Gesundheitsökonomische Analyse + Gesundheitsergebnisse

Jacqueline Mallender schreibt in ihrer Einführung zur Reihe Economic Lens:

 "Gesundheitsökonomen können einen Mehrwert für das Gesundheitssystem schaffen, indem sie die Funktionsweise des Systems besser verstehen und Empfehlungen zur Verbesserung seiner Effizienz und Effektivität aussprechen.

Ein Blick auf die Wirtschaftliche Linse Artikel von Economics By Design zeigt, dass Konzepte wie "Wirksamkeit", "Effizienz", "Produktivität" und "Wert" für einen wirtschaftlichen Ansatz zur Verbesserung der Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen von zentraler Bedeutung sind.

Allen diesen Begriffen ist gemeinsam, dass sie auf häufig impliziten Annahmen über die Beziehungen zwischen ressourcenverbrauchenden Handlungen einerseits und einer oder mehreren ihrer Folgen, d. h. den Ergebnissen, andererseits beruhen.  

Michael Porter, ein Professor an der Harvard Business School ist es zu verdanken, dass sich die Gesundheitssysteme auf den Wert konzentrieren. Er argumentiert, dass der Zweck eines Gesundheitssystems darin besteht, den Wert zu maximieren.

Porter definiert Wert als: "die Gesundheitsergebnisse, die pro ausgegebenem Dollar erzielt werden", und 2013 definierte das von ihm gegründete International Institute for Health Outcome Measurement Gesundheitsergebnisse als "die Ergebnisse, die den Menschen am wichtigsten sind, einschließlich der Fähigkeit, ein normales, produktives Leben zu führen"... was die Fragen aufwirft: "Welche Menschen?" und "Was ist ihnen am wichtigsten?". 

Es überrascht nicht, dass es nicht die eine richtige Antwort gibt.

In diesem Artikel über Wirtschaft möchte ich einige Beobachtungen zu folgenden Themen machen

• die Natur der Ergebnisse in der Gesundheitsversorgung und Gesundheitssystemen und
• die Zuordnung von Ergebnissen zu Inputs und Prozessen.

Außerdem habe ich sechs Schlüsselfragen zu Gesundheitsergebnissen gestellt, die Entscheidungsträger im Gesundheitswesen berücksichtigen sollten, wenn sie mit gesundheitsökonomischen Analysen konfrontiert werden.

Welche Annahmen treffen Gesundheitsökonomen über gesundheitliche Ergebnisse?

Es ist hilfreich, die impliziten Annahmen zu verstehen, die jeder gesundheitsökonomischen Analyse zugrunde liegen, die gesundheitliche Outcomes einbezieht. Um die gesundheitsökonomische Analyse optimal nutzen zu können, müssen Sie verstehen:

• Welche Ergebnisse wurden berücksichtigt? Sie müssen wissen oder herausfinden, welche Ergebnisse in der Analyse berücksichtigt werden. Bei wirtschaftlichen Analysen wird in der Regel davon ausgegangen, dass mehr Aktivität mehr Nutzen als Schaden bringt, aber das ist nicht immer der Fall.

• Sind die Ergebnisse relevant? Sie müssen wissen, ob die Ergebnisse Ihrer Meinung nach relevant und für die betreffenden Umstände angemessen sind. Es ist möglich, dass wichtige Ergebnisse, die schwer zu messen sind, zugunsten von leichter zu messenden Ergebnissen vernachlässigt wurden.

• Wie wurden die Ergebnisse erzielt? Es ist zu prüfen, welche Annahmen getroffen wurden, um Änderungen des Inputs und des Prozesses mit Änderungen des Ergebnisses zu verbinden, und ob diese gültig sind oder nicht. Die wirtschaftliche Analyse sollte Ergebnisse umfassen, die direkt und vorhersehbar auf definierte Interventionen zurückzuführen sind, was jedoch nicht immer der Fall ist.

Der quantitative Wert von Begriffen wie Effizienz, Wert usw. hängt von den gewählten Ergebnissen, der Genauigkeit und Vollständigkeit ihrer Messung und der Gültigkeit unseres Verständnisses der Verbindung zwischen Inputs und Ergebnissen ab.  

Es ist leicht zu glauben, dass sich alle einig sind, was die wichtigen Ergebnisse der Gesundheitsversorgung sind und was sie sein sollten. Es ist auch leicht zu glauben, dass die wichtigen Ergebnisse von Gesundheitssystemen leicht zu identifizieren und zu messen sind. Und es ist leicht zu glauben, dass eine Veränderung des Ergebnisses ohne weiteres auf eine bestimmte Veränderung des Inputs oder des Prozesses zurückzuführen ist. All diese Dinge stellen sich als nicht zutreffend heraus. 

