Gesundheitliche Ungleichheiten
Seit Marmot (M. Marmot 2010) auf den Zusammenhang zwischen sozialem Status und Gesundheit hingewiesen, Gesundheitliche Ungleichheiten zu einem wichtigen Thema geworden.
Ein Jahrzehnt später war die Lage noch schlimmer (M. Murmeltier 2020):
'Die Ungleichheit hat deutlich zugenommen - die Lebenserwartung steigt für die oberen 60 %, nicht für die unteren 40 %. Mehr noch: Für Frauen in den untersten fünf Dezilen der Benachteiligung ist die Lebenserwartung gesunken.'
Wir können das erschütternde Ausmaß der gesundheitlichen Ungleichheiten und der gesundheitlichen Unterschiede zwischen den verschiedenen Gemeinschaften beobachten. Doch obwohl die Symptome eindeutig sind, fehlt uns eine Theorie, um die massiven Unterschiede in der gesunden Lebenserwartung mit spezifischen Mechanismen in Verbindung zu bringen.
In Anbetracht der erklärten Antidiskriminierungsabsicht des NHS und der Beträge, die zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten aufgewendet werden, wäre es schön, herauszufinden, ob Unterschiede, die als zu gering angesehen werden, um die Ungleichheiten zu erklären, zu den beobachteten Ungleichheiten beitragen könnten.
Ich vermute, dass die großen Unterschiede zwischen benachteiligten und prosperierenden Gemeinschaften aus sehr kleinen zusätzlichen Barrieren resultieren, die die Menschen in den benachteiligten Gemeinschaften erfahren. Diese zusätzlichen Hindernisse führen zu einer zusätzlichen Inanspruchnahme im Vergleich zu "normalen" NHS-Nutzern. Diese Theorie ist vernünftig, aber es ist noch ein weiter Weg, um die richtigen Zahlen zu ermitteln.
In diesem Artikel untersuche ich, ob es möglich ist, diese Theorie zu einem Modell weiterzuentwickeln, was wir bereits über gesundheitliche Ungleichheiten wissen und was nicht, und was mir meine persönlichen Erfahrungen als erfahrener Patient sagen.
Können wir ein Modell für gesundheitliche Ungleichheiten erstellen?
Hier ist eine Geschichte von einem meiner Lieblingsdenker, dem Nobelpreisträger Richard Feynman (Gleick 1992, 367). Feynman wusste über Theorie und Daten Bescheid, da er selbst neue Theorien entwickelt hatte. Er interessierte sich auch für die Maya-Kultur. Hier ist seine Maya-Parabel.
Eines Tages wird ein Maya-Astronom von einem Kerl mit einer neuen Theorie angesprochen. Dieser spricht mit dem Astronomen über riesige Felsen, die sich gegenseitig anziehen und gelegentlich zwischen sich und einem zentralen Stern kreisen, der sie beleuchtet. Er glaubt, dass dies eine Erklärung für Sonnenfinsternisse sein könnte.
Der Astronom ist skeptisch, aber fair und bittet den Neuerer, eine Sonnenfinsternis vorherzusagen. Natürlich hat der Kerl mit der neuen Theorie keine Chance - es gibt zu viele Unbekannte. Die Maya-Astronomen hingegen konnten Sonnenfinsternisse mit Leichtigkeit vorhersagen, also schickt er den Burschen auf die Reise.
Dieses Gleichnis sollte in unserer datenreichen Zeit überdacht werden, vor allem, wenn gute Theorien schwer zu finden sind.
Umgekehrt lohnt es sich, darüber nachzudenken, wie viele schlechte Theorien wir haben, die mit vielen Zahlen untermauert sind. In Artikeln über die sozialen Determinanten der Gesundheit zum Beispiel findet man unschwer Tabellen, in denen die Belastung durch Ungleichheiten auf bestimmte Kategorien von Benachteiligungen aufgeteilt wird. Woher die Prozentsätze kommen, ist mir nicht klar.
Obwohl Feynman die Geschichte konzipiert hat, um den Unterschied zwischen Theorien, die im Wesentlichen aus Nachschlagetabellen bestehen, und solchen, die auf überprüfbaren Mechanismen beruhen, zu ergründen, verdeutlicht sie die Wahl zwischen Daten, die die richtigen Ergebnisse liefern, aber keine Erklärungskraft haben, und einer guten Theorie, der es an geeigneten Daten mangelt.
Was wissen wir über gesundheitliche Ungleichheiten?
