Financiamento da saúde

 

O financiamento da saúde é um capacitador crítico da Cobertura Universal da Saúde (UHC). Ele garante que as pessoas possam ter acesso à cobertura universal dos serviços de saúde de que necessitam sem sofrer dificuldades financeiras.

Há muitas maneiras diferentes de fazer passar fundos pelo sistema de saúde, mas todos os sistemas têm quatro elementos básicos:

 

Fontes de financiamento e de receita

Isto é quando os fundos são recolhidos das pessoas para pagar as necessidades de assistência médica. Isto pode ser feito em escala através de contribuições governamentais, impostos, contribuições de seguro social, contribuições de seguro privado, ou contribuições filantrópicas. Também inclui pagamentos de bolso por indivíduos que pagam diretamente pelo tratamento quando ele é necessário.

 

Pooling de risco

Os fundos reunidos em escala podem ser reunidos de forma a permitir que sejam utilizados de forma mais eficiente e eficaz. Isto significa que os riscos de necessidade de cuidados de saúde são compartilhados entre um grupo maior de pessoas, o que ajuda a manter os custos baixos. O agrupamento pode ser feito através de um único fundo para todo um sistema de saúde, fundos regionais para sistemas subnacionais, ou fundos múltiplos para grupos específicos da população.

 

Compras estratégicas

Os fundos reunidos são utilizados para a compra de serviços de saúde para um grupo. Isto pode ser feito diretamente pelo governo ou através de seguradoras privadas. Isso inclui fazer contratos com fornecedores, estabelecer preços e garantir que os padrões de qualidade sejam atendidos.

 

Modelos de pagamento do fornecedor

Os prestadores (como hospitais e médicos) precisam ser pagos pelos serviços de saúde que prestam. Isto pode ser feito através de uma variedade de modelos, capitação, financiamento em bloco, financiamento por linha, taxas por serviço, pagamentos baseados em casos, ou uma mistura de alguns ou todos. Pode incluir incentivos para melhorar o desempenho ou condicionado à obtenção de resultados pré-acordados.

 

O foco desta lente econômica é a compra estratégica e a aquisição.

O que é Compra Estratégica?

 

"A compra é uma função central do financiamento da saúde que se refere à alocação de fundos conjuntos a prestadores de serviços de saúde públicos e privados para os serviços de saúde por eles prestados". OMS, 2019

 

A compra é uma função essencial para a obtenção da Cobertura Universal de Saúde (UHC). É o elo entre a receita obtida com o financiamento do sistema de saúde, o agrupamento desses fundos e o fluxo de fundos para os provedores que usam diferentes mecanismos de pagamento em troca da prestação de serviços.

Comprar envolve tomar decisões sobre quais serviços comprar (benefícios à saúde), o que (e como) pagar por eles, com quais fornecedores contratar, e que qualidade e resultados podem ser esperados.

Tradicionalmente, a compra de serviços de saúde é amplamente transacional, com agências governamentais, organizações de seguro e outros responsáveis pela compra de serviços para um grupo populacional concentrados no controle de custos, protegendo ao mesmo tempo a qualidade.

Comprar para UHC requer uma mudança de pensamento; em vez de focar apenas no custo, a ênfase está em alcançar valor em relação a um conjunto mais amplo de metas do sistema de saúde.

 

Objetivos do Sistema de Saúde

 

Cada país terá seus próprios objetivos de sistema de saúde, que serão informados por seu contexto, prioridades e necessidades específicas. Entretanto, alguns objetivos amplos são comuns à maioria dos sistemas de saúde:

 

• Melhorando a saúde da população
• Reduzindo as disparidades em resultados de saúde
• Melhorar a experiência do paciente/consumidor
• Melhorando a experiência do fornecedor/clínico

 

Nos últimos anos, houve a adoção internacional do triplo objetivo e quadruplicar os objetivos:

 

Tríplice objetivo

O triplo objetivo é uma estrutura desenvolvida por Berwick et al. (2008) e adotada pelo Institute for Healthcare Improvement nos Estados Unidos que visa melhorar a saúde de uma população, melhorar a experiência do atendimento ao paciente (incluindo qualidade e satisfação), e reduzir os custos per capita do atendimento à saúde.