Wie bei allen anderen Formen der quantitativen und qualitativen Entscheidungsunterstützung ist es jedoch wichtig, die Stärken und Schwächen der verwendeten Ansätze und Methoden zu verstehen und sich vor Augen zu halten, dass Modelle, Analysen und Algorithmen zwar die Entscheidungsfindung unterstützen können, die Entscheidungsträger aber dennoch schwierige Werturteile fällen müssen, die über die technischen Modelle hinausgehen. 

Die Verwendung eines ethischen Rahmens zusammen mit wirtschaftlichen und anderen analytischen Instrumenten kann oft hilfreich sein.

Welche 6 Fragen sollten jedes Mal gestellt werden, wenn eine gesundheitsökonomische Analyse zur Entscheidungsfindung herangezogen wird?

Hier sind die Fragen, über die es sich meines Erachtens lohnt, jedes Mal nachzudenken, wenn man auf gesundheitsökonomische Analysen stößt, bei denen Outcomes relevant sind... also jedes Mal, wenn explizit oder implizit auf ein Outcome Bezug genommen wird, z. B. in Bezug auf Effizienz, Effektivität, Wert, Produktivität und mehr:

Frage 1: Was sind die impliziten oder expliziten Ergebnisse eines bestimmten Szenarios?  

Manchmal ist es offensichtlich und unumstritten. Die meisten Menschen würden zum Beispiel zustimmen, dass eine Verringerung der vorzeitigen Sterblichkeit bei ansonsten gleichen Bedingungen ein wünschenswertes Ergebnis ist. Aber es ist nicht immer so offensichtlich. Welches Ergebnis ist zum Beispiel gemeint, wenn das Finanzministerium murrt, dass die Produktivität im Gesundheitswesen verbessert werden muss.  

Einige mögen sagen, dass das von der HMT angestrebte Ergebnis darin besteht, dass für jede verbrauchte Einheit von Gesundheitsressourcen mehr Menschen in besserer Gesundheit sein sollten. Wenn das der Fall ist, dann wäre ein rationaler Ansatz zur Verbesserung der Produktivität, mehr in kosteneffiziente Prävention zu investieren und weniger kosteneffiziente teure Operationen zu desinvestieren. 

Andere könnten sagen, dass das HMT eine bessere Produktivität darin sieht, dass das Gesundheitswesen mehr Operationen zu geringeren Kosten pro Fall durchführt. In diesem Fall wären Ansätze, die die Stückkosten selbst ineffektiver Operationen senken, ein vernünftiger Weg, um die Produktivität zu verbessern. 

Vielleicht meinen sie aber auch, dass das Gesundheitswesen die Zahl der Menschen, die aufgrund von Krankheiten nicht arbeiten können, verringern sollte, was eine andere Reihe von Antworten hervorrufen würde. 

Wie auch immer die Antwort ausfällt, die rationale Antwort auf die Verbesserung der Produktivität hängt von der Art des Ergebnisses ab, das zur Definition der Produktivität herangezogen wird. 

1. Es ist gängige Praxis, die angenommenen Ergebnisse explizit zu machen. 
2. Es ist besser, die Wahl zu begründen.
3. Am besten ist es, offen darüber zu diskutieren und einen Konsens zu finden.

Frage 2: Wurden alle relevanten Ergebnisse, die berücksichtigt werden sollten, ermittelt und berücksichtigt? 

Die meisten Interventionen wirken sich auf mehrere Ergebnisse aus, sowohl für den Einzelnen als auch für das System als Ganzes.

Und viele wichtige Ergebnisse sind nicht nur für die einzelnen Patienten spürbar, die die Pflege in Anspruch nehmen. So kann eine gute Pflege am Lebensende zwar nicht das Leben verlängern, aber das Leiden der sterbenden Person lindern und auch für die Angehörigen des Patienten kurz- und langfristig wichtige Auswirkungen haben. 

Und wenn die Pflege schlecht war, kann ein schlimmer Todesfall in den Familien Bestürzung, Schuldgefühle und Wut auslösen... eine echte Krankheit... über Jahre und sogar Generationen hinweg. 

