Was ist eine Fair-Share-Formel?

Zuweisung von Ressourcen

Auf staatlich finanzierte Gesundheitsdienste entfallen rund 60 % der Gesundheitsausgaben [1]. Eine der großen Herausforderungen für die Regierungen ist die Frage, wie diese Ressourcen geografisch und bevölkerungsübergreifend verteilt werden können, um einen gleichberechtigten Zugang zu den Leistungen vor Ort zu ermöglichen.

Eines der frühesten Beispiele für eine "Fair-Shares"-Formel war die Formel, die der NHS in England für die Zuweisung von Ressourcen an die regionalen Gesundheitsbehörden verwendete. Ursprünglich war sie als Crossman-Formel bekannt [2]bekannt, wurde dieser Ansatz von einer 1975 gegründeten Arbeitsgruppe, der Resource Allocation Working Party (RAWP), entwickelt.

Die RAWP-Formel wurde verwendet, um Zielfinanzierungen festzulegen, die darauf basierten, der Bevölkerung den gleichen Zugang zu Gesundheitsdiensten für diejenigen zu ermöglichen, die ihn auch benötigen. Die Formel war relativ grob, stellte aber eine enorme Verbesserung gegenüber der historischen Finanzierung dar, die ihr vorausging und große ungerechtfertigte Ungleichheiten bei der Finanzierung aufwies, insbesondere zugunsten von London.

In meiner Anfangszeit im Finanzministerium in den späten 1980er Jahren war ich an der Überprüfung des RAWP beteiligt. Diese Überprüfung führte zur Einführung einer komplexeren Formel, die seither sukzessive verbessert wurde.

Im Zuge seiner Weiterentwicklung wurde das System nicht mehr für die Zuweisung von Mitteln an 14 Regionen verwendet, sondern ermöglichte eine Kopfpauschalenfinanzierung für mehr als 200 lokale Auftraggebergruppen. Das Grundkonzept wird trotz mehrerer größerer Überarbeitungen auch heute noch verwendet [3].

Allokationseffizienz

Aus wirtschaftlicher Sicht geht es dabei um "Allokationseffizienz", d. h. um die Sicherstellung der geografischen Übereinstimmung zwischen dem Bedarf an Gesundheitsleistungen und deren Angebot [4].

Was sind die wichtigsten Gestaltungsprinzipien?

Es gibt mehrere wichtige Gestaltungsprinzipien, die diese Formeln beeinflussen:

• Das Versorgungsumfeld (z. B. medizinische Grundversorgung, Krankenhausdienste, kommunale Gesundheitsdienste, Prävention usw.)
• Die zu finanzierenden Dienste (z. B. Mutterschaft, psychische Gesundheit, allgemeine Akutdienste)
• Die Determinanten oder Faktoren, die den Bedarf für diese Dienste (z. B. Bevölkerungsgröße, Demografie, Sozioökonomie, Epidemiologie usw.).
• Die Determinanten der Faktoren, die das Angebot dieser Dienstleistungen beeinflussen (z. B. historisches Dienstleistungsangebot, lokale operative Politik (Prävention vs. Behandlung/Reaktion), sektorübergreifende Beziehungen zwischen den Akteuren (nur wenige öffentliche Dienstleistungen werden in einem Vakuum erbracht) und alternative Angebote (z. B. der Privatsektor).
• Der Einfluss des Angebots auf die wahrgenommene Nachfrage nach Dienstleistungen (z. B. kann in den Gemeinden, die ihre operative Politik auf Prävention ausrichten, die Zahl der Fälle sinken, was als Beweis für eine geringere Nachfrage gewertet wird, obwohl sich der zugrunde liegende Bedarf möglicherweise gar nicht geändert hat).
• Unvermeidbare Kostenunterschiede (z. B. insbesondere aufgrund der lokalen Arbeitsmarktbedingungen).
• Die strategischen politischen Ziele der Regierung für diese Dienstleistungen und die Frage, ob bestimmte Praktiken gefördert oder behindert werden müssen. Ein gutes Beispiel hierfür ist die derzeitige Priorität des NHS, die Wartelisten für chirurgische Eingriffe zu verkürzen.
• Die Aktualität, Häufigkeit und Genauigkeit der Daten, die zur Aktualisierung der Formel zur Verfügung stehen.
• Die Klarheit und Transparenz der Formel und die Wahrnehmung der "fairen Anteile".
• Zielzuweisungen auf lokaler Ebene im Vergleich zu aktuellen Zuweisungen, Abstand vom Ziel.
• Die Stabilität der Zielzuweisungen, da die Daten von Jahr zu Jahr aktualisiert werden.
• Die Politik für das Tempo des Übergangs von den derzeitigen zu den angestrebten Zuweisungen.

