Финансирование здравоохранения

 

Финансирование здравоохранения является важнейшим фактором обеспечения всеобщего охвата населения медицинскими услугами ( ВОЗ ). Оно гарантирует, что люди смогут получить доступ к необходимым им медицинским услугам в рамках всеобщего охвата, не испытывая при этом финансовых трудностей.

Существует множество различных способов движения средств через систему здравоохранения, но все системы имеют четыре основных элемента:

 

Источники финансирования и доходов

Это сбор средств с населения для оплаты медицинских услуг. Это может происходить в масштабах страны за счет государственных взносов, налогов, взносов на социальное страхование, взносов на частное страхование или филантропических пожертвований. Сюда также относятся платежи, осуществляемые людьми, которые непосредственно оплачивают лечение, когда оно необходимо.

 

Объединение рисков

Средства, собранные в масштабе, могут быть объединены таким образом, чтобы их можно было использовать более рационально и эффективно. Это означает, что риски, связанные с необходимостью получения медицинской помощи, распределяются между большей группой людей, что способствует снижению затрат. Объединение средств может осуществляться в рамках единого фонда для всей системы здравоохранения, региональных фондов для субнациональных систем или нескольких фондов для отдельных групп населения.

 

Стратегические закупки

Объединенные фонды используются для приобретения медицинских услуг для группы лиц. Это может осуществляться непосредственно государством или через частных страховщиков. Это включает заключение контрактов с поставщиками, установление цен и обеспечение соблюдения стандартов качества.

 

Модели оплаты услуг поставщиков

Поставщикам (например, больницам и врачам) необходимо платить за предоставляемые ими медицинские услуги. Это можно сделать с помощью различных моделей: капитуляции, блочного финансирования, линейного финансирования, оплаты за услуги, оплаты по случаю или сочетания некоторых из них или всех. Она может включать в себя стимулы для повышения эффективности работы или обусловливаться достижением заранее оговоренных результатов.

 

В фокусе внимания данного экономического направления находятся стратегические закупки и снабжение.

Что такое стратегические закупки?

 

"Закупки - это одна из основных функций финансирования здравоохранения, которая означает распределение объединенных средств между государственными и частными поставщиками медицинских услуг за предоставляемые ими медицинские услуги". ВОЗ, 2019

 

Закупки являются ключевой функцией в достижении всеобщего охвата медицинским обслуживанием (ВОЗ). Она является связующим звеном между доходами, полученными от финансирования системы здравоохранения, объединением этих средств и поступлением средств поставщикам, использующим различные механизмы оплаты, в обмен на предоставление услуг.

Закупки предполагают принятие решений о том, какие услуги (медицинские льготы) следует приобрести, чем (и как) их оплатить, с какими поставщиками заключить контракт, какого качества и результатов можно ожидать.

Традиционно закупка медицинских услуг носит преимущественно транзакционный характер, когда государственные органы, страховые организации и другие лица, ответственные за приобретение услуг для той или иной группы населения, ориентируются на контроль затрат при сохранении качества.

Закупки для ОЗК требуют изменения мышления; вместо того чтобы ориентироваться исключительно на стоимость, необходимо сделать акцент на достижении ценности в отношении более широкого набора целей системы здравоохранения.

 

Цели системы здравоохранения

 

Каждая страна будет иметь свои собственные цели в области здравоохранения, которые будут определяться ее специфическими условиями, приоритетами и потребностями. Однако некоторые общие цели характерны для большинства систем здравоохранения:

 

• Улучшение показателей здоровья населения
• Сокращение неравенства в результатах медицинского обслуживания
• Повышение качества обслуживания пациентов/потребителей
• Улучшение опыта работы с поставщиками и врачами

 

В последние годы на международном уровне были приняты цели "тройной цели" и "четверной цели":

 

Тройная цель

Тройная цель - это концепция, разработанная Бервиком и др. (2008) и принятая Институтом совершенствования здравоохранения США, которая направлена на улучшение здоровья населения, повышение качества обслуживания пациентов (включая качество и удовлетворенность) и снижение затрат на здравоохранение в расчете на душу населения.

 

Четырехкратная цель

Четырехсторонняя цель представляет собой структуру, аналогичную трехсторонней цели, и направлена на улучшение качества обслуживания пациентов, улучшение здоровья населения, снижение подушевых затрат на здравоохранение, а также на повышение качества работы и удовлетворенности поставщиков.

Закупки с учетом стоимости

Закупки на основе стоимости (VBP) - это подход к закупкам медицинских услуг, при котором учитываются достигнутые клинические и неклинические результаты, а также затраты на их достижение.

Другими словами, это способ оценки того, насколько "ценность" медицинского вмешательства соответствует его стоимости. Иногда его также называют "здравоохранением, основанным на ценности", "страхованием, основанным на ценности" или "закупками, основанными на результатах".

