التفاوتات الصحية

منذ أن أثار Marmot (M. Marmot 2010) العلاقة بين الوضع الاجتماعي والصحة ، أصبحت عدم المساواة الصحية محور تركيز رئيسي.

بعد عقد من الزمان ، كانت الأمور أسوأ (M. Marmot 2020):

"ازداد عدم المساواة بشكل ملحوظ - متوسط العمر المتوقع يتحسن بالنسبة لأعلى 60٪ ، وليس بالنسبة لأدنى 40٪. وأكثر من ذلك، انخفض متوسط العمر المتوقع بالنسبة للإناث في العشريات الخمسة الدنيا من الحرمان.'

يمكننا أن نلاحظ النطاق المذهل للتفاوتات الصحية والاختلافات الصحية التي تعاني منها المجتمعات المختلفة. ومع ذلك ، على الرغم من أن الأعراض واضحة ، فإننا نفتقر إلى نظرية لربط الاختلافات الهائلة في متوسط العمر المتوقع الصحي بآليات محددة.

بالنظر إلى نية NHS المعلنة لمكافحة التمييز والمبلغ الذي يتم إنفاقه للتخفيف من عدم المساواة الصحية ، سيكون من الجيد معرفة ما إذا كانت الاختلافات التي يعتقد أنها صغيرة جدا بحيث لا يمكن حساب أوجه عدم المساواة ، قد تتراكم مع التفاوتات التي لوحظت.

أظن أن التفاوتات الكبيرة بين المجتمعات المحرومة والمزدهرة تنشأ من حواجز إضافية صغيرة جدا يعاني منها أولئك الذين يعيشون في المجتمعات المحرومة. تؤدي هذه الحواجز الإضافية إلى مشاركات إضافية مقارنة بمستخدمي NHS "السائدين". هذه النظرية معقولة ولكن الحصول على الأرقام الصحيحة لا يزال بعيد المنال.

في هذه المقالة أستكشف ما إذا كان من الممكن تطوير هذه النظرية إلى نموذج ، وما نعرفه بالفعل وما لا نعرفه عن عدم المساواة الصحية ، وما تخبرني به تجربتي الشخصية كمريض خبير.

هل يمكننا بناء نموذج للتفاوتات الصحية؟ 

إليكم قصة من أحد المفكرين المفضلين لدي ، الحائز على جائزة نوبل ريتشارد فاينمان ، (Gleick 1992، 367). عرف فاينمان عن النظرية والبيانات ، بعد أن طور نظريات جديدة بنفسه.  كان مهتما أيضا بثقافة المايا. هنا هو مثله المايا.

في يوم من الأيام ، اقترب فصل من عالم فلك المايا بنظرية جديدة. يبدأ هذا الفصل في التحدث إلى عالم الفلك عن الصخور الضخمة التي تنجذب إلى بعضها البعض وتدور أحيانا بين بعضها البعض ونجم مركزي يضيئها. وهو يعتقد أن هذا قد يفسر الكسوف.

عالم الفلك متشكك ولكنه عادل ولذا يطلب من المبتكر التنبؤ بالكسوف. بالطبع ، الفصل مع النظرية الجديدة ليس لديه فرصة - هناك الكثير من المجهول. ومع ذلك ، يمكن لعلماء الفلك من المايا التنبؤ بالكسوف بسهولة ، لذلك يرسل الفصل في طريقه.

يحمل هذا المثل انعكاسا في عصرنا الغني بالبيانات ، خاصة عندما يصعب العثور على نظريات جيدة.

على العكس من ذلك ، يجدر التفكير في عدد النظريات الضعيفة التي لدينا حيث يوجد الكثير من الأرقام لدعمها. ففي المقالات المتعلقة بالمحددات الاجتماعية للصحة، على سبيل المثال، ليس من الصعب العثور على جداول توزع عبء عدم المساواة على فئات محددة من الحرمان.  من أين تأتي النسب المئوية غير واضحة بالنسبة لي.

على الرغم من أن فاينمان تصور القصة لاستكشاف الفرق بين النظريات التي كانت في الأساس جداول بحث وتلك القائمة على آليات قابلة للاختبار ، إلا أنها تسلط الضوء على الاختيار بين البيانات التي تحصل على النتائج الصحيحة ولكنها تفتقر إلى القوة التفسيرية والنظرية الجيدة التي تفتقر إلى البيانات المناسبة.