 

Objetivo quádruplo

O objetivo quádruplo é uma estrutura semelhante ao objetivo triplo e visa melhorar a experiência do atendimento ao paciente, melhorar a saúde das populações, reduzir o custo per capita da saúde e melhorar a experiência e a satisfação do provedor.

Compra baseada em valor

A compra baseada em valor (VBP) é uma abordagem de compra de serviços de saúde que leva em conta os resultados clínicos e não clínicos alcançados, bem como o custo de produção desses resultados.

Em outras palavras, é uma maneira de ver quanto "valor" uma intervenção de saúde fornece sobre seu custo. Às vezes é também conhecida como "saúde baseada em valor", "projeto de seguro baseado em valor" ou "compra baseada em resultados".

Os principais componentes do VBP são:

• Definindo e medindo resultados que interessam aos pacientes, famílias e comunidades;
• Recompensar os fornecedores por obterem resultados em vez de simplesmente pelos serviços que prestam;
• Incentivando os fornecedores a trabalharem juntos para melhorar a coordenação e a continuidade dos cuidados;
• Fazer melhor uso das informações para apoiar a tomada de decisões.

 

Saúde com base em valores

O Painel de Especialistas da Comissão Européia leva este passo adiante e propõe quatro pilares de valor chave:

 

• cuidado apropriado para atingir os objetivos pessoais dos pacientes (valor pessoal),
• obtenção dos melhores resultados possíveis com os recursos disponíveis (valor técnico),
• distribuição equitativa dos recursos por todos os grupos de pacientes (valor de alocação) e
• contribuição da saúde para a participação social e a conexão (valor social).

 

As compras estratégicas para UHC precisam de um sistema de compras eficaz que considere todos esses elementos e adote uma abordagem sistêmica que leve em conta a interconexão de diferentes serviços de saúde e a necessidade de que eles sejam integrados para serem eficazes.

Há princípios-chave que devem orientar as compras estratégicas para a UHC:

 

Alinhamento com as prioridades nacionais de saúde

As decisões de compra devem ser alinhadas com as prioridades gerais de saúde do país. Isto significa considerar fatores como a carga de doenças, necessidades de mão-de-obra na área de saúde e considerações de equidade.

 

Planejamento a longo prazo

Compras estratégicas requerem planejamento a longo prazo para garantir que a combinação certa de serviços de saúde seja obtida para atender às necessidades da população. Isto inclui planejamento para futuras necessidades de saúde e mudanças antecipadas nos padrões de doença.

As decisões de compra também devem se basear na compreensão dos fatores de saúde e doenças da população. Isto inclui determinantes sociais da saúde, tais como educação, moradia e nutrição. Exemplos incluem o investimento em programas de saúde escolar para melhorar a saúde infantil ou a aquisição de serviços baseados na comunidade para abordar os determinantes sociais da saúde.

 

Desempenho do fornecedor

As decisões de compra devem ser baseadas em uma avaliação do desempenho do fornecedor. Isto inclui considerar fatores como qualidade do atendimento, custo-benefício e satisfação do paciente.

A compra estratégica muitas vezes requer alguma forma de credenciamento ou certificação do fornecedor para garantir que as normas sejam cumpridas. Isto também deve incluir uma inspeção e monitoramento independentes do desempenho do fornecedor. Exemplos incluem o credenciamento de hospitais pela Joint Commission International (JCI) ou HealthCERT na Nova Zelândia.

 

Uso de dados

Os dados devem ser usados para informar as decisões de compra, com foco no uso de dados em tempo real para avaliar as necessidades e identificar lacunas na prestação de serviços. Os dados também podem ser usados para monitorar o desempenho do fornecedor e avaliar o impacto das decisões de compra nos resultados de saúde.

