При определении целей системы здравоохранения давайте не ограничиваться тройной целью здравоохранения, основанной на ценности, а рассматривать личную ценность, техническую ценность, аллокативную ценность и общественную ценность.
Ценообразование на рынке
Экономисты обычно считают, что стоимость товара или услуги синонимична рыночной цене. В традиционной неоклассической экономике рынки представляют собой эффективный способ распределения ресурсов между покупателями и продавцами. Товары и услуги продаются с использованием общего средства обмена, обычно валюты. В целом рынки работают хорошо, когда:
- Индивиды ведут себя рационально
- Существует баланс информации между покупателем и продавцом - совершенная информация
- Ресурсы мобильны, что позволяет поставщикам и клиентам легко входить на рынок или выходить из него
- Выбор есть как у потребителей, так и у поставщиков
- Товар или услуга могут быть уникально потреблены потребителем (это не общественное благо)
- Стоимость ограничена покупателем и продавцом (внешние эффекты отсутствуют).
В этой модели рыночная цена товара или услуги отражает точку, в которой их стоимость для потребителей равна стоимости для поставщиков. При прочих равных условиях это и есть ценность для общества. С любовью. В теории.
Тот, кто читал книгу Кейт Раворт "Экономика пончика", увидит, как можно оспорить эти базовые конструкции [1]. Не в последнюю очередь это касается концепции рационального индивида. Работа Эхсана Масуда о том, почему необходимо изменить измерение ВВП, еще раз подчеркивает, что экономический успех заключается не только в оценке тех товаров и услуг, которые имеют рыночную цену [2].
Рынки здравоохранения
В здравоохранении рынки терпят неудачу. Очень сильно. Фактически практически все условия для того, чтобы нерегулируемые рынки эффективно распределяли ресурсы, не выполняются. Если взять каждую из шести точек отказа, показанных ранее, то легко показать, где кроются проблемы:
- Здоровье является одним из основных прав человека, необходимым для осуществления других прав человека(УВКПЧ)
- Отношения "врач - гражданин" асимметричны и сложны
- Подготовка врача занимает >15 лет, больничная инфраструктура дорога, негибка и неподвижна, инвестиции в фармацевтику высокорискованны и требуют времени
- Экономия на масштабе в здравоохранении, особенно в сфере вторичного медицинского обслуживания, ограничивает выбор для потребителей, за исключением крупных городов
- Профилактические услуги часто являются общественными благами (вспомните чистый воздух, чистую воду, вакцинацию населения)
- Плохое здоровье влияет не только на отдельных людей, но и на общество (см. COVID-19).
Именно поэтому мы реализуем такие крупные международные инициативы, как "Всеобщий охват населения медицинским обслуживанием" и "Комплексные услуги здравоохранения, ориентированные на человека [3]. Они призваны подсказать правительствам, как поддерживать системы здравоохранения, чтобы они приносили максимальную пользу гражданам и обществу в целом.
Что же происходит, когда мы не можем полагаться на рыночную цену как на меру общественной ценности. Когда нет даже цены, на которую можно было бы сослаться?
Ценностно-ориентированное здравоохранение
Если поговорить со многими коллегами в сфере здравоохранения об измерении стоимости медицинской помощи, то они упомянут "здравоохранение, основанное на стоимости". Часто они ссылаются на тройную цель - улучшение здоровья населения, повышение качества обслуживания и снижение подушевых затрат на медицинское обслуживание [4]. Некоторые добавляют опыт персонала, оказывающего медицинскую помощь, чтобы превратить его в "четверную цель [5].
Однако Европейская комиссия придерживается более широкого определения понятия "ценностно-ориентированное здравоохранение". Европейская экспертная группа по эффективным способам инвестирования в здравоохранение выделила четыре измерения ценности:
Техническая ценность
Достижение наилучших результатов при имеющихся ресурсах
Личная ценность
Целесообразность лечения для достижения целей индивидуума
Аллокативная стоимость
Что касается справедливого распределения ресурсов между различными группами пациентов
Общественная ценность
Что касается вклада здравоохранения в социальное участие и связанность [6]
Экономика здравоохранения может помочь придать этой схеме дополнительную перспективу. Экономисты в области здравоохранения хорошо известны тем, что рассматривают техническую эффективность системы здравоохранения. Чтобы убедиться в этом, достаточно взглянуть на оценку медицинских технологий.
Экономисты в области здравоохранения также приложили немало усилий для разработки способов измерения результатов медицинского и социального обслуживания [7]. Вспомните о DALY и QALY.
В последнее время экономисты, опираясь на эти данные, создали величину личного благосостояния, известную как WELLBY.
Некоторые экономисты в области здравоохранения посвятили немало времени способам обеспечения справедливого распределения ресурсов. Рассмотрим формулы справедливого распределения ресурсов для моделей оплаты на основе капитуляции при стратегических закупках медицинских услуг, а также обширную работу по измерению стоимости неравенства в здравоохранении [8].
Относительно недавно экономическая стоимость социальных последствий здравоохранения также стала актуальной темой для исследований [9].
И последнее размышление. Когда мы думаем о ценности в здравоохранении, мы должны думать не только о "цене" и "рынках". Мы должны думать не только о тройной или даже четверной цели. Если уж ставить цели, то давайте ставить последовательные цели по всем четырем измерениям ценностно-ориентированной помощи в соответствии с европейским определением.
[1] https://www.kateraworth.com/doughnut/
[2] Эхсан Масуд "ВВП: Самая мощная формула в мире и почему она должна измениться" 2021 г.
[3] https://www.who.int/teams/integrated-health-services/clinical-services-and-systems/service-organizations-and-integration
[4] http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/TripleAim/Pages/default.aspx
[5] https://qualitysafety.bmj.com/content/24/10/608
[6] Источник: Экспертная группа по эффективным способам инвестирования в здравоохранение (EXPH) Определение ценности в "здравоохранении, основанном на ценности", Европейская комиссия, 26 июня 2019 г.
[7] О годах жизни с поправкой на инвалидность (DALYs) и годах жизни с поправкой на качество (QALYs) будет рассказано в другом блоге.
[8] https://www.york.ac.uk/news-and-events/news/2016/research/nhs-inequality-costs/
[9] https://www.health.org.uk/what-we-do/a-healthier-uk-population/health-as-an-asset/social-and-economic-value-of-health-2019-place