ماذا نعرف عن التفاوتات الصحية؟

الرعاية الصحية الجيدة تدور حول المشاركة طويلة الأجل واستمرارية الرعاية

نحن نعلم أن الصحة الجيدة لا تتعلق بنوبات الشفاء المعزولة بل تتعلق بالمشاركة والاستمرارية على المدى الطويل. لذلك ، دعونا نركز على المرضى الذين يقدمون في الاستشارة ، والتي نادرا ما تكون زيارة واحدة للتشخيص و / أو العلاج ولكنها قد تشمل ، على سبيل المثال ، 5 زيارات: استشارة واحدة أو أكثر من الممارس العام ، واستشارات العيادات الخارجية ، وإجراء وزيارة متابعة.

عدم المساواة الصحية تؤدي إلى تفويت المواعيد

نحن نعلم أن المواعيد مفقودة (الحمض النووي - لم يحضر) وأن أولئك الذين يعانون من عدم المساواة الصحية يميلون إلى الحصول على معدلات أعلى من الحمض النووي (NHS 2023).  ليس من الصعب إظهار أنه حتى لو كان المجتمع أقل احتمالا للحضور قليلا ، فإن فرصة إجراء جميع المواعيد ال 5 تنخفض بشكل ملحوظ.

في الجدول 1 - مثال مكون - لدينا مجتمعان ، أحدهما من المرجح أن يقوم بتعييناته بنسبة 99٪ (الحالة أ) والآخر أقل احتمالا بنسبة 2.5٪ فقط بنسبة 96.5٪ (الحالة ب). يوضح الجدول 1 أنه في مثالنا ، يرتفع احتمال تفويت موعد في تسلسل الزيارة إلى حوالي 1 من كل 6 من حوالي 1 في 20.

الجدول 1: أثر الفروق الصغيرة نسبيا في الحضور على إنجاز سلسلة من الزيارات

علاوة على ذلك ، نحن نعلم أن الأنظمة تضخم بشكل طبيعي مثل هذه الاختلافات.  على سبيل المثال ، فإن أبطأ عملية دفع ، حتى لو كانت أبطأ قليلا من البقية ، ستبرز من خلال قائمة الانتظار الأطول بكثير من المتسوقين المنتظرين.

ما الذي لن نعرفه حتى نحصل على البيانات؟

الآليات التي ترفع الحواجز التي تزيد من الحمض النووي

إذا كانت فرضيتي صحيحة ، فستظهر البيانات أن هذه الحواجز هي آليات ثانوية أو صغيرة تؤثر بشكل خاص على عدم المساواة الصحية. الحواجز المتزايدة لا تمنع الناس من الوفاء بالمواعيد ، بل تقلل فقط من فرصة الحضور.

التأثير الكامل لتفويت موعد

في الآونة الأخيرة ، حاولت إعادة حجز موعد وأخبرني النظام أنه إذا قمت بإعادة الحجز مرتين ، فسوف أفقد موعدي تماما. ومن المؤكد أن مثل هذه السياسات - وهناك العديد من هذه السياسات - من شأنها أن تفضل أولئك الذين يقومون بكل موعد تقريبا في كل مرة، ولكن هل هي كافية؟ لذا ، نحتاج إلى معرفة ما إذا كانت سلسلة المواعيد معطلة ، فما هي النتائج؟ ما هي مدة سلاسل الزيارات هذه في الممارسة العملية ، على أي حال؟

التأثير الكامل لتفويت موعد حرج

غالبا ما تساهم الزيارات الفردية قليلا حتى يتم الوصول إلى نقطة محددة مثل التشخيص أو بدء العلاج. السؤال الرئيسي هو ماذا يحدث للأشخاص الذين لم يصلوا أبدا إلى هذه النقطة الحرجة؟

إن فهم هذه القضايا من شأنه أن يساعد بشكل كبير في بناء نظرية لربط عدد متواضع من المواعيد الفائتة بالتفاوتات الصحية الكبيرة جدا.

ما أعرفه وما قد لا تعرفه

أنا منجذب إلى هذه النظرية جزئيا لأنني أنتمي إلى أحد مجتمعات عدم المساواة الصحية هذه. منذ ما يقرب من 60 عاما ، مشيت على أطراف اصطناعية قدمتها NHS بسبب حالة خلقية طويلة الأجل.

لم أشعر أبدا بموجة من التمييز. على العكس تماما ، وتقريبا كل فرد تعاملت معه كان مفيدا وممتعا. ومع ذلك ، لم يدعم النظام دائما الحياة الناجحة والمرضية التي استمتعت بها. الناس لطيفة ، نظام صعب.

فيما يلي مثالان.