Exemplos, onde os dados são usados para informar as decisões de compra, incluem:

 

Dados de reivindicações do pagador

Estes são dados sobre os serviços de saúde que são fornecidos aos pacientes e pagos pelas seguradoras. Podem ser usados para identificar padrões de atendimento, lacunas na prestação de serviços e áreas onde a melhoria da qualidade é necessária.

 

Dados de desempenho do fornecedor

Estes são dados sobre a qualidade do atendimento prestado pelos prestadores de serviços de saúde. Ele pode ser usado para avaliar o desempenho dos prestadores, identificar áreas para melhoria da qualidade e comparar os prestadores.

 

Dados sobre a satisfação dos pacientes

Estes são dados sobre as experiências de atendimento dos pacientes. Podem ser usados para avaliar a satisfação dos pacientes, identificar áreas para melhoria da qualidade e comparar fornecedores.

 

Dados sobre os resultados em saúde

Estes são dados sobre a saúde das populações. Podem ser usados para avaliar o impacto das decisões de compra nos resultados de saúde e para identificar áreas onde são necessárias melhorias.

 

 

Uso de provas

As decisões de compra devem ser baseadas nas melhores evidências disponíveis. Isto inclui tanto a evidência clínica quanto a econômica. O uso de diretrizes clínicas pode ajudar a garantir que as decisões de compra se baseiem nas melhores evidências disponíveis.

Health Technology Appraisal (HTA) é outro exemplo de como as provas podem ser usadas na tomada de decisões. Na HTA, a evidência clínica e econômica da tecnologia da saúde é avaliada para informar as decisões de compra. Um exemplo bem conhecido é o National Institute of Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido, que fornece orientação sobre os caminhos dos cuidados e o uso de tecnologias de saúde clinicamente eficazes.

 

Envolvimento das partes interessadas

A compra estratégica para a UHC requer o engajamento de todas as partes interessadas relevantes. Isto inclui clínicos, gerentes, formuladores de políticas e o público em geral. O engajamento de todas as partes interessadas é importante para garantir que as decisões de compra sejam tomadas de forma transparente e responsável. Também é importante assegurar que todas as partes interessadas tenham uma compreensão clara do papel das compras estratégicas na UHC.

As decisões de compra devem ser baseadas nas necessidades e preferências dos pacientes e do público em geral. Isto pode ser feito através do uso de técnicas de Envolvimento do Paciente e do Público (PPI), tais como grupos de foco, pesquisas de pacientes ou júris de cidadãos. A PPI pode ajudar a garantir que as decisões de compra sejam tomadas de forma a responder às necessidades da população.

 

Valor pelo dinheiro

As decisões de compra devem considerar a relação custo-benefício de diferentes intervenções de saúde. Isto significa considerar tanto os custos quanto os resultados de saúde das diferentes opções. A análise de custo-eficácia pode ajudar a informar as decisões de compra, fornecendo uma forma sistemática de comparar os custos e os resultados de saúde das diferentes opções. Exemplos incluem o uso da análise de custo-efetividade para informar a tomada de decisões sobre o uso de novos medicamentos ou tecnologias de saúde, como é feito pela NICE. Existem exemplos semelhantes em toda a Europa e cada vez mais globalmente.

 

Equidade

As decisões de compra devem considerar as implicações de equidade. Isto significa levar em conta como diferentes intervenções terão impacto em diferentes grupos populacionais. Por exemplo, algumas intervenções podem ser mais eficazes para reduzir as desigualdades na saúde se forem direcionadas a grupos de alto risco.

 

Incentivando a qualidade

Os acordos de compra devem incentivar a qualidade, com foco em recompensar os fornecedores por melhorarem os resultados e oferecerem atendimento de alta qualidade.

 

Fomentar a competição

Quando apropriado, a concorrência entre fornecedores deve ser fomentada para reduzir os custos e melhorar a qualidade. Isto pode ser feito através do uso de processos de licitação e outros mecanismos.

