Значение маршрутов оказания медицинской помощи
Интегрированный уход все чаще опирается на формальные заранее определенные маршруты оказания помощи людям со сложными потребностями, нуждающимся в поддержке со стороны широкого круга специалистов в области здравоохранения и ухода в рамках первичной и вторичной медицинской помощи, а также, возможно, социальной помощи.
В этой статье мы более подробно рассматриваем пути оказания медицинской помощи, что это такое, как они должны работать и где мы можем ожидать повышения эффективности для пациентов, системы здравоохранения и экономики в целом. Мы также приводим несколько примеров научно обоснованных интегрированных путей оказания медицинской помощи.
Что такое путь ухода в здравоохранении?
По данным Европейской ассоциации пути - ссылка
"Путь ухода" - это комплексное мероприятие по взаимному принятию решений и организации процессов ухода за четко определенной группой пациентов в течение четко определенного периода времени. К определяющим характеристикам путей ухода относятся:
- Четкое изложение целей и ключевых элементов ухода, основанных на доказательствах, передовой практике, а также на ожиданиях пациентов и их особенностях;
- содействие коммуникации между членами команды, а также с пациентами и их семьями;
- координация процесса оказания помощи путем согласования ролей и последовательности действий мультидисциплинарной команды, пациентов и их родственников;
- документирование, мониторинг и оценка отклонений и результатов; и
- определение соответствующих ресурсов.
- Целью пути оказания медицинской помощи является повышение качества медицинской помощи в рамках всего континуума путем улучшения результатов лечения пациентов с учетом риска, обеспечения безопасности пациентов, повышения удовлетворенности пациентов и оптимизации использования ресурсов".
Они ссылаются на следующий источник для этого определения: Vanhaecht, K., De Witte, K. Sermeus, W. (2007). Влияние клинических путей на организацию процессов оказания медицинской помощи. Докторская диссертация KULeuven, 154 с., Katholieke Universiteit Leuven.
На рисунке ниже показан путь оказания помощи человеку с хроническим заболеванием.
Клинический путь
Путь ухода отличается от клинического пути; клинический путь обычно используется в отношении конкретных клинических рекомендаций, регулирующих эпизод лечения или управление стационарным лечением.
План ухода
План ухода также отличается от плана ухода; план ухода представляет собой конкретную программу ухода, согласованную между человеком и его медицинским работником, и в целом относится к постоянной поддержке.
Не всегда необходимо управлять путешествием пациента с помощью маршрутов обслуживания. Одноразовые услуги для здоровых людей не требуют многократного вмешательства медицинских работников из различных медицинских учреждений, таких как первичная и вторичная помощь, а зачастую и социальная помощь.
Когда необходимы маршруты ухода?
Качественные результаты лечения и опыт пациентов подвергаются наибольшему риску, когда пациенты вынуждены перемещаться по системе здравоохранения и ухода, чтобы удовлетворить свои потребности в диагностике, лечении и уходе.
При переходе от одного этапа к другому существует риск неудачи в оказании медицинской помощи. Это может быть результатом неспособности медицинских работников обмениваться важной информацией о медицинских потребностях пациента, неспособности последовательно использовать научно обоснованные методы оказания медицинской помощи, неспособности поддерживать связь с учреждениями, не входящими в систему здравоохранения, а также неспособности эффективно общаться с пациентом, его семьей и опекунами. Переход от одного вида медицинской помощи к другому также приводит к увеличению времени ожидания пациентов, поскольку они "стоят в очереди" для начала каждого нового элемента диагностики, лечения и ухода.
Эффективность системы здравоохранения также подвергается риску, когда пациенты вынуждены перемещаться по системе здравоохранения и ухода за больными, чтобы удовлетворить свои потребности в диагностике, лечении и уходе. В отсутствие четкого заранее определенного маршрута это может привести к дублированию и расточительству. Часто проводятся ненужные исследования, дублируются анализы, пребывание в больнице продлевается сверх необходимого по клиническим показаниям, требуется повторная госпитализация, поскольку уход на дому не обеспечивается с требуемой интенсивностью или качеством, или пациенты, их семьи и опекуны не понимают своих обязанностей по управлению уходом.
