ケアパスウェイの価値
統合ケアは、プライマリーケアとセカンダリーケア、そしてソーシャルケアにまたがる幅広い医療・ケア専門家のサポートを必要とする複雑なニーズを持つ個人のために、あらかじめ定義された正式なケアパスによってますます裏打ちされています。
この記事では、ケアパスやパスウェイ・オブ・ケアとは何か、どのように機能させるのか、そして患者、医療システム、より広い経済にとって価値のあるものはどこにあるのかについて、より詳しく考察しています。また、エビデンスに基づいた統合ケアパスの例もいくつか紹介します。
ヘルスケアにおけるケアパスウェイとは？
欧州パスウェイ協会によると -リンク
"ケアパス "とは、明確に定義された期間に、明確に定義された患者グループのケアプロセスを相互に決定し組織化するための複雑な介入である。ケアパスウェイの定義的な特徴は以下の通りです：
- エビデンス、ベストプラクティス、患者の期待やその特徴に基づくケアの目標と主要な要素を明示したもの；
- チームメンバー間、患者や家族とのコミュニケーションを円滑にすること；
- 多職種のケアチーム、患者およびその親族の役割と活動の順序を調整することにより、ケアプロセスの調整を行うこと；
- 差異および結果の文書化、監視、および評価。
- 適切なリソースを特定すること。
- ケアパスの目的は、リスク調整された患者アウトカムの改善、患者安全の促進、患者満足度の向上、資源利用の最適化によって、連続したケアの質を高めることである。"
彼らはこの定義について、以下のソースを参照している：Vanhaecht, K., De Witte, K. Sermeus, W. (2007).クリニカルパスウェイがケアプロセスの組織に与える影響。PhD dissertation KULeuven, 154pp, Katholieke Universiteit Leuven.
下図は、慢性疾患を持つ人のケアパスを示しています。
クリニカルパス
ケアパスとクリニカルパスとは異なり、クリニカルパスは、ケアのエピソードを管理する特定の臨床ガイドライン、または病院でのケアの管理について使用される傾向があります。
ケアプラン
ケアプランは、個人と医療従事者の間で合意されたケアの具体的なプログラムであり、より一般的には継続的なサポートに関連するものです。
パスウェイ・オブ・ケアを用いて患者の旅を管理することは、必ずしも必要ではない。健常者向けの単発のサービスでは、プライマリーケア、セカンダリーケア、そしてソーシャルケアなど、さまざまなケア設定にまたがる医療専門家による複数の介入は必要ない。
ケアパスウェイはいつ必要なのか？
患者さんが診断、治療、ケアのニーズを満たすために医療・ケアシステム内を移動する必要がある場合、良質な患者さんのアウトカムと患者さんの経験は最も危険にさらされます。
ケアの移行は、ケアの失敗を招くリスクがあります。これは、医療従事者が患者の医療要件に関する重要な情報を共有できなかったり、エビデンスに基づいたケアの医療行為を一貫して行うことができなかったり、医療以外の機関とのコミュニケーションがうまくいかなかったり、患者や家族・介護者と効果的にコミュニケーションがとれなかったりすることが原因です。また、ケアの移行は、診断、治療、ケアの新しい要素が開始されるたびに「行列」ができるため、患者の待ち時間が増加することになる。
患者さんが診断、治療、ケアのニーズを満たすために医療・ケアシステムを移動する必要がある場合、医療システムの効率も危うくなります。事前に明確に定義された経路がなければ、重複や無駄が生じる可能性があります。不必要な検査が行われたり、検査が重複したり、入院期間が臨床的に必要な期間以上に延長されたり、自宅でのケアが必要な強度や質で提供されないために再入院が必要になったり、患者や家族、介護者がケアマネジメントに対する自らの責任について混乱することもよくある。
また、医療や介護の専門家は、複雑なニーズを持つ患者の病歴を十分に把握できないまま、あるいは現在のケアのエピソードが終了したときに何が起こるのか確信できないまま、ケアをしなければならない結果、大きなストレスやプレッシャーに直面する可能性があります。