 

Países que utilizam compras estratégicas

Nos países de baixa e média renda (LMICs), o uso de compras estratégicas para melhorar os resultados de saúde ainda está em seus estágios iniciais. Os países estão começando a explorar a melhor forma de alinhar as decisões de compra com as prioridades nacionais de saúde e a adotar uma abordagem mais estratégica. Entre eles estão Gana, Quênia, Ruanda, Tanzânia e Uganda.

Nos países de renda média-alta (UMICs), as compras estratégicas estão mais estabelecidas, com vários países tendo feito progressos significativos nessa área. Entre eles estão o Brasil, o México e a Tailândia.

Em países de alta renda (HICs), o uso de compras estratégicas para melhorar os resultados na saúde está bem estabelecido. Estes incluem Austrália, Canadá, Inglaterra, Escócia, Alemanha, Holanda, Irlanda e Estados Unidos.

 

Quais são os desafios de governança com compras estratégicas?

Em muitos países, há muitas agências de compras engajadas no sistema de saúde. Estas podem ser agências governamentais nacionais ou subnacionais, organizações de seguro social, companhias de seguro privadas ou agências doadoras. Muitas vezes estas diferem em termos de seus objetivos e incentivos e a coordenação entre estes múltiplos compradores é quase impossível.

A OMS estabeleceu nove requisitos de governança para compras estratégicas. Estes incluem:

1. Regras claras e consistentes para a tomada de decisões relacionadas a compras para o Ministério da Saúde, órgão de supervisão e comprador

2. Mandato de interesse público e objetivos claros para dar direção estratégica ao comprador e para agir estrategicamente

3. Autonomia e autoridade suficientes para que o comprador aja estrategicamente para atingir os objetivos, de acordo com a capacidade

4. Supervisão eficaz

5. Participação inclusiva e significativa das partes interessadas

6. Linhas coerentes de responsabilidade múltipla apoiando a transparência

7. Restrição orçamentária firme e confiável

8. Seleção do chefe da agência de compras com base em habilidades apropriadas e incentivos de desempenho para orientar as operações

9. Regras de conformidade relativas à gestão e controle de fundos pelo comprador.

Onde há múltiplos atores envolvidos, há também muitos riscos resultantes em grande parte da responsabilidade diluída.

 

A importante relação entre o comprador e o fornecedor

Em última análise, a relação entre os compradores e os provedores de saúde é crucial para determinar se o sistema é eficaz na obtenção de melhores resultados de saúde. A questão chave aqui é alinhar os incentivos para que os provedores sejam recompensados por fornecerem cuidados de alta qualidade, em vez de simplesmente fornecerem mais cuidados.

Aquisição de serviços de saúde

 

O governo ou as seguradoras responsáveis pela aquisição de serviços de saúde precisarão identificar e contratar prestadores de serviços de saúde. O processo pelo qual eles se envolvem com os provedores é conhecido como aquisição, e os acordos que eles alcançam são conhecidos como contratos.

O termo aquisição é às vezes usado de forma intercambiável com aquisição, mas há uma diferença entre os dois. Compras se refere ao ato de comprar bens ou serviços, enquanto compras se referem ao processo de aquisição de bens ou serviços.

As disposições para aquisição e contratação variarão dependendo se o comprador faz parte do setor público, utilizando fundos governamentais ou públicos, e se o fornecedor é uma organização independente.

No setor público, as compras são geralmente regidas pelas leis de contratação pública, como o Regulamento Federal de Compras nos Estados Unidos, ou as regras de contratação pública da União Européia. Estas estabelecem processos e regulamentos para a contratação entre agências e fornecedores. As leis de compras existem para garantir que as agências governamentais que adjudicam contratos sigam um processo justo e transparente. As leis também objetivam promover a concorrência e proteger os interesses dos contribuintes e mitigar os riscos de corrupção.

 

Quais são os diferentes tipos de aquisição?

Existem muitos tipos diferentes de aquisição, mas alguns exemplos comuns incluem:

 

Compras abertas

Também conhecido como licitação competitiva, a aquisição aberta é o tipo mais comum de aquisição. Neste processo, os fornecedores apresentam propostas seladas à agência contratante, e a agência adjudica o contrato ao fornecedor com a proposta mais baixa.