Und nicht alle Ergebnisse sind von Vorteil. Ein längeres Leben kann mit einer Beeinträchtigung der Lebensqualität einhergehen. Die Zentralisierung eines Dienstes kann den Zugang für diejenigen, die weit entfernt wohnen, erschweren. 

Eine frühzeitige Entlassung einer Person, die noch nicht in der Lage ist, für sich selbst zu sorgen, kann ein pflegendes Familienmitglied daran hindern, zur Arbeit zu gehen. Es ist auch wichtig, daran zu denken, dass es viele Krankheiten gibt, die die Medizin nicht heilen kann und mit denen die Menschen leben und sich anpassen müssen. 

Selbst wenn die Medizin nicht heilen kann, hat sie viel zu bieten, um die Menschen über viele Jahre hinweg zu unterstützen, in denen es ihnen manchmal nicht so gut geht. Die Menschlichkeit der Pflege, das Zeugnis, das Wissen, dass man nicht allein ist, die Bestätigung der Krankheitserfahrung und des Wertes des Lebens im Allgemeinen, das Da-Sein, das Schaffen von Vertrauen und das Gefühl, umsorgt zu werden, werden von Patienten und ihren Familien sehr geschätzt.

In jedem Alter und in jeder Gesellschaft gehören viele dieser "weicheren" Ergebnisse und die Ergebnisse, die von anderen Personen als dem Patienten selbst erlebt werden, zu den wichtigsten Auswirkungen der Gesundheitsversorgung und der Gesundheitssysteme. 

Diese werden oft übersehen und sind schwer zu messen, aber sie verdienen es dennoch, berücksichtigt zu werden.

In der Praxis lohnt es sich oft, bei Entscheidungen über die Systempolitik oder das Dienstleistungsniveau explizit über die Ergebnisse nachzudenken, die für folgende Bereiche wichtig sind

• individuell Patienten
• ihre Familien,
• ihre Gemeinschaft
• die Bevölkerung
• das Gesundheitssystem
• die Wirtschaft insgesamt und
• die Umwelt.

Manchmal werden Sie feststellen, dass einige dieser weiter gefassten Ergebnisse nicht relevant sind. Häufiger werden Sie feststellen, dass es wahrscheinlich wichtige Ergebnisse gibt, über die noch nicht nachgedacht wurde, geschweige denn, dass sie identifiziert, gemessen oder bewertet wurden und die für die fraglichen Themen und Entscheidungen relevant sind.

Sie werden bessere Entscheidungen treffen, wenn Sie Wege finden, diese Ergebnisse zu berücksichtigen.

Frage 3: Welche Annahmen werden darüber getroffen, wie diese Ergebnisse zustande kommen?

So wie die meisten Interventionen mehrere Ergebnisse haben, werden auch die meisten Ergebnisse, die den Menschen wichtig sind, von mehreren Faktoren beeinflusst.  

Die Ergebnisse für einen einzelnen Patienten sind nicht nur das Ergebnis eines einzelnen Versorgungselements, sondern hängen von der Gesamtheit der Versorgung durch den Hausarzt, den Physiotherapeuten, den Apotheker, den Chirurgen und andere ab. 

Oft sind die Interaktion und die Beziehungen zwischen den verschiedenen Elementen der Versorgung für das Ergebnis ebenso wichtig wie die spezifischen Elemente der Versorgung selbst. Und wenn die Gesundheit (einschließlich der Lebenserwartung) und die Verteilung der Gesundheit (d. h. gesundheitliche Ungleichheiten) wichtige Ergebnisse für die Gesundheitssysteme sind, dann ist es wichtig zu wissen, dass die wichtigsten Gesundheitsdeterminanten außerhalb des Gesundheitssektors liegen, und zu überlegen, wie sie zur Verbesserung der Ergebnisse beeinflusst werden können. 

Armut, Wohnen, Beschäftigung, Ernährung, Bildung, Luftqualität usw. haben einen größeren Einfluss auf die Gesundheit der Bevölkerung als die traditionelle Gesundheitsversorgung. Unter diesen Umständen ist es oft schwierig, wenn nicht gar unmöglich, ein bestimmtes Element der Versorgung einer Veränderung eines bestimmten Ergebnisses zuzuordnen. Es ist viel einfacher, den Beitrag zu ermitteln, als ihn zuzuordnen.

Die oben beschriebenen Merkmale, d. h., dass jedes Ergebnis von mehreren Inputs beeinflusst wird, jeder Input mehrere Ergebnisse beeinflusst und die Interaktion zwischen den Inputs signifikant und kontextspezifisch ist, sind die Kennzeichen komplexer adaptiver Systeme. 

