Analisis Ekonomi Kesehatan + Hasil Kesehatan

Dalam pengantar Jacqueline Mallender untuk seri Lensa Ekonomi, dia menulis:

 "Ekonom kesehatan dapat memberikan nilai tambah pada sistem perawatan kesehatan dengan meningkatkan pemahaman kita tentang bagaimana sistem tersebut bekerja dan dengan membuat rekomendasi tentang bagaimana meningkatkan efisiensi dan efektivitasnya."

Sebuah tinjauan tentang Lensa Ekonomi Artikel-artikel oleh Economics By Design menunjukkan bahwa konsep-konsep seperti 'efektivitas', 'efisiensi', 'produktivitas' dan 'nilai' merupakan inti dari pendekatan ekonomi untuk meningkatkan pengambilan keputusan dalam perawatan kesehatan.

Satu hal yang dimiliki oleh semua istilah ini adalah bahwa semuanya didasarkan pada asumsi yang sering kali implisit tentang hubungan antara tindakan yang menghabiskan sumber daya di satu sisi dan satu atau lebih konsekuensinya, yaitu hasil di sisi lain.  

Michael Porter, seorang profesor di Harvard Business School dikreditkan dengan memfokuskan sistem perawatan kesehatan pada nilai. Dia berpendapat bahwa tujuan dari sistem perawatan kesehatan adalah untuk memaksimalkan nilai.

Porter mendefinisikan nilai sebagai: "hasil kesehatan yang dicapai per dolar yang dibelanjakan" dan pada tahun 2013, Institut Internasional untuk Pengukuran Hasil Kesehatan yang ia dirikan mendefinisikan hasil kesehatan sebagai "hasil yang paling dipedulikan oleh orang-orang termasuk kemampuan untuk hidup normal dan produktif"... yang memunculkan pertanyaan "orang yang mana?" dan "apa yang paling mereka pedulikan?". 

Tidak mengherankan, tidak ada satu jawaban yang benar.

Dalam lensa ekonomi ini, saya berbagi beberapa pengamatan tentang

• sifat hasil dalam perawatan kesehatan dan sistem kesehatan dan
• menghubungkan hasil dengan input dan proses.

Saya juga mengajukan enam pertanyaan kunci tentang hasil kesehatan yang mungkin perlu dipertimbangkan oleh para pengambil keputusan di bidang kesehatan setiap kali mereka berhadapan dengan analisis ekonomi kesehatan.

Asumsi apa yang dibuat oleh para ahli ekonomi kesehatan tentang hasil kesehatan?

Akan sangat membantu jika kita memahami asumsi-asumsi implisit yang mendasari setiap analisis ekonomi kesehatan yang memasukkan hasil-hasil kesehatan. Untuk memanfaatkan analisis ekonomi kesehatan dengan sebaik-baiknya, anda perlu memahami:

• Hasil apa saja yang telah dimasukkan? Anda perlu mengetahui atau menentukan hasil mana yang diperhitungkan dalam analisis. Biasanya analisis ekonomi didasarkan pada asumsi bahwa lebih banyak kegiatan menghasilkan lebih banyak manfaat daripada kerugian, tetapi tidak selalu demikian.

• Apakah hasilnya relevan? Anda perlu mengetahui apakah menurut Anda hasil yang diperoleh relevan dan sesuai dengan situasi yang ada. Ada kemungkinan bahwa hasil penting yang sulit diukur telah terlewatkan demi hasil yang lebih mudah diukur.

• Bagaimana hasil yang dihasilkan? Anda perlu mempertimbangkan asumsi yang dibuat yang menghubungkan perubahan input dan proses dengan perubahan hasil dan apakah ini valid atau tidak. Analisis ekonomi harus mencakup hasil yang secara langsung dan dapat diprediksi dapat dikaitkan dengan intervensi yang ditentukan, tetapi ini mungkin tidak selalu terjadi.

Nilai kuantitatif dari konsep-konsep seperti efisiensi, nilai, dan sebagainya akan bervariasi tergantung pada hasil yang dipilih, keakuratan dan kelengkapan pengukurannya, dan validitas pemahaman kita tentang hubungan antara input dan hasil.  