 

Aquisições limitadas

A aquisição limitada é utilizada quando há poucos fornecedores que podem fornecer os bens ou serviços que estão sendo adquiridos. Neste caso, a agência contratante pode optar por negociar diretamente com o fornecedor em vez de realizar um processo de licitação aberto.

 

Compra direta

A compra direta é utilizada quando a agência contratante precisa adquirir bens ou serviços rapidamente e há apenas um fornecedor que pode fornecê-los. Neste caso, a agência contratante pode optar por contornar o processo de licitação e comprar os bens ou serviços diretamente do fornecedor.

 

Muitos fatores diferentes devem ser considerados em qualquer aquisição, tais como custo, qualidade, prazo de entrega, etc. O tipo de aquisição que é usado muitas vezes dependerá desses fatores.

Quais são os limiares de aquisição?

Os limites de aquisição são os limites monetários estabelecidos pelos governos ou outras organizações para o valor dos bens, serviços ou obras que podem ser adquiridos sem um processo de licitação formal. Por exemplo, na União Européia, o limiar de aquisição de bens e serviços é de 140.000 euros, enquanto o limiar para contratos de obras públicas é de 5.382.000 euros.

Os limiares de aquisição variam de país para país e de organização para organização. Geralmente são estabelecidos com base no valor do contrato, mas também podem ser baseados no tipo de bens ou serviços que estão sendo adquiridos.

 

O que é a cadeia de fornecimento do sistema de saúde?

A cadeia de fornecimento abrange a rede de organizações e atividades envolvidas na aquisição, distribuição e uso de bens e serviços necessários para a prestação de cuidados de saúde. A cadeia de fornecimento começa com os fabricantes de bens e serviços e termina com os pacientes que os recebem.

Entre eles, há uma variedade de fornecedores, distribuidores, atacadistas, varejistas e outras organizações. Trata-se de uma rede global de organizações e atividades. Ela está sujeita a diversos riscos, como atrasos na entrega, escassez de suprimentos e flutuações de preços. Muitas vezes, os prestadores de serviços de saúde ao longo da cadeia de suprimentos precisam ser credenciados para prestar serviços de saúde e estão sujeitos a regulamentações e inspeções.

Neste contexto, os prestadores de serviços também adquirem. Os prestadores de serviços de saúde podem usar seu próprio "poder de compra" para obter o melhor valor a partir de suprimentos e infra-estrutura crítica. Eles freqüentemente terão seus próprios departamentos de compras e, se forem responsáveis perante o setor público, muitas vezes terão que cumprir as mesmas regras e limites de compras.

Em alguns países, como o Reino Unido, onde a maioria dos provedores são de propriedade pública, uma seleção de suprimentos médicos de uso comum adquiridos por provedores de serviços de saúde será regida por preços nacionais negociados pelo comprador. Isto freqüentemente se aplica a produtos farmacêuticos e dispositivos médicos.

Um dos principais desafios nos países de baixa a média renda é que os sistemas de aquisição muitas vezes não estão bem desenvolvidos. Isto pode levar à corrupção e à ineficiência. Além disso, pode haver uma falta de capacidade dentro da função de Compras, o que pode contribuir ainda mais para estes problemas. Como resultado, muitas vezes é difícil para os compradores desses países obter a melhor relação custo-benefício ao adquirir bens e serviços.

 

Quais são os Impactos Econômicos de um Sistema de Compras Eficaz?

Há vários impactos econômicos de um sistema de aquisição eficaz. Um impacto é que ele pode ajudar a garantir que os bens e serviços sejam adquiridos de forma eficiente. Isto pode economizar quantias significativas de dinheiro para os compradores, bem como para os pacientes e contribuintes.

Outro impacto é que pode ajudar a garantir que os bens e serviços sejam adquiridos de forma ética e sustentável. Isto pode criar empregos e oportunidades de negócios, assim como ajudar a proteger o meio ambiente.