Интегрированные системы ухода
Новые интегрированные системы медицинского обслуживания, создаваемые по всей Англии, ставят перед собой амбициозные задачи по улучшению показателей здоровья и благополучия населения, а также по контролю за предоставлением комплексных услуг в области здравоохранения и ухода.
Советам по интегрированному уходу необходимо тщательно продумать, как будет осуществляться финансирование организаций NHS и их партнеров на передовой линии, чтобы оплачивать нужные ресурсы в нужном месте и в нужное время.
Как будут работать интегрированные системы медицинского обслуживания?
Долгосрочный план NHS и Закон о здравоохранении и уходе (2022 г.) ставят интегрированные системы ухода в центр реформы системы здравоохранения.
Они представляют собой партнерства, объединяющие поставщиков и заказчиков услуг здравоохранения и ухода на разных географических территориях с целью совместного улучшения здоровья населения и координации здравоохранения и ухода.
Сколько систем интегрированного ухода существует в Великобритании?
В Англии существует 42 системы интегрированного ухода, охватывающие NHS.
В чем разница между стратегическими трансформационными партнерствами и интегрированными системами ухода?
Стратегические партнерства по преобразованию (STP) были созданы в рамках долгосрочного плана NHS. В руководстве по планированию на 2018/19 год NHS England и NHS Improvement переработали системы интегрированного ухода. Все STP были включены в интегрированные системы оказания медицинской помощи.
Почему были созданы интегрированные системы обслуживания?
После создания в 1948 г. NHS в основном представляла собой финансируемую за счет налогов и управляемую государством систему больничного и участкового здравоохранения, поддерживаемую независимыми врачами общей практики.
Преобразования в государственном секторе, произошедшие в 1980-х годах, привели к приватизации многих бывших государственных служб. Тогдашнее правительство не стало приватизировать службу здравоохранения, но создало "внутренний рынок" здравоохранения. В течение последних трех десятилетий именно такая модель функционирования NHS была характерна для Англии.
Работа для пациентовВ 1991 году была создана организация NHS, отвечающая за покупку услуг от имени пациентов и граждан (впоследствии получившая название Clinical Commissioning Groups), и организация NHS, отвечающая за предоставление услуг в области здравоохранения и ухода.
Эта новая система здравоохранения была призвана повысить эффективность, децентрализовать принятие решений, повысить оперативность реагирования поставщиков услуг NHS на потребности пациентов, а также улучшить подотчетность, управленческую информацию и "обслуживание клиентов".
С 1991 года мы стали свидетелями многочисленных реорганизаций внутреннего рынка, когда его структура корректировалась в соответствии с новыми вызовами и сложностями, которые он создавал.
В конечном итоге долгосрочный план NHS взял все лучшее, что было на внутреннем рынке, но адаптировал его для решения давно назревших системных проблем, связанных с неравенством в здравоохранении и плохой координацией.
Эти проблемы усугублялись, по крайней мере частично, порочными стимулами, созданными моделями оплаты, которые вознаграждали поставщиков услуг NHS за большой объем стационарной помощи.
Каковы цели интегрированной системы здравоохранения?
Они существуют для достижения четырех целей:
1. Iулучшение результатов в области здоровья населения и здравоохранения
2. Tустранить неравенство в результатах, опыте и доступе
3. Повысить производительность и соотношение цены и качества
4. Помочь НСЗ поддержать более широкое социальное и экономическое развитие
Каковы были потоки финансирования и модели оплаты в NHS?
На внутреннем рынке были введены тарифные платежи поставщикам услуг НСЗ за услуги НСЗ.
Изначально эти модели оплаты были введены для решения проблемы больших и длительных очередей на плановые операции. Однако вскоре стало ясно, что "оплата по результатам" может привести к чрезмерной зависимости от больничной помощи. Они мало способствовали повышению качества и улучшению результатов лечения, а также не способствовали улучшению здоровья населения. Более того, они не смогли помочь сектору здравоохранения и ухода в борьбе с неравенством в области здоровья.
По мере развития внутреннего рынка расширялась, углублялась и усложнялась система моделей оплаты и корректировки порождаемых ими порочных стимулов.
Последние два года, подстегнутые давлением COVID-19, ознаменовали конец доминирования тарифных механизмов оплаты, характерных для внутреннего рынка. С марта 2020 года прежняя сложность и связанное с ней огромное административное бремя уходят в прошлое.
В связи с пандемией ускорился переход к мониторингу финансовых показателей на уровне системы здравоохранения и ухода, при этом клинические группы комиссионеров стали агрегировать свои бюджеты для системы здравоохранения и ухода. Для поставщиков услуг NHS был осуществлен немедленный переход к блочным контрактам, основанным на скользящих затратах.
Интегрированные системы обслуживания и модели оплаты
Бюджетные обязанности
Совет по интегрированному уходу будет контролировать практически все местные бюджеты NHS, за исключением части специализированного финансирования NHS, находящегося в распоряжении NHS England для оплаты услуг специалистов.
Широкие полномочия
Системы интегрированной помощи должны быть заинтересованы не только в оплате больничных и участковых медицинских услуг; их цели также связаны с успешностью и качеством первичной медико-санитарной помощи, общественным здравоохранением и соответствующими расходами, а также финансированием социального обеспечения.
Будут расширены возможности согласования приоритетов расходования средств между NHS и местными органами власти, особенно в отношении определенных географических районов (известных как "места") и географически привязанных к ним сообществ (известных как "кварталы").
Дисбаланс стратегического финансирования
Этому есть пределы. Национальные инвестиции в меры по улучшению здоровья населения, борьбе с неравенством в здравоохранении и фрагментарными путями лечения пациентов были недостаточными.