Sangat mudah untuk berpikir bahwa semua orang setuju tentang hasil penting dari perawatan kesehatan dan apa yang seharusnya. Juga mudah untuk berpikir bahwa hasil penting dari sistem perawatan kesehatan dapat dengan mudah diidentifikasi dan diukur. Dan mudah untuk berpikir bahwa perubahan dalam hasil dapat dengan mudah dikaitkan dengan perubahan tertentu dalam input atau proses. Semua hal ini ternyata tidak benar. 

Hal tersebut tidak meniadakan pentingnya mempertimbangkan hasil atau menggunakan prinsip-prinsip ekonomi untuk menginformasikan pengambilan keputusan, tetapi, seperti halnya semua bentuk dukungan keputusan kuantitatif dan kualitatif lainnya, penting untuk memahami kekuatan dan kelemahan pendekatan dan metode yang digunakan dan untuk mengingat bahwa meskipun model, analisis, dan algoritme dapat mendukung pengambilan keputusan, pengambil keputusan mungkin masih harus membuat penilaian yang sarat dengan nilai yang sulit dan melampaui model teknis ketika membuat keputusan. 

Menggunakan kerangka kerja etika bersama dengan alat analisis ekonomi dan bentuk lain dari alat analisis sering kali dapat membantu.

Apa saja 6 pertanyaan yang harus ditanyakan setiap kali analisis ekonomi kesehatan digunakan untuk pengambilan keputusan?

Berikut ini adalah pertanyaan-pertanyaan yang menurut saya perlu dipikirkan setiap kali kita menemukan analisis ekonomi kesehatan di mana hasil yang relevan...yaitu setiap kali hasil disebut secara eksplisit atau implisit, misalnya mengacu pada efisiensi, efektivitas, nilai, produktivitas, dan banyak lagi:

Pertanyaan 1: Apa saja hasil yang tersirat atau tersurat dalam skenario tertentu?  

Terkadang hal ini jelas dan tidak terbantahkan. Sebagai contoh, kebanyakan orang akan setuju bahwa, jika semua hal lain dianggap sama, mengurangi kematian dini adalah hasil yang diinginkan. Namun, hal ini tidak selalu jelas. Sebagai contoh, hasil apa yang dimaksud ketika H.M. Treasury menggerutu bahwa produktivitas perawatan kesehatan perlu ditingkatkan.  

Beberapa orang mungkin mengatakan bahwa hasil yang dicari oleh HMT adalah lebih banyak orang yang memiliki kesehatan yang lebih baik untuk setiap unit sumber daya perawatan kesehatan yang dikonsumsi. Jika demikian, maka pendekatan yang rasional untuk meningkatkan produktivitas adalah dengan berinvestasi lebih banyak pada pencegahan yang hemat biaya dan mengurangi investasi pada operasi yang kurang hemat biaya. 

Ada juga yang mengatakan bahwa HMT melihat produktivitas yang lebih baik karena layanan kesehatan melakukan lebih banyak operasi dengan biaya lebih rendah per kasus, dalam hal ini pendekatan yang menurunkan biaya unit operasi yang tidak efektif sekalipun merupakan cara yang rasional untuk meningkatkan produktivitas. 

Atau mungkin yang mereka maksudkan adalah layanan kesehatan seharusnya mengurangi jumlah orang yang tidak dapat bekerja karena sakit, yang akan mendorong tanggapan lain yang berbeda. 

Apapun jawabannya, respons rasional untuk meningkatkan produktivitas bergantung pada sifat hasil yang digunakan untuk mendefinisikan produktivitas. 

1. Merupakan praktik dasar untuk membuat hasil yang diasumsikan menjadi eksplisit. 
2. Praktik yang lebih baik adalah membenarkan pilihan tersebut.
3. Praktik terbaiknya adalah memperdebatkannya secara terbuka dan mencapai konsensus.

Pertanyaan 2: Apakah semua hasil yang relevan yang harus diidentifikasi dan diperhitungkan? 

Sebagian besar intervensi berdampak pada berbagai hasil, baik bagi individu maupun sistem secara keseluruhan.

Dan banyak hasil penting yang dapat dirasakan di luar pasien yang menerima perawatan. Sebagai contoh, perawatan akhir hayat yang baik yang mungkin tidak memperpanjang usia tetapi meringankan penderitaan orang yang sekarat dan juga akan memiliki dampak jangka pendek dan jangka panjang yang penting bagi orang yang dicintai pasien. 

