統合ケアシステム
イングランド全土で新たに設立される統合ケアシステムは、ヘルス＆ウェルビーイングの成果を向上させ、適切に連携した医療・ケアサービスの提供を監督するという意欲的な目標を掲げています。
統合ケア委員会は、適切なリソースを適切な場所で適切な時期に提供するために、NHS組織と最前線のパートナーにどのように資金を流すかについて慎重に考える必要があります。
統合ケアシステムはどのように機能するのでしょうか？
NHS長期計画と医療・介護法（2022年）は、統合ケアシステムを医療システム改革の中心に位置づけています。
これは、医療・介護サービスの提供者と委託者が地理的なエリアを超えて集まり、集団の健康状態や医療・介護の連携を集団で改善するためのパートナーシップです。
イギリスには統合ケアシステムはいくつあるのでしょうか？
イングランドでは、NHSをカバーする42の統合ケアシステムが存在します。
戦略的トランスフォーメーションパートナーシップと統合ケアシステムの違いは何ですか？
戦略的変革パートナーシップ（STP）は、NHS長期計画の一環として設立された。NHSイングランドとNHSインプルーブメントは、2018/19計画ガイダンスで統合ケアシステムを再設計した。すべてのSTPは統合ケアシステムに組み込まれた。
統合ケアシステムはなぜ作られたのでしょうか？
1948年の創設以来、NHSは主に税金で賄われ、政府が管理する病院と地域医療システムであり、独立した一般開業医によって支えられていました。
1980年代に起こった公共部門の変革では、多くの旧公共サービスが民営化された。当時の政府は、医療サービスの民営化には踏み切らなかったが、医療に関する「内部市場」を創設した。これが過去30年間、イングランドにおけるNHSの運営モデルの特徴となっている。
患者さんのために働く1991年に発足したNHSでは、患者や市民のためにサービスを購入する責任を負うNHS組織（最終的には臨床委員会グループとして知られるようになる）と、医療・介護サービスを提供する責任を負うNHS組織が誕生しました。
この新しい医療制度は、効率性の向上、意思決定の分散、NHSプロバイダーの患者対応力の向上、説明責任、経営情報、「顧客サービス」の向上を目的として設計されました。
1991年以降、域内市場の設計が、それが生み出す新たな課題や複雑性に対応するために調整され、多くの再編成を目にしてきました。
最終的に、NHS長期計画は、内部市場の長所を生かしつつ、健康格差や連携不足といった長年のシステム上の課題に対処するために、それを適応させた。
これらの問題は、少なくとも部分的には、NHSのプロバイダーが病院での大量診療に報酬を与える支払いモデルによって生じた逆インセンティブによって悪化していたのである。
統合医療システムの目標とは？
4つの目的を達成するために存在しています：
1.Iアウトカムの改善
2.T不平等を是正する
3.生産性と 生産性とバリュー・フォー・マネー
4.NHSがより広範な 社会的・経済的発展の支援
NHSの資金の流れや支払いモデルはどうなっていたのか？
内部市場では、NHSのサービスに対してNHSプロバイダーへの関税ベースの支払いが導入された。
このような支払いモデルは、当初、計画された手術のための大規模で長い待ち行列という一般的な問題に対処するために導入されたものであった。しかし、「結果による支払い」が病院医療への過度の依存を招く可能性があることはすぐに明らかになった。この制度は、品質や健康上の成果に対してほとんど報いることができず、集団の健康状態を改善することはできなかった。さらに根本的には、医療・介護部門が健康格差に取り組むのを助けることができなかった。
国内市場が発展するにつれて、支払いモデルやそれらが生み出す逆インセンティブの修正など、より広く、より深く、より複雑なシステムも発展していったのです。
COVID-19の圧力によって加速されたこの2年間で、域内市場を特徴づけていた関税ベースの支払いメカニズムの優位性に終止符が打たれました。2020年3月以降、以前のような複雑さはすべてなくなり、関連する膨大な事務負担もなくなりました。
パンデミックは、医療・介護システムレベルで財務パフォーマンスを監視することに加速的に移行し、臨床委員会グループは、医療・介護システムのために予算を集約しました。NHSのプロバイダーは、ローリングコストに基づくブロック契約への移行を即座に行いました。
統合医療システム＆ペイメント・モデル
予算上の責任
統合ケア委員会は、NHSイングランドが保有する専門的なサービスのためのNHS資金の一部を除き、ほぼすべての地域のNHS予算を管理することになります。
ワイドレミット
統合ケアシステムは、病院や地域医療サービスへの支払いに関心を持つだけでなく、その目標は、プライマリーヘルスケアの成功と質、公衆衛生と関連支出、社会的ケアの財源とも関連しているはずです。
特に、地理的に定義された地域（「プレイス」と呼ばれる）とその中の地理的に基づいたコミュニティ（「ネイバーフッド」と呼ばれる）については、NHSと地方自治体間で支出の優先順位を合わせる機会が強化されることになるでしょう。