Основными компонентами VBP являются:

• Определение и измерение результатов, имеющих значение для пациентов, семей и сообществ;
• Вознаграждение поставщиков за достижение результатов, а не просто за оказанные услуги;
• Поощрение поставщиков услуг к совместной работе по улучшению координации и непрерывности обслуживания;
• Более эффективное использование информации для поддержки принятия решений.

 

Здравоохранение, основанное на ценностях

Экспертная группа Европейской комиссии делает еще один шаг вперед и предлагает четыре ключевых столпа ценностей:

 

• надлежащий уход для достижения личных целей пациентов (личной ценности),
• достижение наилучших возможных результатов при имеющихся ресурсах (техническая ценность),
• справедливое распределение ресурсов между всеми группами пациентов (аллокативная ценность) и
• вклад здравоохранения в социальное участие и связанность (общественная ценность).

 

Стратегические закупки для ОЗК требуют эффективной системы закупок, учитывающей все эти элементы и использующей системный подход, учитывающий взаимосвязь различных медицинских услуг и необходимость их интеграции для достижения эффективности.

Существуют ключевые принципы, которыми следует руководствоваться при стратегических закупках для УВК:

 

Соответствие национальным приоритетам в области здравоохранения

Решения о закупках должны быть согласованы с общими приоритетами здравоохранения страны. Это означает учет таких факторов, как бремя заболеваний, потребности в медицинских кадрах и соображения справедливости.

 

Долгосрочное планирование

Стратегические закупки требуют долгосрочного планирования, чтобы обеспечить закупку необходимого набора медицинских услуг для удовлетворения потребностей населения. Это включает планирование будущих потребностей в области здравоохранения и прогнозируемых изменений в структуре заболеваемости.

Решения о закупках должны также основываться на понимании факторов, определяющих здоровье и заболеваемость населения. Это включает в себя социальные детерминанты здоровья, такие как образование, жилье и питание. В качестве примера можно привести инвестирование в школьные программы здравоохранения для улучшения здоровья детей или закупку услуг на уровне местных сообществ для решения проблем, связанных с социальными детерминантами здоровья.

 

Производительность поставщика

Решения о закупках должны приниматься на основе оценки деятельности поставщика. При этом учитываются такие факторы, как качество обслуживания, экономическая эффективность и удовлетворенность пациентов.

Стратегические закупки часто требуют аккредитации или сертификации поставщика для обеспечения соблюдения стандартов. Это также должно включать независимую инспекцию и мониторинг работы поставщика. В качестве примера можно привести аккредитацию больниц Международной объединенной комиссией (JCI) или HealthCERT в Новой Зеландии.

 

Использование данных

Данные должны использоваться для обоснования решений о закупках, причем особое внимание должно уделяться использованию данных в режиме реального времени для оценки потребностей и выявления недостатков в предоставлении услуг. Данные также могут использоваться для мониторинга работы поставщиков и оценки влияния решений о закупках на результаты здравоохранения.

Примеры, когда данные используются для обоснования решений о закупках, включают:

 

Данные по заявкам плательщиков

Это данные о медицинских услугах, которые предоставляются пациентам и оплачиваются страховщиками. Они могут быть использованы для выявления моделей обслуживания, пробелов в предоставлении услуг и областей, где требуется повышение качества.

 

Данные о работе поставщиков

Это данные о качестве обслуживания, предоставляемого медицинскими учреждениями. Они могут использоваться для оценки работы поставщиков, выявления областей для улучшения качества и сравнения поставщиков.

 

Данные об удовлетворенности пациентов

Это данные о впечатлениях пациентов от обслуживания. Они могут быть использованы для оценки удовлетворенности пациентов, выявления областей для улучшения качества и сравнения поставщиков услуг.

 

Данные о состоянии здоровья

Это данные о здоровье населения. Они могут быть использованы для оценки влияния решений о закупках на состояние здоровья населения и выявления областей, в которых необходимы улучшения.

 

 

Использование доказательств

Решения о закупках должны приниматься на основе наилучших имеющихся доказательств. Это включает как клинические, так и экономические данные. Использование клинических рекомендаций может способствовать тому, что решения о закупках будут основываться на наилучших имеющихся доказательствах.

Оценка медицинских технологий (HTA) - еще один пример использования доказательств при принятии решений. В рамках HTA проводится оценка клинических и экономических данных по медицинским технологиям с целью обоснования решений о закупках. Известным примером является Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (National Institute of Health and Care Excellence, NICE) в Великобритании, который предоставляет рекомендации по схемам лечения и использованию клинически эффективных медицинских технологий.