エビデンスに基づいた統合ケアパスは、これらのリスクを軽減することができる。一般的に、複数のエピソードやケアの構成要素を含み、多くの医療専門家やケアレベルの異なる集学的ケアチームが関与し、ケアプロセスへの高いレベルの患者の関与を必要とする疾患は、統合ケアパスウェイの開発にとって優先度の高い疾患である。
Rifat Atunら（Atun et al, 2010）は、特定の条件に対する統合要件の優先順位を評価するための有用な概念的枠組みを開発しました。これを下図に要約する。
このことから、統合ケア経路の必要性は、健康問題の複雑さ、必要な介入の範囲、医療システムの設計、医療システムの特性によって決まることがわかります。病態、介入、医療システムの設計が複雑であればあるほど、定義された患者群に対する統合の必要性は高くなります。
ケアパスウェイのリスクとは？
ケアパスは、ある患者グループに対する診断、治療、ケア、状態管理の有効性を示すエビデンスに基づき開発されることが多い。これは、ケアプロセスや管理を標準化でき、症状の進行や管理・治療への反応がある程度予測できる場合に有効である。しかし、患者のニーズは、治療やケアマネジメントへの反応と同様に、患者ごとに異なる。ケアパスが患者を中心としたものであり、効果的で費用対効果の高いものであるためには、「チェックボックス」のようなプロセスではなく、ガイドとしてとらえることが必要です。
エビデンスに基づいた統合ケアパスの例
エビデンスに基づいたケアパスの好例はたくさんあります。ここでは、そのいくつかを紹介します。
ストローク
統合ケアパスの好例は、「National Clinical Guideline For Stroke（2023年版）」である。これは、予防、病院前、超急性期脳卒中ケア、急性期脳卒中ケア、TIAサービス（ミニ脳卒中）、リハビリテーション、脳卒中後の生活などのシステムレベルのパスの仕様を提供しています。6年間の混合法評価（UCL 2017年実施）では、脳卒中に対するケアパスウェイアプローチの採用により、アウトカムの持続的改善、患者の経験向上、ケア提供の効率化という点で印象的な影響結果が示されました。
老年リハビリテーション
複数の疾患を持つ高齢者のケアは、非常に複雑な場合があります。2012年にオランダで、複雑な健康問題を抱える高齢者のための老年リハビリテーションのためのケアパスが開発された。このパスウェイは、何らかの理由で病院に入院し、急性期後の老人医療を受け、その後、自宅で継続的にケアする在宅の患者さんを対象として設計されました。このプログラムの評価では、患者のアウトカムが大幅に改善され、以前の実践と比較して費用対効果が高いことが実証されました（Everink et. al, 2018）。
メンタルヘルス／ビヘイビアヘルス
もう一つの例は、オーストラリアにおけるメンタルヘルスの「ステップケア」モデルである（Butow et al, 2015）。これは、がんに伴う不安やうつ病を呈する人々に対して、明確な経路を提供するものである。これは、不安のスクリーニングから、診断、評価、紹介、フォローアップまでをカバーする。段階的アプローチは、最も集中的でない介入から始まり、すべて身体的健康への影響の評価と組み合わされ、がんケアと統合される。
キャンサーケア
デンマークは、2008年頃からがん患者パスウェイ（CPP）を導入した最初の国の一つで、診断から治療、フォローアップまでの患者さんの旅を組織化したものです。このパスウェイは、がんの早期発見、診断、治療、がんサバイバーの効果的な管理を目的として、プライマリーヘルスケア、セカンダリーケア、専門診断センターが連携しています。いくつかの研究により、CPPは待ち時間を短縮し、生存率を向上させたことが示されています。
ケアパスウェイの価値的なメリットは何か？
効果的なケア・パスウェイは、結果として以下のような利益をもたらします：
患者様
診断の迅速化、一貫した臨床実践、待ち時間の短縮は、すべて患者さんの転帰の改善、患者さんの体験の向上、患者さんの安全性の向上につながる可能性があります。不必要な予約の回数が減ることで、患者さんの負担が減ることもあります。治療成績が向上すれば、患者さんが仕事を続けたり、介護やボランティアなど幅広い社会貢献ができるようになるため、地域社会や幅広い経済に付加価値を与える能力も向上します。