戦略的な資金調達のアンバランス
これには限界がある。集団の健康を改善し、健康格差に取り組む施策や、断片的な患者のケア経路に対する国の投資は不十分である。
その結果、病院や地域の医療サービスに対する資金と、住民の健康目標や医療・社会保障の統合を達成する上で極めて重要な役割を果たすパートナー組織に対する資金との間に戦略的なズレが生じています。
医療介護法（2022年）では、この問題は解決しません。
ニーズ
機会
ニーズに基づくモデルは、疾病の年間発生率または全体的な有病率、または疾病の知覚されたリスク、または傷害のリスクの影響または疾病の影響から生じる人口のニーズと関連費用の大きさに応じて支払いが分配される場合に使用されます。
キャピテーションは、必要性や相対的な必要性に対処するために設計された支払いシステムの一例である。
チャレンジ
必要性のみに基づいて支払いを行う場合、供給力を高めることは非常に困難です。事実上、必要と思われるものに基づいて予算を与えることになりますが、供給や配達、品質の向上に特にインセンティブを与えるものではありません。
キャピタリティ
機会
ここでは、入院ベッドの数、種類、コスト、あるいは病院や一次診療所、地域診療所の臨床医の数、コストに応じて、お金が分配されます。
例えば、グローバルバジェット、ラインアイテムバジェット（しばしば「ブロック」契約に明記される）などがあります。
チャレンジ
能力だけを重視して設計された支払いメカニズムでは、利用率を高め、改善を促すことが非常に難しくなる可能性があります。
アクティヴィティ
機会
患者さんの入退院や手術の件数、投与された医薬品の量や種類、費用などに応じて、プロバイダーへの報酬を支払うために使用されます。
これには、Fee for Serviceの支払い、Price per Episode、またはDRGやHRGベースの関税などのCase-Basedの支払いが含まれる場合があります。
チャレンジ
活動性だけに着目した仕組みは、過剰な治療を招き、上限を設けなければ、支払者があっという間に予算を超過することになりかねません。
PERFORMANCE
機会
これは、患者から報告された経験や組織の効率（活動をコストで割ったもの）の定義され測定されたレベルの達成に報いるように設計された支払いです。
ここでは、ベストプラクティス・タリフを例に挙げています。
チャレンジ
業績への報酬のみを目的とした支払いは、非常に複雑になり、相互作用がひどくなる可能性があります。このシステムは、逆インセンティブによってコストが上昇し、品質が低下するという特徴を持つことになりかねない。
アウトカム
機会
支払いは、治療成果の達成、患者の経験、あるいは集団の健康状態の改善などに報いるように調整することができる。アウトカムベースの支払いモデルは、このカテゴリーに属します。
バリューベースのヘルスケアの一部として提唱され、バリューベースの支払いモデルによってサポートされるポピュレーションヘルスアプローチへの長期的な移行の実現可能性については多くの議論が残っていますが、支払いモデルの涅槃を探すことは続いています。
チャレンジ
成果のみに基づく支払いは、実際に成果を上げながら請求書を支払う必要がある小規模な組織にとっては、本当に持続不可能なことです。
さらに言えば、因果関係を明らかにすることは必ずしも容易ではなく、プロバイダーのパフォーマンスとは無関係な、結果に影響を与える多くの要因が存在します。
ブレンドペイメントモデル
魔法の弾丸がないことは明らかで、実際には、多くの国が地域の状況に合わせ、キャパシティや利用率の向上、品質や成果の改善といった特定の問題に対処するために、複数のモデルを組み合わせて採用している。
イングランドのNHSでは、新しい整合的な支払いとインセンティブの手法がすでに導入されている。これは、新しい医療・介護システムの成熟に伴って発展することが予想される、より柔軟な混合型支払いモデルの先駆けである。
医療・介護法（2022年）に含まれる支払いモデルは、統合ケア委員会が活動できる新しいパラメーターを設定します。これらは官僚主義を減らし、プライマリーケアやコミュニティケアの場での患者の治療を促進することになる。
新しいモデルでは、ケアのパスウェイ全体に対する支払いが可能になる。重要なのは、ケアの経路の一部として、予防と集団衛生のプログラムに対する支払いが可能になることである。
ムービングフォワード
統合ケアシステムには、資金の流れを決定するための柔軟性が、すでに内部市場よりもはるかに高く与えられている。統合ケアシステムが成熟し、直面する地域の問題を解決するためにこれらの柔軟性を利用するようになると、目標を達成するためのポジティブなレバーとして、支払いモデルに注目する必要があります。
統合ケア委員会は、ニーズ、キャパシティ、アクティビティ、パフォーマンス、アウトカムという設計原則を利用し、国のガイドラインの中で、システム全体にわたって、プロバイダーや実際にプロバイダーに資金を配分し、サービスを支払う方法をうまく設計する真の機会を得ることになるであろう。