Dan jika perawatannya buruk, kematian yang buruk dapat menyebabkan kekecewaan, rasa bersalah, dan kemarahan dalam keluarga... sebuah penyakit yang nyata... selama bertahun-tahun dan bahkan beberapa generasi. 

Dan tidak semua hasil adalah manfaat. Umur yang lebih panjang mungkin harus dibayar dengan penurunan kualitas hidup. Pemusatan layanan dapat menyulitkan akses bagi mereka yang tinggal jauh. 

Pemulangan dini seseorang yang masih belum mampu merawat dirinya sendiri dapat menghalangi anggota keluarga yang merawatnya untuk bekerja. Penting juga untuk diingat bahwa ada banyak penyakit yang tidak dapat disembuhkan oleh obat dan harus dijalani serta diadaptasi oleh pasien. 

Bahkan ketika obat tidak dapat menyembuhkan, ada banyak hal yang dapat ditawarkan dalam hal mendukung orang melalui masa-masa kesehatan yang terkadang kurang sempurna. Kemanusiaan dalam perawatan, memberikan kesaksian, membantu orang mengetahui bahwa mereka tidak sendirian, validasi pengalaman penyakit dan nilai kehidupan secara umum, berada di sana, menciptakan kepercayaan, dan rasa diperhatikan, semuanya sangat dihargai oleh pasien dan keluarganya.

Di setiap zaman dan di setiap masyarakat, banyak dari hasil yang 'lebih lembut' ini dan hasil yang dialami oleh orang lain selain pasien itu sendiri adalah beberapa dampak yang paling signifikan dari perawatan kesehatan dan sistem kesehatan. 

Hal ini sering diabaikan dan sulit untuk diukur, namun tetap patut diperhitungkan.

Dalam praktiknya, ketika membuat kebijakan sistem atau keputusan tingkat layanan, sering kali perlu dipikirkan secara eksplisit tentang hasil yang penting bagi

• individu pasien
• mereka keluarga mereka,
• mereka komunitas mereka
• yang populasi
• sistem sistem perawatan kesehatan
• ekonomi yang lebih luas ekonomi yang lebih luas dan
• lingkungan lingkungan.

Terkadang, Anda mungkin memutuskan bahwa beberapa hasil yang lebih luas ini tidak relevan. Lebih umum lagi, Anda akan menemukan bahwa kemungkinan ada hasil penting yang belum dipikirkan apalagi diidentifikasi, diukur atau dinilai yang relevan dengan masalah dan keputusan yang dimaksud.

Anda akan membuat keputusan yang lebih baik jika Anda menemukan cara untuk mempertimbangkan hasil ini.

Pertanyaan 3: Asumsi apa yang dibuat tentang bagaimana hasil-hasil tersebut dihasilkan?

Sama seperti kebanyakan intervensi yang memiliki banyak hasil, juga benar bahwa sebagian besar hasil yang dipedulikan orang dipengaruhi oleh banyak masukan.  

Hasil yang diperoleh seorang pasien tidak hanya merupakan hasil dari satu elemen perawatan, tetapi bergantung pada totalitas perawatan yang diterima dari dokter umum, fisioterapis, apoteker, ahli bedah, dan banyak lagi. 

Seringkali interaksi dan hubungan antara berbagai elemen perawatan yang berbeda sama pentingnya dengan hasil yang diperoleh seperti halnya elemen perawatan itu sendiri. Dan, jika kesehatan (termasuk panjangnya usia) dan distribusi kesehatan (yaitu ketidaksetaraan kesehatan) adalah hasil yang penting bagi sistem perawatan kesehatan, maka penting untuk mengetahui bahwa faktor penentu utama kesehatan berada di luar sektor kesehatan dan mempertimbangkan bagaimana hal tersebut dapat dipengaruhi untuk meningkatkan hasil. 

Kemiskinan, perumahan, pekerjaan, nutrisi, pendidikan, kualitas udara, dan sebagainya, semuanya memiliki dampak yang lebih besar terhadap kesehatan masyarakat dibandingkan dengan perawatan kesehatan tradisional. Dalam situasi seperti ini, mengaitkan elemen perawatan tertentu dengan perubahan pada hasil tertentu seringkali sulit, bahkan tidak mungkin. Mengidentifikasi kontribusi daripada atribusi jauh lebih mudah.