Gute Gesundheitsversorgung bedeutet langfristiges Engagement und Kontinuität in der Betreuung
Wir wissen, dass es bei guter Gesundheit nicht um einzelne Heilepisoden geht, sondern um langfristiges Engagement und Kontinuität. Konzentrieren wir uns also auf Patienten, die zu einer Konsultation kommen, bei der es sich selten um einen einzigen Besuch zur Diagnose und/oder Behandlung handelt, sondern die z. B. fünf Besuche umfassen kann: eine oder mehrere Konsultationen beim Hausarzt, ambulante Konsultationen, einen Eingriff und eine Nachuntersuchung.
Gesundheitliche Ungleichheit führt zu verpassten Terminen
Wir wissen, dass Termine nicht wahrgenommen werden (DNA - Did Not Attend) und dass Menschen, die von gesundheitlichen Ungleichheiten betroffen sind, tendenziell eine höhere höhere DNA-Raten haben (NHS 2023). Es ist nicht schwer zu zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit, alle fünf Termine wahrzunehmen, deutlich sinkt, selbst wenn eine Gemeinschaft nur geringfügig seltener zum Arzt geht.
In Tabelle 1 - ein erfundenes Beispiel - haben wir zwei Gemeinschaften, eine, die mit 99 % Wahrscheinlichkeit ihre Termine wahrnimmt (Fall A) und eine, die mit 96,5 % nur 2,5 % weniger wahrscheinlich ist (Fall B). Tabelle 1 zeigt, dass in unserem Beispiel die Wahrscheinlichkeit, einen Termin in der Besuchsreihenfolge zu versäumen, von etwa 1 zu 20 auf etwa 1 zu 6 steigt.
Tabelle 1: Die Auswirkungen relativ geringer Unterschiede in der Anwesenheit auf den Abschluss einer Besuchssequenz
Außerdem wissen wir, dass Systeme solche Unterschiede natürlich noch verstärken. Die langsamste Kasse zum Beispiel, auch wenn sie nur geringfügig langsamer ist als die anderen, wird durch die viel längere Schlange wartender Kunden auffallen.
Was werden wir nicht wissen, solange wir keine Daten haben?
Die Mechanismen zur Erhöhung der Barrieren, die die DNAs
Wenn meine Hypothese richtig ist, dann würden die Daten zeigen, dass es sich bei diesen Barrieren um geringfügige oder kleine Mechanismen handelt, die sich besonders auf gesundheitliche Ungleichheiten auswirken. Die erhöhten Barrieren halten die Menschen nicht davon ab, Termine wahrzunehmen, sondern verringern nur die Wahrscheinlichkeit, dass sie sie wahrnehmen.
Die vollen Auswirkungen eines verpassten Termins
Kürzlich versuchte ich, einen Termin umzubuchen, und das System teilte mir mit, dass ich meinen Termin ganz verlieren würde, wenn ich zweimal umbuchen würde. Solche Maßnahmen - und davon gibt es viele - würden sicherlich diejenigen begünstigen, die fast jedes Mal einen Termin wahrnehmen, aber sind sie auch ausreichend? Wir müssen also wissen, welche Folgen es hat, wenn die Terminkette unterbrochen wird. Wie lang sind diese Besuchsketten in der Praxis überhaupt?
Die Auswirkungen des Verpassens eines wichtigen Termins
Einzelne Besuche tragen oft wenig dazu bei, bis ein bestimmter Punkt erreicht ist, etwa eine Diagnose oder der Beginn einer Behandlung. Die Schlüsselfrage lautet: Was geschieht mit Menschen, die diesen kritischen Punkt nie erreichen?
Das Verständnis dieser Fragen würde wesentlich dazu beitragen, eine Theorie zu entwickeln, die eine geringe Anzahl versäumter Termine mit sehr großen gesundheitlichen Ungleichheiten in Verbindung bringt.
Was ich weiß und Sie vielleicht nicht
Ich fühle mich zu dieser Theorie hingezogen, auch weil ich zu einer dieser Gemeinschaften mit gesundheitlichen Ungleichheiten gehöre. Seit fast 60 Jahren laufe ich aufgrund einer angeborenen Langzeiterkrankung mit Prothesen, die vom NHS zur Verfügung gestellt werden.
Ich habe nie eine Welle der Diskriminierung gespürt, ganz im Gegenteil, und fast jeder Mensch, mit dem ich zu tun hatte, war hilfsbereit und freundlich. Allerdings hat das System das erfolgreiche und erfüllte Leben, das ich genossen habe, nicht immer unterstützt. Nette Leute, schwieriges System.
Hier sind zwei Beispiele.