Das ist eine ganze Menge, die es zu berücksichtigen gilt. Es überrascht daher nicht, dass es immer wieder eine gesunde methodische Debatte darüber gibt, was einbezogen und ausgeschlossen werden sollte, welche Daten zu verwenden sind und wie sichergestellt werden kann, dass die Formel wirklich gerecht ist. Es überrascht auch nicht, dass es ein Heer von Gesundheitsökonomen gibt, die ihre Karriere dieser Herausforderung gewidmet haben.

Nivellierung nach unten vs. Nivellierung nach oben

Eine der größten Herausforderungen einer Formel für "faire Anteile" besteht darin, dass man Geld von einem Gebiet (dem Verlierergebiet) in ein anderes (das Gewinnergebiet) verschieben muss. Dies ist aus politischer und politischer Sicht heikel.

Das ist selbst dann schwierig, wenn das Gebiet, das verliert, einen relativ geringen Bedarf hat, aber zuvor gut mit Ressourcen ausgestattet war, und das Gebiet, das gewinnt, einen relativ hohen Bedarf hat, aber in der Vergangenheit nur über geringe Ressourcen verfügte. Noch schwieriger ist es jedoch, wenn ein Gebiet mit hohem Bedarf gleichzeitig ein Verlierer ist.

Denken Sie an Gebiet A im Vergleich zu Gebiet B, das von der Bevölkerungszahl her gleich groß ist. Wenn wir davon ausgehen, dass das Gebiet A 10 % bedürftiger ist als das Gebiet B, dann würde das Gebiet A bei einer bedarfsgerechten Zuweisung 55 % der verfügbaren Mittel erhalten.

Aber was wäre, wenn Gebiet A in der Vergangenheit 70 % der Mittel erhalten hätte? Die Allokationseffizienz legt nahe, dass wir Gelder aus dem Bereich A abziehen und dem Bereich B zukommen lassen sollten, auch wenn der Bereich B weniger bedürftig ist.

Die Regierungen beschließen häufig Maßnahmen zur "Zielverfolgung" oder zum "Tempo des Wandels", mit denen versucht wird, diese Herausforderungen durch den Einsatz neuer Finanzmittel oder durch Haushaltsaufstockungen zu bewältigen.

Jedes Jahr fließen neue Gelder in die "Gewinner-Gebiete", während die "Verlierer-Gebiete" ihre derzeitigen Budgets behalten. Das Problem bei dieser "Nivellierung" ist, dass es buchstäblich eine Generation dauern kann, bis historische Ungerechtigkeiten beseitigt sind.

Integrierte Versorgungssysteme

Es wird interessant sein zu sehen, wie sich die Dinge für den NHS in England entwickeln, wenn die neuen integrierten Versorgungssysteme eingerichtet werden. Die Formel wird im Wesentlichen dazu dienen, den 42 Gesundheitssystemen Ressourcen zuzuweisen, wobei ihnen ein großer Ermessensspielraum bei der Zuweisung der Mittel an die Gemeinden und Stadtviertel bleibt.

Es ist wahrscheinlich, dass Integrierte Versorgungssysteme ein Gleichgewicht zwischen strategischem Einkauf, Kapazitätsentwicklung und gezielten Initiativen zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung und zum Abbau gesundheitlicher Ungleichheiten herstellen müssen. Vielleicht wird der Formelansatz für die Finanzierung von Fair Shares in Zukunft auf regionale Verteilungen beschränkt sein?

[1] https://www.economicsbydesign.com/the-economics-of-health-financing-how-much-is-enough/

[2] https://www.kingsfund.org.uk/sites/default/files/field/field_publication_file/improving-the-allocation-of-health-resources-in-england-kingsfund-apr13.pdf

[3] https://www.england.nhs.uk/publication/infographics-fair-shares-a-guide-to-nhs-allocations/

[4] https://www.economicsbydesign.com/economics-and-value-based-healthcare/