Специалисты в области здравоохранения и ухода также могут столкнуться с большим стрессом и нагрузкой, поскольку им приходится ухаживать за пациентами со сложными потребностями, не имея достаточного представления об истории их болезни или уверенности в том, что произойдет, когда закончится текущий эпизод лечения.
Смягчить эти риски можно с помощью научно обоснованных комплексных программ лечения. Состояния, которые обычно включают несколько эпизодов и компонентов лечения, предполагают участие многих медицинских работников или мультидисциплинарной команды на разных уровнях обслуживания и требуют высокого уровня вовлеченности пациента в процесс лечения, являются приоритетными для разработки интегрированных маршрутов лечения.
Рифат Атун и его коллеги (Atun et al, 2010) разработали полезную концептуальную схему для оценки приоритетов требований к интеграции для конкретных условий. В обобщенном виде она представлена на рисунке ниже.
Это свидетельствует о том, что потребность в интегрированном пути оказания медицинской помощи определяется сложностью проблемы со здоровьем, спектром необходимых вмешательств, дизайном системы здравоохранения и характеристиками системы здравоохранения. Чем сложнее заболевание, вмешательство и конструкция системы здравоохранения, тем выше потребность в интеграции для определенной группы пациентов.
Каковы риски, связанные с маршрутами ухода?
Пути ухода часто разрабатываются на основе доказательств эффективности диагностики, лечения, ухода и управления состоянием группы пациентов. Это хорошо работает, когда можно стандартизировать процесс ухода и управления, а также когда существует определенная предсказуемость прогрессирования заболевания и реакции на управление и лечение. Однако потребности пациентов варьируют от пациента к пациенту, равно как и их реакция на лечение и управление уходом. Если мы хотим, чтобы программы ухода были ориентированы на человека, были эффективными и экономически выгодными, их необходимо рассматривать как руководство к действию, а не как процесс "для галочки".
Примеры путей оказания комплексной медицинской помощи, основанных на фактических данных
Существует много хороших примеров научно обоснованных схем лечения. Вот несколько из них.
Инсульт
Хорошим примером интегрированного пути оказания помощи является Национальное клиническое руководство по инсульту (издание 2023 года). В нем представлены спецификации системных путей, включающих профилактику, догоспитальный этап, оказание помощи при остром инсульте, помощь при ТИА (мини-инсульты), реабилитацию и жизнь после инсульта. Проведенная в течение 6 лет оценка с использованием смешанных методов ( UCL 2017) показала впечатляющие результаты внедрения подхода к лечению инсульта на основе путей оказания помощи с точки зрения устойчивого улучшения исходов, улучшения опыта пациентов и повышения эффективности оказания помощи.
Гериатрическая реабилитация
Уход за пожилыми людьми с множественными заболеваниями может быть очень сложным. В 2012 г. в Нидерландах был разработан путь гериатрической реабилитации пожилых пациентов, предназначенный для пациентов с комплексными проблемами здоровья. Этот путь был рассчитан на пациентов, живущих дома, которые по каким-либо причинам были госпитализированы в больницу, прошли послеоперационную гериатрическую реабилитацию, а затем получили постоянный уход на дому. Оценка программы показала значительное улучшение результатов лечения пациентов и ее экономическую эффективность по сравнению с предыдущей практикой (Everink et. al., 2018).
Психическое здоровье / Поведенческое здоровье
Другим примером является модель "ступенчатой помощи" в области психического здоровья в Австралии (Butow et al, 2015). Она предусматривает четкий путь для людей, обращающихся с тревогой и депрессией при раке. Она включает в себя скрининг на тревогу, диагностику, оценку, направление на лечение и последующее наблюдение. Используется поэтапный подход, начиная с наименее интенсивного вмешательства. Все они сочетаются с оценкой влияния физического здоровья и интегрируются с лечением рака.
Уход за больными раком
Дания была одной из первых стран, внедривших примерно с 2008 г. " Пути онкологического пациента" (ПОН) как организованный путь пациента от диагностики до лечения и последующего наблюдения. Эти маршруты связывают первичную медико-санитарную помощь, вторичную помощь и специализированные диагностические центры с целью раннего выявления, диагностики и лечения рака, а также эффективного ведения пациентов, переживших рак. В ряде исследований было показано, что программы CPP позволили сократить время ожидания и улучшить показатели выживаемости.