Es wird zunehmend erkannt, dass sich die besten Methoden zur Gestaltung des Verhaltens komplexer adaptiver Systeme von den Methoden unterscheiden, die zur Steuerung des Verhaltens komplizierter, aber vorhersehbarer maschinenähnlicher Produktionsprozesse eingesetzt werden. 

In einem komplexen adaptiven System ist es wichtig, dass

• sich über die allgemeinen Ziele im Klaren sein
• sicherstellen, dass jeder versteht, was er tut
• Anreize für Einzelpersonen, Teams und Organisationen auf diese Ziele abstimmen
• die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass die Mitarbeiter an der Basis ihre Arbeit an ihre spezifischen Umstände anpassen können. 

Im Gegensatz dazu hemmt das straffe Leistungsmanagement mit detaillierten Prozesszielen die Innovation, verzerrt die Prioritäten und führt zu zahlreichen unbeabsichtigten Folgen, die es letztlich erschweren, die Gesamtziele für den Einzelnen und die Systemziele als Ganzes zu erreichen.

Frage 4: Welche Ergebnisse wollen Sie wirklich erreichen?   

Wenn Sie wirtschaftliche Analysen verwenden, müssen Sie nicht nur die Ergebnisse verstehen, die die verwendeten Analysen implizieren, sondern auch entscheiden, ob diese Ergebnisse tatsächlich die sind, die Sie erreichen wollen. Oft ist das nicht der Fall.  

Und wie wir gesehen haben, sind die Ergebnisse der Gesundheitsversorgung vielfältig und weit verbreitet, und die wichtigsten Gesundheitsfaktoren liegen jenseits der klinischen Praxis. Auch bei den Systemzielen lohnt es sich, über die wichtigsten Ergebnisse nachzudenken.   

Dabei werden Sie wahrscheinlich feststellen, dass es unmöglich ist, alles gleichzeitig zu optimieren, und dass man Kompromisse eingehen muss. Um herauszufinden, wie diese Kompromisse aussehen sollten, sind Werturteile erforderlich. Sich darüber zu einigen, ist sowohl ein politischer als auch ein technischer Prozess.  

Frage 5: Können die wichtigsten Ergebnisse gemessen und bewertet werden?  

Es gibt viele wichtige Gesundheitsergebnisse, die gemessen werden können und gemessen werden. Der Tod ist ein gutes Beispiel. 

Die Analyse von Mortalitätsdaten liefert enorme Mengen an validen, relevanten und verwertbaren Informationen. Es gibt sie in vielen Formen, z. B. Lebenserwartung, altersspezifische Sterblichkeitsraten (einschließlich Neugeborenen- und Säuglingssterblichkeit), verlorene Lebensjahre, Übersterblichkeit, vermeidbare Sterblichkeit, vermeidbare Sterblichkeit, Sterblichkeit, die der Gesundheitsversorgung zugänglich ist, ursachenspezifische Sterblichkeit und mehr.

In zunehmendem Maße können auch andere gesundheitliche Ergebnisse wie Lebensqualität, Patientenerfahrungen und von Patienten berichtete Ergebnisse erfasst werden. In der Praxis ist es selten, dass vollständige relevante Ergebnisdaten verfügbar sind.

Das bedeutet, dass die Entscheidungsträger Werturteile über die Ergebnisse fällen müssen, die über die verfügbaren quantitativen Daten hinausgehen.

Frage 6: Welche ethischen Überlegungen sollten bei der Abwägung von Ergebnissen berücksichtigt werden?  

Die Entscheidungsfindung und die Informationen, die mit Hilfe von Entscheidungshilfen, einschließlich wirtschaftlicher Methoden und Analysen, präsentiert werden, haben fast immer implizite ethische Implikationen. 

Dies gilt sowohl für Instrumente zur Unterstützung von Entscheidungen über die Versorgung einzelner Patienten als auch für solche, die Entscheidungen über Bevölkerungsgruppen und Systeme unterstützen sollen.  

Aufgabe des Arztes ist es, für jeden Patienten das Optimum herauszuholen, bis zu den Grenzen, die durch die Gesetze und Vorschriften des Systems, in dem er arbeitet, und die ihm zur Verfügung stehenden Ressourcen gesetzt sind.  

Die Ergebnisse, die am wichtigsten sind, können von Patient zu Patient unterschiedlich sein. Daher besteht ein Teil der Kunst der klinischen Praxis darin, eine Beziehung zu jedem Patienten aufzubauen, in der der Patient seine Prioritäten genau mitteilen kann.    

