統合ケアシステム
統合ケアは、異なるサービスやプロバイダー間のケアの調整を改善することを目的とした、医療と社会的ケアの提供のさまざまなモデルを表すために使用される用語です。
統合医療の主な目標は、以下の通りです：
- 患者/顧客のケアの質を向上させる
- サービスの重複や無駄なコストを削減する
- 異なるケアプロバイダー間のコミュニケーションとコーディネーションを改善する
統合ケアのモデルには様々なものがあり、それぞれに特徴があります。しかし、統合ケアのすべてのモデルは、サービスの重複を減らし、異なるケア提供者間のコミュニケーションと調整を改善することによって、患者/顧客のケアの質を向上させるという同じ目標を共有しています。
本稿では、統合医療の意味、医療システムモデルとしての統合医療を支持するエビデンス、成功する統合医療システムの構築に必要な5つの主要戦略、世界各国の事例、そしてその潜在的な経済価値について概観する。
統合ケアシステムとは？
統合ケアのモデルには様々なものがあり、それぞれに特徴があります。しかし、統合ケアのすべてのモデルは、サービスの重複を減らし、異なるケア提供者間のコミュニケーションと調整を改善することによって、患者/顧客のケアの質を向上させるという同じ目標を共有しています。
世界保健機関（WHO）は統合ケアを定義しています：
"保健セクター内外の様々なレベルやケアの場で調整され、ライフコースを通じて人々がそのニーズに応じて、健康増進、疾病予防、診断、治療、疾病管理、リハビリテーション、緩和ケアの一連のサービスを受けられるように管理・提供される保健サービス。"人を中心とした統合的な保健サービス世界保健総会（2016年）
統合ケアはカバーできる：
- 健康増進・疾病予防活動
- 診断、治療、疾病管理サービスの垂直・水平統合
- リハビリテーションと緩和ケアサービス
- 医療・社会福祉統合
これは、異なる医療・福祉専門家がチームを組んで、同じようなニーズを持つ患者・顧客のグループに対して協調的なケアを提供するものである。
ケアパッケージ・アプローチは、患者/顧客が適切なタイミングで適切な専門家から適切なケアを受けられるようにするため、統合ケアの重要な要素となっています。また、このアプローチは、異なるケア提供者間のコミュニケーションとコーディネートを改善し、サービスの重複を減らすことにも役立ちます。
統合ケアの傘下に入る介入は実に多様であり、Baxter et al（2018）の研究では、以下のようなコアタイプが特定されています：
- きょうどうぶんせき
- 統合ケアパスウェイ
- 共有/合意された紹介基準
- ケア・コーディネート
- ジョイントレビュー／ディスチャージ
- 統合情報技術・患者記録
- 新サービス
- 学際的チーム
- スタッフロールの再配置・再利用
- 共同事業
- 金融統合
- 組織統合
その中で、最も多く挙げられたのが、統合ケアパスと多職種チームの活用でした。
高所得国と比較して、低所得国には異なるタイプの統合ケアが存在する。Mounier-Jack et al (2017)のエビデンスによると、低所得国は、感染性疾患の管理の改善や精神衛生の改善のために統合ケアを利用することに重点を置く傾向がある。高所得国での取り組みの焦点は、非感染性疾患と高齢化に関連する介入である。また、高所得国は、医療システムの効率性を向上させるために統合を利用することに重点を置いています。
統合ケアシステムの根拠は？
エビデンスをナビゲートしたり要約したりするのは簡単ではない。エビデンスの状況は複雑で、研究の質と同様に、研究されている統合モデルの質にも左右されます。優れた実践のケーススタディはたくさんありますが、よく研究されている場合でも、それらはすべて非常に異なっており、結果は文化、地理、地域の医療・介護システムの特性によって異なります。普及や採用のためにコピーできる統合のシンプルなモデル は存在しないのです。
しかし、メリットがあることを示唆するエビデンスがあります：
- 患者さんにとって重要なアウトカムに焦点を当て、ケアへのアクセスやタイムリーさを改善することで、患者さんとそのご家族をサポートします。
- 住民の健康状態の改善と健康格差の是正を通じて、地域社会に貢献します。
- 効率性の向上と資源活用の価値向上による医療システムの改善
- 医療従事者の仕事量管理の経験が向上し、無駄な努力や重複が減る。
統合医療を成功させるための5つの戦略とは？
Integrated, People-Centered Health Services (IPCHS) Framework (WHO 2016)では、5つの戦略を提唱している：
1.人々やコミュニティの力を引き出し、参加させる
集団の健康を改善し、健康格差の是正に向けた取り組みが効果的であるためには、エンパワーメントとエンゲージメントが重要である。代表的な政策として、ヘルスリテラシー、教育、意思決定の共有、コミュニティベースの提供モデルなどがある。
2.ガバナンスとアカウンタビリティの強化
ここでのキーワードは、ステークホルダーが協力して、透明性が高く説明責任のある方法で資源の使用に関する意思決定を行うスチュワードシップです。参加型のガバナンスと地域住民への説明責任は、統合ケアを通じて医療システムの目標を達成する可能性を高める。代表的な政策として、患者憲章、患者体験のパフォーマンスメトリクスの使用、さらにはコミュニティ・オーナーシップ・モデルがあります。