Mehrere Veranstaltungsorte für denselben Zweck:
Als wir vor ein paar Jahren umzogen, brauchte das System neue Scans und Bilder meines Skeletts, aber die Termine, die anstanden, waren in mehr als einer radiologischen Abteilung. Ich konnte mich telefonisch melden, und jemand fasste sie zu einem Termin zusammen. Es ist nicht schwer zu verstehen, dass andere, die mit dieser Herausforderung konfrontiert waren, möglicherweise nicht alle Bilder erhalten haben.
Schlechte Qualität der Termininformationen
Nachdem ich eine Stunde auf einen Termin in einer Fachklinik gewartet hatte und feststellen musste, dass die Informationen, die ich erhielt, eher das waren, was man sich erhoffte, als das, was tatsächlich geschah, und dass ich immer noch lange warten musste, buchte ich für den frühesten Termin an einem späteren Tag um und fuhr rechtzeitig los, um meinen Termin in der Mittagspause wahrzunehmen.
Beides ist nicht sonderlich ungewöhnlich, aber beides erschwert die Einhaltung von Terminen. Ich vermute, dass für jede Gemeinschaft, die die Kehrseite der allgemeinen Determinanten der Gesundheiteine Vielzahl kleinerer Faktoren gibt, die in der Summe zu etwas höheren Hürden und etwas geringeren Chancen führen, den nächsten Termin wahrzunehmen.
Es gibt noch etwas anderes in dieser Geschichte: Ich muss mehr Termine wahrnehmen als andere Leute. Wenn wir zu unserem Bild aus Tabelle 1 einen zusätzlichen Besuch hinzufügen, Fall C, eine sehr bescheidene Zunahme, zeigt uns Tabelle 2, dass das Scheitern, das vollständige Set zu absolvieren, von ursprünglich 1 zu 20 (Fall A) auf fast 1 zu 5 (Fall C) fällt.
Tabelle 2: Die Auswirkungen kleiner Unterschiede in der Anwesenheit und eines zusätzlichen Besuchs auf den Abschluss einer Besuchsreihe
Ein letzter Faktor ist meiner Erfahrung nach, dass der NHS zwar fast, aber nicht ganz ein universeller Anbieter von Pflegeleistungen ist, und die Unterbrechungen in der Versorgung wirken sich oft unverhältnismäßig stark dort aus, wo die Barrieren bereits hoch sind.
In meinem Fall stellt der NHS Beine zur Verfügung, aber keine Krücken. Es ist kompliziert, aber wenn man Ellbogen und Hände hat, gibt es Krücken von der Stange; wenn nicht, werden Krücken für die Schulter nicht mehr angeboten. Auch hier haben mir die NHS-Mitarbeiter hilfreiche Kontakte zu alternativen Anbietern vermittelt, aber das stellt für mich immer noch ein Hindernis dar.
All dies ist eine Erklärung und keine Beschwerde. Ich habe das Glück, dass ich gelebt habe, wann und wo ich gelebt habe, und die Hindernisse, denen ich begegnet bin, haben mich nicht von dem abgehalten, was ich am meisten schätze.
Zusammenfassung
Wir haben ein Erklärungsmodell für gesundheitliche Ungleichheiten in Form von zunehmenden Hindernissen für ein Engagement und geringfügig höheren DNS-Werten in wichtigen Gemeinschaften untersucht. Wenn dieser Ansatz richtig ist, dann dient das System selbst dazu, diese kleinen Unterschiede auf Mikroebene zu ernsthaften Ungleichheiten in der gesamten Bevölkerung zu verstärken.
Dieses einfache Modell basiert zum Teil auf Statistiken und dem Verhalten von Systemen, aber auch auf persönlichen Erkenntnissen aus über 50 Jahren Erfahrung als langjähriger Dienstleistungsnutzer.
Die große Frage ist: Wird diese Idee eine Suche nach Daten motivieren, mit denen sich eine vollständige Theorie aufbauen lässt?
Referenzen
Gleick, James. 1992. Genius: Richard Feynman und die moderne Physik. London: Little, Brown and Co.
Murmeltier, Michael. 2010. Faire Gesellschaft, gesundes Leben – The Marmot Review. https://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports/fair-society-healthy-lives-the-marmot-review/fair-society-healthy-lives-full-report-pdf.pdf: Institut für Gesundheitsqualität.
Murmeltier, Michael. 2020. "Health equity in England: the Marmot review 10 years on". BMJ . 368.
NHS. 2023. Verringerung der Zahl der Nichtteilnahmen (DNAs) in ambulanten Diensten. 15. August. Zugriff am 16. Januar 2024. https://www.england.nhs.uk/long-read/reducing-did-not-attends-dnas-in-outpatient-services/.