 

Привлечение заинтересованных сторон

Стратегические закупки для ОЗК требуют вовлечения всех заинтересованных сторон. К ним относятся врачи, менеджеры, разработчики политики и широкая общественность. Вовлечение всех заинтересованных сторон важно для обеспечения прозрачности и подотчетности принимаемых решений о закупках. Также важно, чтобы все заинтересованные стороны имели четкое представление о роли стратегических закупок в UHC.

Решения о закупках должны приниматься с учетом потребностей и предпочтений пациентов и широкой общественности. Этого можно добиться с помощью таких методов привлечения пациентов и общественности (PPI), как фокус-группы, опросы пациентов или общественные жюри. PPI может помочь обеспечить принятие решений о закупках с учетом потребностей населения.

 

Соотношение цены и качества

При принятии решений о закупках необходимо учитывать экономическую эффективность различных медицинских вмешательств. Это означает, что необходимо учитывать как затраты, так и результаты для здоровья различных вариантов. Анализ экономической эффективности может помочь в принятии решений о закупках, обеспечивая систематический способ сравнения затрат и результатов для здоровья при различных вариантах. В качестве примера можно привести использование анализа экономической эффективности для обоснования принятия решений о применении новых лекарственных препаратов или медицинских технологий, как это делает NICE. Подобные примеры существуют в Европе и все чаще в мире.

 

Капитал

При принятии решений о закупках необходимо учитывать последствия для справедливости. Это означает учет того, как различные вмешательства повлияют на различные группы населения. Например, некоторые вмешательства могут быть более эффективными для снижения неравенства в состоянии здоровья, если они направлены на группы повышенного риска.

 

Стимулирование качества

Механизмы закупок должны стимулировать качество, уделяя особое внимание вознаграждению поставщиков за улучшение результатов и предоставление высококачественного обслуживания.

 

Содействие развитию конкуренции

Там, где это целесообразно, необходимо развивать конкуренцию между поставщиками услуг для снижения затрат и повышения качества. Для этого могут использоваться тендеры и другие механизмы.

 

Страны, использующие стратегические закупки

В странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) использование стратегических закупок для улучшения результатов здравоохранения находится на начальном этапе. Страны начинают изучать, как лучше согласовать решения о закупках с национальными приоритетами в области здравоохранения и перейти к более стратегическому подходу. К ним относятся Гана, Кения, Руанда, Танзания и Уганда.

В странах с уровнем дохода выше среднего (UMIC) стратегические закупки более развиты, причем некоторые страны добились значительных успехов в этой области. К ним относятся Бразилия, Мексика и Таиланд.

В странах с высоким уровнем дохода (СДВ) использование стратегических закупок для улучшения результатов в области здравоохранения широко распространено. К ним относятся Австралия, Канада, Англия, Шотландия, Германия, Ирландия Нидерланды и США.

 

Каковы проблемы управления стратегическими закупками?

Во многих странах в системе здравоохранения задействовано множество закупочных организаций. Это могут быть национальные или субнациональные государственные учреждения, организации социального страхования, частные страховые компании или донорские организации. Зачастую они различаются по своим целям и стимулам, и координация между этими многочисленными закупщиками практически невозможна.

ВОЗ установила девять требований к управлению стратегическими закупками. К ним относятся:

1. Четкие и последовательные правила принятия решений по закупкам для Министерства здравоохранения, надзорного органа и заказчика

2. Мандат, отвечающий общественным интересам, и четкие цели, позволяющие задать покупателю стратегическое направление и действовать стратегически

3. Достаточная автономия и полномочия, позволяющие покупателю действовать стратегически для достижения целей, соразмерно возможностям

4. Эффективный надзор

5. Инклюзивное и значимое участие заинтересованных сторон

6. Согласованные многочисленные линии подотчетности, поддерживающие прозрачность

7. Твердое и надежное бюджетное ограничение

8. Выбор руководителя закупочного агентства на основе соответствующих навыков и стимулов к работе для руководства операциями

9. Правила соблюдения, касающиеся управления и контроля средств покупателем.

При участии множества участников возникает множество рисков, в основном обусловленных размыванием ответственности.

 

Важные взаимоотношения между покупателем и поставщиком

В конечном счете, взаимоотношения между покупателями медицинских услуг и поставщиками медицинских услуг являются решающим фактором, определяющим эффективность системы в достижении улучшенных показателей здоровья. Ключевой вопрос здесь - согласование стимулов, чтобы поставщики получали вознаграждение за оказание высококачественных услуг, а не просто за их увеличение.

Закупки в сфере здравоохранения

 

Государственные или страховые компании, отвечающие за закупку медицинских услуг, должны найти поставщиков медицинских услуг и заключить с ними контракты. Процесс взаимодействия с поставщиками называется закупкой, а достигнутые соглашения - контрактами.

