Os resultados de boa qualidade e a experiência do paciente estão mais em risco quando os pacientes precisam se deslocar pelo sistema de saúde e atendimento para atender às suas necessidades de diagnóstico, tratamento e atendimento.
As transições de atendimento apresentam risco de falha no atendimento. Isso pode ser resultado do fracasso dos profissionais de saúde em compartilhar informações importantes sobre as necessidades de saúde do paciente, do fracasso em usar práticas de saúde informadas por evidências de forma consistente, do fracasso em se comunicar com agências fora do setor de saúde e do fracasso em se comunicar de forma eficaz com o paciente e com as famílias e cuidadores. As transições de atendimento também resultam em maior tempo de espera para os pacientes, pois eles ficam na "fila" para o início de cada novo elemento de seu diagnóstico, tratamento e atendimento.
A eficiência do sistema de saúde também está em risco quando os pacientes precisam se deslocar pelo sistema de saúde e de atendimento para atender às suas necessidades de diagnóstico, tratamento e atendimento. Sem um caminho claro e predefinido, isso pode resultar em duplicação e desperdício. Muitas vezes, são realizados exames desnecessários, os exames são duplicados, a permanência no hospital se estende além do que é clinicamente necessário, a readmissão é necessária porque o atendimento em casa não é fornecido com a intensidade ou a qualidade exigidas ou os pacientes, as famílias e os cuidadores ficam confusos quanto às suas próprias responsabilidades no gerenciamento do atendimento.
É provável que os profissionais de saúde e de atendimento também enfrentem mais estresse e pressão por terem de cuidar de pacientes com necessidades complexas sem ter supervisão suficiente de seu histórico ou confiança sobre o que acontecerá quando o episódio atual de atendimento terminar.
As vias de atendimento integrado informadas por evidências podem reduzir esses riscos. As condições que normalmente envolvem vários episódios e componentes de atendimento, envolvem muitos profissionais de saúde ou uma equipe de atendimento multidisciplinar em diferentes níveis de atendimento e exigem altos níveis de envolvimento do paciente nos processos de atendimento são condições de alta prioridade para o desenvolvimento de vias de atendimento integrado.
Rifat Atun e colegas (Atun et al, 2010) desenvolveram uma estrutura conceitual útil para avaliar as prioridades dos requisitos de integração para condições específicas. Ela está resumida na figura abaixo.
Isso mostra que a necessidade de uma via de atendimento integrada é determinada pela complexidade do problema de saúde, pela variedade de intervenções necessárias, pelo projeto do sistema de saúde e pelas características do sistema de saúde. Quanto mais complexa for a condição, a intervenção e o projeto do sistema de saúde, maior será a necessidade de integração para um grupo definido de pacientes.
Quais são os riscos dos caminhos de atendimento?
As vias de cuidados geralmente são desenvolvidas com base em evidências de eficácia no diagnóstico, tratamento, cuidados e gerenciamento da condição para um grupo de pacientes. Isso funciona bem quando é possível padronizar o processo e o gerenciamento do atendimento e quando há alguma previsibilidade da progressão da condição e da capacidade de resposta ao gerenciamento e ao tratamento. Entretanto, as necessidades dos pacientes variam de paciente para paciente, assim como sua resposta ao tratamento e ao gerenciamento dos cuidados. As vias de cuidados devem ser consideradas como um guia, em vez de serem seguidas como um processo de "caixa de seleção", para que sejam centradas na pessoa, eficazes e econômicas.
Exemplos de caminhos de cuidados integrados informados por evidências
Há muitos bons exemplos de vias de atendimento informadas por evidências. Aqui estão alguns deles.
Stroke
Um bom exemplo de uma via de atendimento integrada é a National Clinical Guideline For Stroke (edição 2023). Ela fornece especificações para vias em nível de sistema, incluindo prevenção, atendimento pré-hospitalar, atendimento hiperagudo de AVC, atendimento de AVC agudo, serviços de AIT (mini-AVC), reabilitação e vida após o AVC. Uma avaliação de 6 anos com métodos mistos (realizada pela UCL 2017) mostrou resultados de impacto impressionantes com a adoção de uma abordagem de via de atendimento para AVE em termos de melhorias sustentáveis nos resultados, melhor experiência do paciente e maior eficiência na prestação de atendimento.
Reabilitação Geriátrica
O atendimento a pessoas idosas com múltiplas condições pode ser muito complexo. Em 2012, foi desenvolvida na Holanda uma via de cuidados para a reabilitação geriátrica de pacientes idosos para pacientes com problemas de saúde complexos. A via foi projetada para pacientes que moram em casa e que, por qualquer motivo, tenham sido internados em um hospital, cuidados geriátricos pós-agudos e, em seguida, cuidados contínuos em casa. Uma avaliação do programa mostrou melhorias significativas nos resultados dos pacientes e foi comprovadamente mais econômica em comparação com a prática anterior (Everink et. al, 2018).