ヘルスケアシステム
ケアにおける不当なばらつきを減らすことは、不必要な検査やサービスの重複を減らすことで業務効率を向上させ、どの程度の品質であっても、入院期間の短縮、再入院の減少、医療従事者との接触の減少につながる可能性があります。これにより、最も必要としている人々のためのキャパシティを確保し、医療・介護システム全体の応答性を向上させることができます。
医療関係者
明確なプロトコルとパスウェイは、医療専門家が自信を持って複雑なケアのケアを管理し、ケアが専門職、分野、設定を越えて移動しても、患者のニーズが満たされていることを保証するのに役立つはずです。
ケアパスウェイの課題・問題点とは？
ケアパスウェイの重要な課題は、医療のあらゆる部門にまたがる統合的かつ協力的なアプローチが必要であることです。その実現は困難であり、組織や文化のさまざまな問題を克服する必要がある。低・中所得国は、統合されたケアを確立し、医療システムのあらゆる側面で採用され、それに従うことができるケアパスを確立する上で多くの課題に直面しています。
また、パスウェイを使用することで、パスウェイで規定された内容から逸脱した場合、専門家が患者のケアについて個別に判断する範囲が制限される可能性があるため、倫理的な考慮が必要である。関連する文書と根拠を伴うとはいえ、差異を許容することは常に重要である。
最後に、技術や医療行為の変化はケアパスに影響を与え、定期的な適応と更新を必要とすることがあります。COVID-19の流行によって加速したデジタルヘルス革命は、ケアパスをサポートするデジタルツールやオンラインツールを利用できるようになったことで、ケアパスに大きな影響を及ぼしています。また、人工知能は、診断や紹介経路の一貫性を高めるために利用できるため、ケア・パスウェイに大きな影響を与えることが予想されます。
全体として、ケアパスは質の高いがん医療を提供し、患者の転帰を改善するための重要な手段である。医療システム全体のすべての関係者の賛同を得た統合的なアプローチが必要であり、定期的に見直し、更新されるエビデンスに基づく必要がある。
結論として、ケアパスが適切に設計され、適切に実施されれば、患者や医療システムに利益をもたらすことができる。ケアパスは、統合されたケアを促進し、患者さんの転帰を改善しながら、診療のばらつきを減らすことができる。しかし、克服すべきいくつかの課題がある。
ケアパスがすべての患者にとって効果的で適切であることを確認するために、定期的に評価する必要があります。
参考文献
ロッターT、デ・ヨングRB、ラッコSE、他 品質戦略としてのクリニカルパスウェイ。In：Busse R, Klazinga N, Panteli D, et al., editors.ヨーロッパにおける医療の質の向上：欧州における医療の質の向上：さまざまな戦略の特徴、有効性、実施 [Internet].コペンハーゲン（デンマーク）：European Observatory on Health Systems and Policies; 2019.(健康政策シリーズ、No.53.) 12.入手先： https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549262/
Atun, Rifat, Thyra de Jongh, Federica Secci, Kelechi Ohiri, and Olusoji Adeyi.2010."Integration of Targeted Health Interventions into Health Systems：分析のための概念的枠組み".Health Policy and Planning 25: 104-111.https://doi.org/10.1093/heapol/czp055.
高齢化政策センター - ラピッドレビュー：The Effectiveness of Care Pathways In Health and Social Care.2014年5月