Это привело к стратегическому несоответствию между потоками финансирования больничных и участковых медицинских служб и финансированием тех партнерских организаций, которые играют ключевую роль в достижении целей охраны здоровья населения и интеграции здравоохранения и социальной помощи.
Закон о здравоохранении и уходе (2022 г.) не решит эту проблему.
Как интегрированная система медицинского обслуживания должна использовать модели оплаты для достижения своих целей?
Интегрированная система медицинского обслуживания должна обеспечить наличие средств на "линии фронта" для оплаты необходимых ресурсов в нужном месте и в нужное время для достижения поставленных целей.
Работа компании Economics By Design над проектом в Судане для Всемирной организации здравоохраненияВ рамках этой работы были рассмотрены пять основных принципов проектирования, влияющих на выбор моделей оплаты: потребности, возможности, деятельность, эффективность и результаты.
НЕОБХОДИМО
Возможности
Используются модели, основанные на потребностях, когда оплата распределяется в зависимости от размера потребности населения и связанных с ней затрат, возникающих в результате воздействия или влияния болезни на годовую заболеваемость или общую распространенность заболевания, или предполагаемого риска заболевания, или риска травматизма.
Капитуляция является примером системы оплаты, разработанной для удовлетворения потребностей и/или относительных потребностей.
Вызов
Если вы платите только на основе потребностей, то мобилизовать предложение может быть довольно сложно. Это предполагает выделение бюджета на основе того, что вы считаете необходимым, но не стимулирует улучшение поставок, доставки или качества.
ПОТЕНЦИАЛ
Возможности
Здесь деньги распределяются в соответствии с количеством, типами и стоимостью стационарных коек или количеством и стоимостью клиницистов в больнице, первичном или участковом отделении.
Примерами здесь могут служить глобальные бюджеты, бюджеты по отдельным позициям (часто закрепленные в "блочных" контрактах).
Вызов
Для механизмов оплаты, которые разработаны исключительно с учетом возможностей, может стать очень сложно повысить уровень использования и мобилизовать улучшения.
АКТИВНОСТЬ
Возможности
Платежи могут использоваться для возмещения расходов поставщиков услуг в зависимости от количества принятых или выписанных пациентов, проведенных операций и/или количества, вида и стоимости назначенных лекарств.
Это может включать оплату за услуги, цену за эпизод или оплату на основе случая, например, тарифы на основе DRG или HRG.
Вызов
Механизмы, ориентированные исключительно на активность, могут привести к избыточному лечению и, если их не ограничить, очень быстро привести к превышению бюджетов плательщиков.
PERFORMANCE
Возможности
Это предполагает выплаты, направленные на вознаграждение за достижение определенных и измеряемых уровней опыта по отзывам пациентов или эффективности организации (деятельность, разделенная на затраты).
В качестве примера можно привести тарифы "Лучшая практика".
Вызов
Платежи, ориентированные исключительно на вознаграждение за результаты работы, могут стать довольно сложными и плохо взаимодействовать друг с другом. В итоге система может характеризоваться порочными стимулами, увеличивающими затраты и снижающими качество.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Возможности
Платежи могут быть направлены на вознаграждение за достижение результатов лечения, опыта пациентов или даже улучшение здоровья населения. Модели оплаты по результатам относятся к этой категории.
По-прежнему много дискуссий вызывает целесообразность перехода в долгосрочной перспективе к подходу, основанному на охране здоровья населения, который пропагандируется в рамках ценностно-ориентированного здравоохранения и поддерживается моделями оплаты, основанными на ценности, но поиски нирваны платежных моделей продолжаются.
Вызов
Оплата, основанная исключительно на результатах, действительно не подходит для небольших организаций, которым необходимо оплачивать счета и при этом осуществлять свою деятельность.
Более того, не всегда легко установить причину и следствие, и существует множество факторов, влияющих на результаты, которые не имеют отношения к работе поставщика.
Смешанные модели оплаты
Очевидно, что "волшебной палочки" не существует, и на практике многие страны используют комбинации моделей в соответствии с местными условиями и для решения конкретных проблем, связанных с увеличением потенциала, использованием, повышением качества и улучшением результатов.
В Англии в NHS уже внедрен новый согласованный подход к оплате и стимулированию. Он является предшественником более гибких смешанных моделей оплаты, которые, как ожидается, будут развиваться по мере становления новой системы здравоохранения и ухода.
Модели оплаты, включенные в закон о здравоохранении и уходе (2022 г.), установят новые параметры, в рамках которых смогут работать советы по интегрированному уходу. Это позволит снизить бюрократическую нагрузку и будет способствовать лечению пациентов в условиях первичного и участкового звена.
Новые модели позволят оплачивать весь путь оказания медицинской помощи. Важно отметить, что они позволят оплачивать программы профилактики и охраны здоровья населения, являющиеся составными частями маршрутов оказания медицинской помощи.
Движение вперед
Интегрированные системы медицинского обслуживания уже получили гораздо большую гибкость в определении потоков финансирования, чем это было в условиях внутреннего рынка. По мере их становления и использования этих гибких возможностей для решения локальных задач им необходимо будет уделять внимание моделям оплаты как позитивным рычагам для достижения своих целей.
Советы по интегрированному уходу получат реальную возможность использовать принципы проектирования потребностей, возможностей, деятельности, эффективности и результатов для работы в рамках национальных рекомендаций по разработке целенаправленных методов выделения средств и оплаты услуг поставщикам и, собственно, всей системе.