Saúde mental / Saúde comportamental
Outro exemplo é o modelo de "cuidado escalonado" para a saúde mental na Austrália (Butow et al, 2015). Esse modelo oferece um caminho claro para pessoas que apresentam ansiedade e depressão com câncer. Ele abrange a triagem de ansiedade, o diagnóstico, a avaliação, o encaminhamento e o acompanhamento. Uma abordagem em etapas é usada, começando com a intervenção menos intensiva. Todas são combinadas com uma avaliação do impacto da saúde física e integradas ao tratamento do câncer.
Cuidados com o câncer
A Dinamarca foi um dos primeiros países a introduzir os Caminhos do Paciente com Câncer (CPPs), por volta de 2008, como jornadas organizadas do paciente desde o diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Os caminhos ligavam a atenção primária à saúde, a atenção secundária e os centros de diagnóstico especializados, com o objetivo de detectar, diagnosticar e tratar precocemente os cânceres, além de oferecer um gerenciamento eficaz aos sobreviventes do câncer. Vários estudos mostraram que os CPPs reduziram os tempos de espera e melhoraram as taxas de sobrevivência.
Quais são os benefícios de valor dos caminhos de atendimento?
As vias de atendimento eficazes podem resultar em benefícios para:
Pacientes
Um diagnóstico mais rápido, uma prática clínica consistente e tempos de espera mais curtos podem levar a uma melhora nos resultados dos pacientes, a uma melhor experiência do paciente e a uma melhora na segurança do paciente. Os custos para os pacientes podem cair, pois eles precisam comparecer a menos consultas desnecessárias. Se os resultados forem aprimorados, isso também pode aumentar a capacidade de agregar valor à comunidade e à economia em geral, pois eles podem continuar a trabalhar e/ou fazer contribuições sociais mais amplas, como cuidar de pessoas ou ser voluntários.
Sistemas de saúde
As reduções na variação injustificada do atendimento podem melhorar a eficiência operacional, reduzindo a duplicação desnecessária de testes e serviços, e podem levar a menos e mais curtas estadias no hospital, menos readmissões e menos contatos com profissionais de saúde para qualquer nível de qualidade. Isso libera capacidade para os mais necessitados e pode melhorar a capacidade de resposta do sistema de saúde e atendimento em geral.
Profissionais de saúde
Protocolos e caminhos claros devem ajudar os profissionais de saúde a gerenciar o atendimento de cuidados complexos com confiança e com a certeza de que, à medida que o atendimento passa por profissões, disciplinas e ambientes, as necessidades do paciente são atendidas.
Quais são os desafios e problemas com os Care Pathways?
O principal desafio das vias de atendimento é que elas exigem uma abordagem integrada e colaborativa em todos os setores da saúde. Isso pode ser difícil de conseguir e envolve a superação de uma série de questões organizacionais e culturais. Os países de baixa e média renda enfrentam muitos desafios para estabelecer um atendimento integrado e, portanto, estabelecer vias de atendimento que possam ser adotadas e seguidas em todos os aspectos do sistema de saúde.
Há também considerações éticas, pois o uso de uma via pode restringir o escopo para que os profissionais tomem decisões individuais sobre o atendimento ao paciente, caso isso se desvie do que está prescrito na via. É sempre importante permitir a variação, embora com a documentação e a justificativa associadas.
Por fim, as mudanças na tecnologia ou na prática médica podem ter um impacto nas vias de atendimento, exigindo que elas sejam adaptadas e atualizadas regularmente. A revolução digital da saúde, que foi acelerada pela pandemia da COVID-19, teve um impacto significativo nas vias de atendimento, por meio da disponibilidade de ferramentas digitais e on-line para apoiá-las. Também se espera que a inteligência artificial tenha um grande impacto nas vias de atendimento, pois pode ser usada para melhorar a consistência do diagnóstico e das vias de encaminhamento.
Em geral, as vias de tratamento são ferramentas importantes para fornecer tratamento de alta qualidade para o câncer e melhorar os resultados dos pacientes. Eles exigem uma abordagem integrada com a adesão de todas as partes interessadas do sistema de saúde e devem ser baseados em evidências que são revisadas e atualizadas regularmente
Concluindo, as vias de atendimento podem trazer benefícios aos pacientes e aos sistemas de saúde se forem bem projetadas e implementadas de forma adequada. Eles podem facilitar o atendimento integrado e reduzir a variação na prática e, ao mesmo tempo, melhorar os resultados dos pacientes. Entretanto, há vários desafios a serem superados
As vias de atendimento devem ser avaliadas regularmente para garantir que permaneçam eficazes e apropriadas para todos os pacientes.
Referências úteis
Rotter T, de Jong RB, Lacko SE, et al. Clinical pathways as a quality strategy. Em: Busse R, Klazinga N, Panteli D, et al., editores. Improving healthcare quality in Europe: Characteristics, effectiveness and implementation of different strategies [Internet]. Copenhague (Dinamarca): Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde; 2019. (Série Política de Saúde, nº 53.) 12. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549262/
Atun, Rifat, Thyra de Jongh, Federica Secci, Kelechi Ohiri e Olusoji Adeyi. 2010. "Integration of Targeted Health Interventions into Health Systems: A Conceptual Framework for Analysis". Health Policy and Planning 25: 104-111. https://doi.org/10.1093/heapol/czp055.