Karakteristik yang dijelaskan di atas, yaitu bahwa setiap hasil dipengaruhi oleh berbagai masukan, setiap masukan mempengaruhi berbagai hasil, interaksi antara masukan menjadi signifikan dan spesifik dalam konteks tertentu - merupakan ciri khas dari sistem adaptif yang kompleks. 

Semakin banyak cara terbaik untuk membentuk perilaku sistem adaptif yang kompleks diakui berbeda dengan metode yang berfungsi untuk mengontrol perilaku proses produksi yang rumit namun dapat diprediksi seperti mesin. 

Dalam sistem adaptif yang kompleks, penting untuk

• jelas tentang tujuan keseluruhan
• memastikan semua orang memahami apa itu
• menyelaraskan insentif untuk individu, tim, dan organisasi dengan tujuan tersebut
• bekerja untuk menciptakan kondisi di mana staf lini depan dapat menyesuaikan pekerjaan mereka dengan keadaan khusus mereka. 

Sebaliknya, manajemen kinerja yang ketat dengan target proses yang terperinci menghambat inovasi, mendistorsi prioritas, menghasilkan beberapa konsekuensi yang tidak diinginkan yang pada akhirnya membuat lebih sulit untuk memenuhi tujuan keseluruhan untuk individu dan tujuan sistem secara keseluruhan.

Pertanyaan 4: Hasil apa yang ingin Anda capai?   

Ketika menggunakan analisis ekonomi, selain memahami hasil yang tersirat dalam analisis yang digunakan, Anda juga perlu memutuskan apakah hasil tersebut benar-benar merupakan hasil yang ingin Anda capai. Sering kali tidak demikian.  

Dan seperti yang telah kita lihat, hasil dari perawatan kesehatan sangat banyak dan luas, dan faktor penentu utama dari kesehatan berada di luar praktik klinis. Sekali lagi, ketika memikirkan tujuan sistem, ada baiknya kita memikirkan hasil yang paling penting.   

Dan dengan melakukan hal itu, kemungkinan Anda akan menemukan bahwa tidak mungkin untuk mengoptimalkan segala sesuatu pada waktu yang sama, dan bahwa pengorbanan diperlukan. Mengerjakan apa yang seharusnya menjadi pengorbanan itu melibatkan penilaian nilai. Menyetujui apa yang harus dilakukan adalah proses politik dan teknis.  

Pertanyaan 5: Dapatkah hasil yang paling penting diukur dan dinilai?  

Ada banyak hasil kesehatan penting yang dapat dan telah diukur. Kematian adalah contoh yang baik. 

Analisis data kematian menghasilkan sejumlah besar informasi yang valid, relevan, dan dapat ditindaklanjuti. Informasi ini tersedia dalam berbagai bentuk, termasuk angka harapan hidup, angka kematian pada usia tertentu (termasuk kematian neonatal dan bayi), tahun-tahun kehidupan yang hilang, kematian berlebih, kematian yang dapat dihindari, kematian yang dapat dicegah, kematian yang dapat diatasi dengan layanan kesehatan, penyebab kematian tertentu, dan banyak lagi.

Semakin banyak hasil kesehatan lainnya seperti kualitas hidup, pengalaman pasien dan hasil yang dilaporkan pasien yang dapat dikumpulkan. Dalam praktiknya, jarang sekali data hasil yang relevan dan lengkap tersedia.

Hal ini berarti para pengambil keputusan harus membuat penilaian nilai tentang hasil, dengan melakukan ekstrapolasi di luar data kuantitatif yang tersedia.

Pertanyaan 6: Pertimbangan etis apa yang harus dipertimbangkan dalam menukar hasil?  

Hampir selalu ada implikasi etis yang tersirat dalam pengambilan keputusan dan dalam informasi yang disajikan oleh perangkat pendukung keputusan, termasuk metode dan analisis ekonomi. 

Hal ini berlaku untuk alat yang dirancang untuk mendukung keputusan tentang perawatan pasien individu dan yang dirancang untuk mendukung keputusan tentang populasi dan sistem.  

Tugas seorang klinisi adalah mengoptimalkan untuk setiap pasien hingga batas yang ditetapkan oleh hukum dan peraturan sistem tempat mereka bekerja dan sumber daya yang mereka miliki.  