3.ケアモデルの方向転換
統合ケアは、予防プログラムを改善し、ケアの焦点を二次医療から一次医療、そして特定の地域を中心としたコミュニティベースのモデルへと移行させるためのテコとして使われることが多いようです。これには、異なる方法でケアを提供できるようにするためのデジタルヘルス技術の利用も含まれます。新しいケアモデルは、医療専門スタッフによる新しい作業モデルや、多職種・多職種チーム（MDT）、ケースコーディネーターなど医療・社会福祉スタッフ間のコラボレーションを取り入れる。
4.セクター内およびセクターを超えたサービスの調整
コーディネーションは、統合ケアの重要な特徴である。代表的な政策として、ケアパス、臨床ネットワーク、ヘルスナビゲーター、ケースマネジメント、共同評価、明確な紹介プロトコルがある。これは、集団や疾患群、ケアパスウェイに対する戦略的な購入を通じて強化されるべきである。
5.6つのアプローチによる実現可能な環境づくり
統合ケアは、6つの重要な実現戦略がなければ実現が困難です：これらは以下の通りです。
- 変革型・分散型のリーダーシップとマネジメント、そして継続的な品質向上に重点を置いています、
- 臨床現場での情報収集・共有を可能にし、集団健康管理・慢性疾患管理をサポートするためのデジタルインフラと関連情報システムへの投資。
- エビデンスに基づいた実践を促進し、可能にするためのシステムズ・リサーチとナレッジ・マネジメント
- 新しいスキルと働き方をサポートするワークフォースの再設計と変革、
- 規制の枠組みを可能にすることで障壁を減らす。
- 統合にインセンティブを与え、それに報いる資金調達と支払いの改革。
統合ケアシステム10例
世界には、統合ケアシステムの例が数多くあります。ここでは、かなりの規模で運営されている有名なモデルをいくつか紹介します。
イングランドのNHSは、2022年7月より42の臨床主導型統合ケアシステム（ICS）を導入し、以前よりこの実現に向けて取り組んできました。
米国では、退役軍人健康管理局が20年以上前から統合に向けて取り組んでおり、ベストプラクティスの例としてしばしば引用されています。
また、米国では、統合医療の向上を目的としたAccountable Care OrganisationsやPatient Centred Medical Homesの開発を主導しています。
オーストラリアでは、複雑な医療ニーズを持つ患者さんにより協調したケアを提供するために2015年に導入されたPrimary Health Networks（PHN ）をはじめ、いくつかの統合ケアの取り組みが進められています。
カナダでは、アルバータ 州が統合ケアデリバリーシステムを構築し、ケアコーディネートチームや電子カルテ（EHR）の統合など、さまざまな取り組みを行っています。
Ribera Saludは、スペインの統合ケアシステムで、慢性疾患を持つ患者さんの入院を減らし、生活の質を向上させることに効果を発揮しています。
Gesundes Kinzigtalは、ドイツで地域統合ケアシステムを運営し、地域のすべての健康アウトカムに責任を持つヘルスケアマネジメント会社である。
スウェーデンのリージョナル・スカネは、医療と福祉、そして人々の健康を促進する他のセクターを統合した統合ケアシステムとして成功を収めています。社会・医療、公共交通、経済発展、社会計画、環境などを結びつけています。
また、ニュージーランドのカンタベリー医療 システムは、ポピュレーションヘルスとケアコーディネーションに焦点を当てた統合医療システムの例として取り上げられている。
アイルランドでは、 HSEが 高齢者、子ども、慢性疾患の予防と管理、患者の流れのための4つの統合ケアプログラムを策定しています。
統合ケアパスウェイ
統合ケアは、患者さんが適切なケアを、適切な時間に、適切な場所で、適切なプロバイダーから受けられるように、ケアパスやケアパッケージを効果的に使用することに依存しています。ケアパスとは、患者さんの状態を効果的に管理するために必要なステップをまとめた臨床ロードマップのことです。
ケア・パスウェイは、急性期と慢性期の両方を管理するために使用でき、患者さんが適切なレベルのケアを受け、不必要な検査や重複した治療を受けることがないようにすることができる。また、ケア・パスウェイは、複数のプロバイダーや機関が関与する複雑なケースを管理するのに有効なツールです。
ケアパスウェイの使用は、異なるケアプロバイダー間のコミュニケーションを改善するのに役立ち、患者さんが協調的でまとまりのあるケア体験を受けられるようにすることができます。
統合ケアシステムの経済価値とは？
統合ケアシステムは、以下のような方法で経済に付加価値を与える可能性がある：
- 健康の成果、健康寿命、社会と経済に貢献する個人の能力を向上させる。
- 医療と福祉の接点を含め、医療サービス提供における無駄や重複を削減する。
- 医療資源の生産性を向上させ、特に医療従事者が連携と調整を通じて、そのスキルと経験を最大限に発揮できるようにする。
このテーマは多様であるため、エビデンスは複雑ですが、よく設計されたシステムやケアパスが、従来のサイロ化した医療提供方法と比較して、効率とアウトカムの改善を実証していることが、一貫して研究で示されています。