Auf Systemebene können die Ziele utilitaristisch sein (d. h. das größte Gut für die größte Zahl erreichen, z. B. die durchschnittliche Lebenserwartung erhöhen), sie können auch auf soziale Gerechtigkeit ausgerichtet sein (z. B. Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten) und c) die individuelle Autonomie fördern (z. B. durch Förderung der Wahlfreiheit). Diese Ziele stehen fast immer in einem Spannungsverhältnis. 

Die Optimierung für nur einen der Bereiche Nutzen, Gerechtigkeit oder Autonomie führt zu suboptimalen Ergebnissen für die anderen. So könnte das größte Wohl für die größte Anzahl von Menschen dadurch erreicht werden, dass die am schwersten zu erreichenden Menschen vernachlässigt werden, da es teurer ist, sie zu versorgen, und dass die Wahlmöglichkeiten für alle eingeschränkt werden. 

In der Praxis führt die Überbetonung eines der Faktoren Nutzen, Gerechtigkeit oder Autonomie oder die Vernachlässigung eines dieser Faktoren zu einem Versorgungsmuster, das von der Mehrheit als suboptimal beurteilt wird.

Transparenz verbessert die Rechenschaftspflicht - auf der Ebene des Einzelnen sollten die Ambitionen des Patienten explizit gemacht werden, und bei Entscheidungen auf System- oder Bevölkerungsebene sollten die erwarteten Auswirkungen auf Autonomie, soziale Gerechtigkeit und Nützlichkeit ausdrücklich berücksichtigt werden.

Nutzen der Gesundheitsökonomie für den Mehrwert

Die Ergebnisse der Gesundheitsversorgung sind vielfältig und kommen vielen verschiedenen Interessengruppen zugute. Die Ergebnisse sind manchmal offensichtlich - die Linderung von Schmerzen, die Wiederherstellung von Funktionen, die Verzögerung des Todes. 

Oft sind sie weniger offensichtlich - ein Gefühl der Sicherheit, des Vertrauens, des Friedens, des Wohlbefindens, eine wirtschaftlich produktivere Wirtschaft. 

Die Ergebnisse sind nicht nur für den einzelnen Patienten, sondern auch für seine Familie, die Gemeinschaft und die gesamte Gesellschaft von Bedeutung. Die Beziehungen zwischen individueller Gesundheit und Wohlbefinden, Gesundheit der Bevölkerung und Gesundheitsversorgung sind komplex.  

Die Gesundheitsversorgung trägt zur Gesundheit bei, aber die wichtigsten Gesundheitsfaktoren liegen außerhalb der klinischen Praxis. Und viele der Ergebnisse, die für den Einzelnen und die Gesellschaft als Ganzes am wichtigsten sind, sind eher das Produkt chaotischer, unvorhersehbarer, komplexer, adaptiver Systeme als ordentlicher, vorhersagbarer, maschinenartiger Systeme.

Ergebnisse sind von zentraler Bedeutung, werden aber bei der Anwendung wirtschaftlicher Methoden oft nicht berücksichtigt. Ich behaupte, dass wir mehr Nutzen aus wirtschaftlichen Instrumenten und Analysen ziehen können, wenn:

• Wir denken umfassend über die Ergebnisse der Gesundheit nach - sowohl in Bezug auf ihre Art als auch auf die Personen, denen sie zugute kommen
• Wir sind uns über die Ergebnisse im Klaren, die wir wirklich von den Gesundheits- und Pflegesystemen erwarten
• Wir erkennen an, dass viele wichtige Ergebnisse der Gesundheitssysteme nicht ermittelt, gemessen oder bewertet werden
• Wir berücksichtigen bei unserer Entscheidungsfindung sowohl die nicht gemessenen als auch die quantifizierten Ergebnisse
• Wir erkennen Kompromisse und die wertvollen und ethischen Implikationen der Entscheidungen, die wir treffen müssen.
• Wir sind uns darüber im Klaren, dass es oft keine einzig richtigen Antworten gibt und dass Transparenz und eine offene Debatte unsere beste Form der Rechenschaftspflicht sind.

Ökonomische Ansätze zur Verbesserung der Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen sind wahrscheinlich von größtem Wert, wenn sie mit einem Verständnis für die vielfältigen Auswirkungen eines Gesundheitssystems in der Gesellschaft und die Feinheiten der klinischen Praxis kombiniert werden.