أماكن متعددة لنفس الغرض:

عندما انتقلنا إلى المنزل قبل عامين ، احتاج النظام إلى فحوصات وصور جديدة لهيكلي العظمي ، لكن المواعيد التي جاءت كانت في أكثر من قسم للأشعة. تمكنت من الاتصال هاتفيا وقام شخص ما بتجميعهم معا في زيارة واحدة. ليس من الصعب أن نرى كيف أن الآخرين الذين واجهوا هذا التحدي ربما لم يتلقوا مجموعة كاملة من الصور.

معلومات المواعيد ذات الجودة الرديئة

بعد الانتظار لمدة ساعة للحصول على موعد مع عيادة متخصصة واكتشاف أن المعلومات التي تلقيتها كانت ما كان يأمل الناس في حدوثه وليس ما كان يحدث ، وأنه لا يزال لدي انتظار طويل ، أعدت الحجز لأقرب فتحة في يوم لاحق وغادرت في الوقت المناسب لتحديد موعد وقت الغداء.

لا يعد أي من هذين الأمرين أمرا غير عادي بشكل خاص ، لكن كلاهما يضيف إلى التحدي المتمثل في الحفاظ على المواعيد. تخميني هو أنه بالنسبة لكل مجتمع يعاني من الجانب السلبي للمحددات الأوسع للصحة ، ستكون هناك مجموعة من العوامل الصغيرة التي تضيف ما يصل إلى حواجز أعلى قليلا وفرص أقل قليلا لتحديد الموعد التالي.

هناك شيء آخر من هذه القصة: يجب أن أتناسب مع مواعيد أكثر من الآخرين. إذا أضفنا زيارة إضافية إلى صورتنا من الجدول 1 ، الحالة C ، وهي زيادة متواضعة للغاية ، يوضح لنا الجدول 2 أن الفشل في إكمال المجموعة الكاملة ينخفض إلى ما يقرب من 1 في 5 (الحالة C) من أول 1 في 20 (الحالة A).

الجدول 2: أثر الاختلافات الصغيرة في الحضور بالإضافة إلى زيارة إضافية على إكمال سلسلة من الزيارات

العامل الأخير من تجربتي هو أن NHS هي تقريبا ، ولكنها ليست مقدم رعاية شامل تماما ، وغالبا ما يكون للانقطاع في التوفير تأثير غير متناسب حيث تكون الحواجز مرتفعة بالفعل.

في حالتي ، توفر NHS الساقين ، ولكن ليس العكازات.  الأمر معقد ، ولكن في الأساس إذا كان لديك مرفقين ويدين ، تتوفر عكازات خارج الرف ؛ إذا لم تقم بذلك ، لم تعد يتم توفير عكازات تحت الكتف. مرة أخرى ، قام موظفو NHS بتوصيلي بشكل مفيد بمقدمي خدمات بديلين ، لكنه لا يزال يثير الحواجز بالنسبة لي.

كل هذا على سبيل التوضيح وليس الشكوى. أنا محظوظ لأنني عشت متى وأين عشت ، والحواجز التي واجهتها لم تمنعني من أكثر ما أقدره.

ملخص

لقد استكشفنا نموذجا توضيحيا لعدم المساواة الصحية من حيث الحواجز الإضافية أمام المشاركة ومستويات أعلى قليلا من الحمض النووي في المجتمعات الرئيسية. إذا كان هذا النهج صحيحا ، فإن النظام نفسه يعمل على تضخيم هذه الاختلافات الصغيرة على المستوى الجزئي إلى تفاوتات خطيرة بين السكان.

يعتمد هذا النموذج البسيط جزئيا على الإحصاءات وسلوك الأنظمة جنبا إلى جنب مع درجة من البصيرة الشخصية المستقاة على مدى أكثر من 50 عاما من الخبرة كمستخدم خدمة طويل الأجل.

السؤال الكبير هو: هل ستحفز هذه الفكرة البحث عن البيانات التي يمكن من خلالها بناء نظرية كاملة؟

مراجع

جليك ، جيمس. 1992. عبقري: ريتشارد فاينمان والفيزياء الحديثة. لندن: ليتل وبراون وشركاه.

مارموت ، مايكل. 2010. مجتمع عادل ، حياة صحية - مراجعة المرموط. https://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports/fair-society-healthy-lives-the-marmot-review/fair-society-healthy-lives-full-report-pdf.pdf: معهد الجودة الصحية.

مارموت ، مايكل. 2020. "العدالة الصحية في إنجلترا: مراجعة Marmot بعد 10 سنوات." بي إم جي 368.

الصحي. 2023. الحد من عدم حضور (DNAs) في خدمات العيادات الخارجية. 15 أغسطس. تم الوصول إليه في 16 يناير 2024. https://www.england.nhs.uk/long-read/reducing-did-not-attends-dnas-in-outpatient-services/.