Hasil yang paling penting dapat bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya, sehingga bagian dari seni praktik klinis adalah membangun hubungan dengan setiap pasien di mana pasien dapat secara akurat berbagi prioritas mereka.    

Pada tingkat sistem, tujuan-tujuan tersebut dapat bersifat utilitarian (yaitu mencapai kebaikan terbesar untuk jumlah terbesar, misalnya meningkatkan harapan hidup rata-rata), tujuan-tujuan tersebut juga dapat berfokus pada keadilan sosial (misalnya mengurangi kesenjangan kesehatan) dan c) mempromosikan otonomi individu (misalnya dengan mempromosikan pilihan). Tujuan-tujuan ini hampir selalu berada dalam ketegangan. 

Mengoptimalkan hanya salah satu dari utilitas, keadilan, atau otonomi akan menghasilkan hasil yang kurang optimal untuk yang lainnya. Sebagai contoh, mencapai kebaikan terbesar untuk jumlah terbesar dapat dicapai dengan mengabaikan kelompok yang paling sulit dijangkau karena lebih mahal untuk menyediakan perawatan bagi mereka dan dengan mengurangi pilihan bagi semua orang. 

Dalam praktiknya, baik terlalu menekankan salah satu dari utilitas, keadilan atau otonomi atau mengabaikan salah satu dari mereka, akan menghasilkan pola perawatan yang dinilai oleh mayoritas orang sebagai tidak optimal.

Transparansi meningkatkan akuntabilitas - di tingkat individu, buatlah ambisi pasien menjadi eksplisit dan ketika membuat keputusan di tingkat sistem atau populasi, buatlah secara eksplisit dampak yang diharapkan terhadap otonomi, keadilan sosial, dan utilitarianisme.

Menggunakan ekonomi kesehatan untuk menambah nilai

Hasil dari perawatan kesehatan sangat banyak dan beragam dan diperoleh dari berbagai pemangku kepentingan. Hasil yang diperoleh terkadang terlihat jelas - hilangnya rasa sakit, pemulihan fungsi, penundaan kematian. 

Seringkali, dampaknya tidak terlalu terlihat - rasa aman, kepercayaan, kedamaian, kesejahteraan, ekonomi yang lebih produktif secara ekonomi. 

Hasil yang diperoleh tidak hanya dirasakan oleh pasien secara individu, tetapi juga oleh keluarga, komunitas, dan seluruh masyarakat. Hubungan antara kesehatan dan kesejahteraan individu, kesehatan populasi dan pelayanan kesehatan sangatlah kompleks.  

Perawatan kesehatan berkontribusi pada kesehatan, tetapi faktor penentu utama kesehatan berada di luar praktik klinis. Dan banyak hasil yang paling dipedulikan oleh individu dan masyarakat secara keseluruhan adalah hasil dari sistem adaptif kompleks yang berantakan dan tidak dapat diprediksi, bukannya sistem yang dapat diprediksi dengan mesin yang rapi.

Hasil merupakan hal yang penting namun sering kali implisit dalam penerapan metode ekonomi. Saya berpendapat bahwa kita akan mendapatkan nilai lebih dari alat dan analisis ekonomi jika:

• Kami berpikir secara luas tentang hasil dari kesehatan - baik dalam hal sifatnya maupun kepada siapa hasil tersebut diperoleh
• Kami memahami dengan jelas hasil yang kami inginkan dari sistem kesehatan dan perawatan
• Kami menyadari bahwa banyak hasil penting dari sistem perawatan kesehatan yang belum diidentifikasi, diukur, atau dinilai
• Kami memperhitungkan hasil yang tidak terukur serta hasil yang terukur dalam pengambilan keputusan kami
• Kami menyadari adanya trade-off dan implikasi nilai serta etika dari keputusan yang perlu kami ambil
• Kami menyadari bahwa sering kali tidak ada jawaban yang benar dan bahwa transparansi serta debat terbuka adalah bentuk akuntabilitas terbaik kami.

Pendekatan ekonomi untuk meningkatkan pengambilan keputusan dalam perawatan kesehatan kemungkinan besar akan menjadi nilai terbesar ketika digabungkan dengan pemahaman tentang berbagai konsekuensi dari sistem kesehatan di masyarakat dan nuansa praktik klinis.