Что такое формула справедливой доли?

Распределение ресурсов

На медицинские услуги, финансируемые государством, приходится около 60% расходов на здравоохранение [1]. Одна из серьезных проблем, стоящих перед правительствами, заключается в том, как распределить эти ресурсы между географическими регионами и населением, чтобы обеспечить равный доступ к услугам на местном уровне.

Одним из самых ранних примеров формулы "справедливой доли" является формула, используемая NHS в Англии для распределения ресурсов между региональными органами здравоохранения. Первоначально она была известна как формула Кроссмана [2], она была разработана рабочей группой, созданной в 1975 г. и известной как Resource Allocation Working Party (RAWP).

Формула RAWP использовалась для установления целевого финансирования, основанного на предоставлении населению равного доступа к медицинским услугам для тех, кто в них нуждается. Формула была относительно грубой, но представляла собой значительное улучшение по сравнению с предшествующим ей историческим финансированием, которое демонстрировало огромные необоснованные диспропорции в финансировании, особенно в пользу Лондона.

В начале своей работы в Министерстве финансов в конце 1980-х годов я принимал участие в пересмотре RAWP. В результате этого пересмотра была создана более сложная формула, которая с тех пор последовательно совершенствовалась.

По мере совершенствования вместо того, чтобы использовать его для распределения средств между 14 регионами, он был разработан для того, чтобы обеспечить финансирование по принципу капитуляции для более чем 200 местных групп заказа. Базовый подход используется и сегодня, несмотря на несколько серьезных модернизаций [3].

Аллокативная эффективность

Если смотреть через призму экономики, то речь идет об "аллокативной эффективности", а именно об обеспечении географического соответствия между базовой потребностью в медицинских услугах и их предложением [4].

Каковы важные принципы проектирования?

Существует несколько важных принципов проектирования, которые влияют на эти формулы:

• Условия оказания медицинской помощи (например, первичная медико-санитарная помощь, больничные услуги, услуги по охране здоровья населения, профилактика и т.д.)
• Финансируемые услуги (например, материнство, психическое здоровье, общие неотложные услуги)
• Детерминанты или факторы, которые будут влиять на потребность (например, численность населения, демографические и социально-экономические показатели, эпидемиология и т.д.).
• Определяющие факторы, влияющие на предложение (например, предоставление услуг в прошлом, местная оперативная политика (профилактика против лечения/реанимации), межсекторальные взаимоотношения заинтересованных сторон (мало какие государственные услуги предоставляются в вакууме), а также альтернативное предоставление услуг (например, частный сектор).
• Влияние предложения на предполагаемый спрос на услуги (например, в тех регионах, где оперативная политика направлена на профилактику, это может привести к снижению нагрузки, что будет рассматриваться как свидетельство снижения спроса, однако базовые потребности могут и не измениться).
• Неизбежные различия в затратах (например, обусловленные особенностями местного рынка труда).
• Стратегические цели правительства в отношении этих услуг и необходимость стимулирования или стимулирования определенных практик. Хорошим примером является текущий приоритет NHS по сокращению списков ожидания в хирургических клиниках.
• Своевременность, частота и точность данных, доступных для поддержания формулы в актуальном состоянии.
• Ясность и прозрачность формулы и представления о "справедливых долях".
• Целевые ассигнования на уровне населенного пункта в сравнении с текущими ассигнованиями, расстояние от целевого показателя.
• Стабильность целевых отчислений по мере обновления данных из года в год.
• Политика, охватывающая темпы изменения от текущих к целевым распределениям.

Это довольно много для рассмотрения. Поэтому неудивительно, что всегда ведутся здоровые методологические дебаты о том, что следует включать и исключать, какие данные использовать и как обеспечить подлинную справедливость формулы. Неудивительно также, что существует целая армия экономистов в области здравоохранения, посвятивших свою карьеру решению этой задачи.

Выравнивание по горизонтали против выравнивания по вертикали

Одна из самых больших проблем формулы справедливой доли заключается в том, что она подразумевает перемещение денег из одной области (теряющей) в другую (приобретающую). Это непросто как с политической, так и с политической точки зрения.

Это непросто даже в том случае, если область, которая теряет, имеет относительно низкие потребности, но ранее была хорошо обеспечена ресурсами, а область, которая приобретает, имеет относительно высокие потребности, но исторически имеет низкий уровень ресурсов. Однако еще сложнее, если территория с высокой потребностью также является проигравшей.

Подумайте о районе А по сравнению с районом Б - они одинаковы по численности населения. Если мы предположим, что район А на 10% более нуждающийся, чем район Б, то при распределении средств в соответствии с потребностями район А получит 55% имеющихся средств.

Но что делать, если область А исторически получала 70% финансирования. Аллокативная эффективность предполагает, что мы должны забрать деньги из области А и отдать их области Б, даже если область Б менее нуждающаяся.

Правительства часто проводят политику "движения к цели" или "темпа изменений", которая позволяет решить эти проблемы за счет использования нового финансирования или увеличения бюджета для восстановления баланса.

Новые деньги каждый год поступают в "выигрышные" районы, а "проигрышные" районы сохраняют свои текущие бюджеты. Проблема такого "выравнивания" заключается в том, что для устранения исторического неравенства может потребоваться буквально целое поколение.

Интегрированные системы ухода

Интересно будет посмотреть, как будут развиваться дела в NHS в Англии по мере создания новых систем комплексного обслуживания . Формула, по сути, будет использоваться для распределения ресурсов между 42 системами здравоохранения, оставляя им большую свободу действий в распределении средств между населенными пунктами и районами.

Вероятно, интегрированным системам здравоохранения придется балансировать между стратегическими закупками, развитием потенциала и целевыми инициативами по улучшению здоровья населения и снижению неравенства в здравоохранении. Может быть, формульный подход к финансированию по принципу "справедливой доли" в будущем будет ограничен региональным распределением?

[1] https://www.economicsbydesign.com/the-economics-of-health-financing-how-much-is-enough/

[2] https://www.kingsfund.org.uk/sites/default/files/field/field_publication_file/improving-the-allocation-of-health-resources-in-england-kingsfund-apr13.pdf

[3] https://www.england.nhs.uk/publication/infographics-fair-shares-a-guide-to-nhs-allocations/

[4] https://www.economicsbydesign.com/economics-and-value-based-healthcare/