Термин "закупка" иногда используется как взаимозаменяемый с термином "приобретение", однако между ними существует разница. Под закупкой понимается акт приобретения товаров или услуг, а под закупкой - процесс приобретения товаров или услуг.

Порядок закупок и заключения контрактов зависит от того, относится ли покупатель к государственному сектору, использует ли он государственные или общественные средства, и является ли поставщик независимой организацией.

В государственном секторе закупки обычно регулируются законами о государственных контрактах, такими как Federal Acquisition Regulation в США или правилами государственных закупок Европейского союза. Они определяют процедуры и правила заключения контрактов между агентствами и поставщиками. Законы о закупках существуют для того, чтобы обеспечить справедливый и прозрачный процесс заключения контрактов государственными органами. Законы также направлены на развитие конкуренции, защиту интересов налогоплательщиков и снижение коррупционных рисков.

 

Каковы различные виды закупок?

Существует множество различных видов закупок, но некоторые общие примеры включают:

 

Открытые закупки

Открытые закупки, также известные как конкурсные торги, являются наиболее распространенным видом закупок. В этом случае поставщики представляют в заказчик запечатанные заявки, а заказчик заключает контракт с поставщиком, предложившим наименьшую цену.

 

Ограниченные закупки

Ограниченные закупки используются в тех случаях, когда существует лишь несколько поставщиков, способных предоставить закупаемые товары или услуги. В этом случае заказчик может не проводить открытый тендер, а договориться с поставщиком напрямую.

 

Прямая закупка

Прямые закупки используются в тех случаях, когда заказчику необходимо быстро приобрести товары или услуги, а поставщик, который может их предоставить, только один. В этом случае заказчик может обойти процедуру торгов и приобрести товары или услуги непосредственно у поставщика.

 

При закупках необходимо учитывать множество различных факторов, таких как стоимость, качество, сроки поставки и т.д. От этих факторов часто зависит тип используемой закупки.

Что такое пороговые значения закупок?

Пороговые значения закупок - это денежные ограничения, устанавливаемые правительствами или другими организациями в отношении стоимости товаров, услуг или работ, которые могут быть закуплены без проведения официальных торгов. Например, в Европейском Союзе порог закупок товаров и услуг составляет 140 000 евро, а порог контрактов на выполнение общественных работ - 5 382 000 евро.

Пороговые значения закупок в разных странах и организациях различны. Обычно они устанавливаются в зависимости от стоимости контракта, но могут также зависеть от типа закупаемых товаров или услуг.

 

Что такое цепь поставок системы здравоохранения?

Цепочка поставок охватывает сеть организаций и видов деятельности, участвующих в закупке, распределении и использовании товаров и услуг, необходимых для оказания медицинской помощи. Цепочка поставок начинается с производителей товаров и услуг и заканчивается пациентами, которые их получают.

Между ними находятся различные поставщики, дистрибьюторы, оптовики, розничные торговцы и другие организации. Это глобальная сеть организаций и видов деятельности. Она подвержена различным рискам, таким как задержки в поставках, дефицит товаров и колебания цен. Часто поставщики медицинских услуг, входящие в цепочку поставок, должны быть аккредитованы для оказания медицинских услуг и подлежат регулированию и проверке.

В этом контексте поставщики услуг также осуществляют закупки. Поставщики медицинских услуг могут использовать свою собственную "покупательную способность" для получения максимальной выгоды от поставок и критической инфраструктуры. Часто они имеют собственные отделы закупок и, если они подотчетны государственному сектору, должны соблюдать те же правила и пороговые значения закупок.

В некоторых странах, например в Великобритании, где большинство поставщиков услуг находятся в государственной собственности, на ряд широко используемых медицинских товаров, закупаемых поставщиками медицинских услуг, устанавливаются национальные цены, согласованные с покупателем. Это часто относится к фармацевтической продукции и медицинским изделиям.

Одной из основных проблем в странах с низким и средним уровнем дохода является то, что системы закупок зачастую недостаточно развиты. Это может привести к коррупции и неэффективности. Кроме того, может наблюдаться нехватка потенциала в сфере закупок, что еще больше усугубляет эти проблемы. В результате закупщикам в этих странах зачастую сложно добиться оптимального соотношения цены и качества при приобретении товаров и услуг.

 

Каковы экономические последствия эффективной системы закупок?

Эффективная система закупок имеет ряд экономических последствий. Одно из них заключается в том, что она помогает обеспечить эффективную закупку товаров и услуг. Это позволяет сэкономить значительные средства как покупателям, так и пациентам и налогоплательщикам.

Еще одно влияние заключается в том, что это может способствовать обеспечению этичности и устойчивости закупок товаров и услуг. Это может способствовать созданию рабочих мест и возможностей для бизнеса, а также защите окружающей среды.