O que é uma Fórmula de Ações Justas?

Alocação de recursos

Os serviços de saúde financiados pelo governo respondem por cerca de 60% das despesas de saúde [1]. Um dos grandes desafios enfrentados pelos governos é como compartilhar esses recursos entre geografias e populações para permitir a equidade no acesso aos serviços localmente.

Um dos primeiros exemplos de uma fórmula de 'fair shares' foi a utilizada pelo NHS na Inglaterra para alocar recursos para as autoridades de saúde regionais. Conhecida inicialmente como a Fórmula Crossman [2]A abordagem foi desenvolvida por um grupo de trabalho estabelecido em 1975 conhecido como Grupo de Trabalho de Alocação de Recursos (RAWP).

A fórmula RAWP, foi utilizada para estabelecer alocações de financiamento com base em dar às populações acesso igualitário aos serviços de saúde para aqueles em igual necessidade. A fórmula foi relativamente grosseira, mas representou uma enorme melhoria no financiamento histórico que a precedeu e mostrou grandes disparidades injustificadas no financiamento, especialmente favorecendo Londres.

Nos meus primeiros dias no Tesouro H.M. no final dos anos 80, fiz parte da revisão do RAWP. Esta revisão resultou no estabelecimento de uma fórmula mais complexa que tem sido sucessivamente melhorada desde então.

Conforme melhorou, em vez de ser usado para alocar fundos para 14 regiões, foi desenvolvido para permitir uma abordagem de captação de recursos para mais de 200 grupos locais de comissionamento. A abordagem básica ainda está em uso hoje, apesar de várias grandes revisões [3].

Eficiência de alocação

Visto através de uma lente econômica, trata-se de "eficiência na alocação", ou seja, assegurar o alinhamento geográfico entre a necessidade subjacente de serviços de saúde e seu fornecimento. [4].

Quais são os Princípios Importantes de Projeto?

Há vários princípios de desenho importantes que influenciam estas fórmulas:

• O ambiente de atendimento (por exemplo, cuidados de saúde primários, serviços hospitalares, serviços de saúde comunitários, prevenção, etc.)
• Os serviços sendo financiados (por exemplo, maternidade, saúde mental, serviços gerais agudos)
• Os determinantes ou fatores que influenciarão o necessidade para esses serviços (por exemplo, tamanho da população, demografia, socioeconômica, epidemiologia, etc.).
• Os determinantes dos fatores que influenciam o fornecimento desses serviços (por exemplo, prestação histórica de serviços, política operacional local (prevenção vs tratamento/resposta), relações intersetoriais entre partes interessadas (poucos serviços públicos são prestados no vácuo), e prestação alternativa (como o setor privado).
• A oferta tem influência na percepção da demanda de serviços (por exemplo, para aquelas localidades que focalizam a política operacional na prevenção, isto pode reduzir o número de casos que serão vistos como evidência de menor demanda - entretanto, as necessidades subjacentes podem não ter se alterado em nada).
• Diferenças inevitáveis nos custos (por exemplo, especialmente devido às condições do mercado de trabalho local).
• Os objetivos políticos estratégicos do governo para estes serviços e se certas práticas precisam ser incentivadas ou desencorajadas. Um bom exemplo disso é a prioridade atual do NHS na redução das listas de espera cirúrgicas.
• A atualidade, freqüência e precisão dos dados disponíveis para manter a fórmula atualizada.
• A clareza e transparência da fórmula e as percepções de "ações justas".
• Alocações de metas em nível de localidade versus alocações atuais, distância da meta.
• A estabilidade das alocações alvo à medida que os dados são atualizados de ano para ano.
• A política que cobre o ritmo de mudança das alocações atuais para as metas.

Isso é muito a se considerar. Não é surpreendente, portanto, que haja sempre um debate metodológico saudável sobre o que deve ser incluído e excluído, que dados usar e como garantir que a fórmula seja genuinamente justa. Também não é surpresa que exista um exército de economistas da saúde que tenham dedicado suas carreiras a este desafio.

Nivelamento transversal vs nivelamento por cima

Um dos maiores desafios de uma fórmula de ações justas é a implicação de que você precisa mover dinheiro de uma área (a área perdedora) para outra (a área ganhadora). Isto é complicado de um ponto de vista político e político.

É complicado, mesmo que a área perdida tenha uma necessidade relativamente baixa, mas tenha sido anteriormente bem dotada de recursos e a área ganhadora tenha uma necessidade relativamente alta, mas que historicamente tenha experimentado baixos níveis de recursos. Entretanto, é ainda mais difícil se uma área de alta necessidade for também uma área perdedora.

Pense na Área A em comparação com a Área B - o mesmo tamanho em termos de população. Se assumirmos que a Área A é 10% mais carente do que a Área B, então a alocação baseada na necessidade daria à Área A 55% dos fundos disponíveis.

Mas e se a Área A tivesse historicamente recebido 70% do financiamento? A eficiência da alocação sugere que devemos retirar o dinheiro da Área A e dá-lo à Área B, mesmo que a Área B seja menos carente.

Os governos freqüentemente adotam políticas relativas a "movimento para atingir" ou "ritmo de mudança" que tentam enfrentar esses desafios utilizando novos financiamentos ou aumentos de orçamento para reequilibrar.

O dinheiro novo a cada ano vai para "ganhar áreas" e "perder áreas" ter seus orçamentos atuais protegidos. O problema com este "nivelamento" é que pode literalmente levar uma geração para enfrentar as iniquidades históricas.

Sistemas de cuidados integrados

Será interessante ver como as coisas progridem para o NHS na Inglaterra à medida que os novos Sistemas Integrados de Cuidados forem estabelecidos. A fórmula será usada essencialmente para alocar recursos para 42 sistemas de saúde, deixando-lhes muita discrição em como alocar fundos para as localidades e bairros.

É provável que os Sistemas Integrados de Cuidados tenham que equilibrar compras estratégicas, desenvolvimento de capacidade e iniciativas específicas para melhorar a saúde da população e reduzir as desigualdades na saúde. Talvez a abordagem da fórmula para o financiamento de ações justas seja no futuro limitada às distribuições regionais?

[1] https://www.economicsbydesign.com/the-economics-of-health-financing-how-much-is-enough/

[2] https://www.kingsfund.org.uk/sites/default/files/field/field_publication_file/improving-the-allocation-of-health-resources-in-england-kingsfund-apr13.pdf

[3] https://www.england.nhs.uk/publication/infographics-fair-shares-a-guide-to-nhs-allocations/

[4] https://www.economicsbydesign.com/economics-and-value-based-healthcare/