В чем заключаются преимущества маршрутов ухода?
Эффективные схемы ухода могут принести пользу:
Пациенты
Более быстрая диагностика, последовательная клиническая практика и сокращение времени ожидания могут привести к улучшению результатов лечения пациентов, повышению качества обслуживания и безопасности пациентов. Расходы пациентов могут снизиться, поскольку им придется реже посещать ненужные приемы. Улучшение результатов лечения также повышает способность пациентов приносить пользу обществу и экономике в целом, поскольку они могут продолжать работать и/или вносить более весомый социальный вклад, например, ухаживать за больными или заниматься волонтерской деятельностью.
Системы здравоохранения
Сокращение необоснованной вариации в обслуживании может повысить эффективность работы за счет уменьшения ненужного дублирования тестов и услуг и привести к сокращению сроков пребывания в стационаре, уменьшению числа повторных госпитализаций и сокращению числа контактов с медицинскими работниками при любом уровне качества. Это позволяет высвободить потенциал для наиболее нуждающихся и повысить оперативность системы здравоохранения и ухода в целом.
Специалисты здравоохранения
Четкие протоколы и маршруты должны помочь медицинским работникам уверенно управлять оказанием комплексной помощи и быть уверенными в том, что при переходе от одной профессии к другой, дисциплине и обстановке потребности пациента будут удовлетворены.
В чем заключаются трудности и проблемы, связанные с программами ухода?
Ключевая проблема, связанная с маршрутами оказания медицинской помощи, заключается в том, что они требуют интегрированного подхода, основанного на сотрудничестве всех секторов здравоохранения. Этого бывает трудно добиться, и приходится преодолевать целый ряд организационных и культурных проблем. Страны с низким и средним уровнем дохода сталкиваются со многими проблемами при организации интегрированной помощи и, следовательно, при разработке схем ухода, которые могут быть приняты и соблюдены во всех звеньях системы здравоохранения.
Существуют также этические соображения, поскольку использование схемы может ограничить возможности специалистов в принятии индивидуальных решений по уходу за пациентом, если они отличаются от тех, что предписаны в схеме. Всегда важно допускать отклонения, хотя и с соответствующим документированием и обоснованием.
Наконец, изменения в технологиях или медицинской практике могут повлиять на схемы ухода, требуя их регулярной адаптации и обновления. Революция в области цифрового здравоохранения, ускоренная пандемией COVID-19, оказала значительное влияние на схемы оказания медицинской помощи благодаря наличию цифровых и онлайн-инструментов для их поддержки. Ожидается, что искусственный интеллект также окажет значительное влияние на пути оказания медицинской помощи, поскольку он может быть использован для повышения согласованности диагностики и направлений к специалистам.
В целом, схемы лечения являются важным инструментом обеспечения высококачественной онкологической помощи и улучшения результатов лечения пациентов. Они требуют комплексного подхода с участием всех заинтересованных сторон в системе здравоохранения и должны быть основаны на фактических данных, которые регулярно пересматриваются и обновляются
В заключение следует отметить, что при правильной разработке и надлежащем внедрении схемы ухода могут принести пользу пациентам и системам здравоохранения. Они могут способствовать интеграции медицинской помощи и снижению вариабельности практики, улучшая при этом результаты лечения пациентов. Однако существует ряд проблем, которые необходимо преодолеть
Необходимо регулярно оценивать схемы ухода, чтобы убедиться, что они остаются эффективными и подходят для всех пациентов.
Полезные ссылки
Rotter T, de Jong RB, Lacko SE, et al. Clinical pathways as a quality strategy. In: Busse R, Klazinga N, Panteli D, et al., editors. Improving healthcare quality in Europe: Characteristics, effectiveness and implementation of different strategies [Интернет]. Копенгаген (Дания): European Observatory on Health Systems and Policies; 2019. (Health Policy Series, No. 53.) 12. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549262/
Атун, Рифат, Тира де Йонг, Федерика Сеччи, Келечи Охири и Олусоджи Адейи. 2010. "Интеграция целевых медицинских вмешательств в системы здравоохранения: A Conceptual Framework for Analysis." Health Policy and Planning 25: 104-111. https://doi.org/10.1093/heapol/czp055.
