卫生融资
卫生筹资是全民健康保险（UHC）的一个重要推动因素。它确保人们能够在不遭受经济困难的情况下获得他们所需的全民医保服务。
有许多不同的方式让资金在医疗保健系统中流动，但所有系统都有四个基本要素。
资金和收入来源
这是指从人们那里收集资金以支付医疗需求。这可以通过政府捐款、税收、社会保险缴款、私人保险缴款或慈善捐款等方式大规模地进行。它还包括个人在需要时直接支付治疗费用的自费项目。
风险汇集
规模化聚集的资金可以集中起来，使其得到更有效的利用。这意味着需要医疗服务的风险由更多人分担，这有助于降低费用。可以通过为整个卫生系统提供单一基金、为次国家系统提供区域基金、或为特定人群提供多个基金的方式进行汇集。
战略采购
集合基金用于为一个团体购买医疗保健服务。这可以由政府直接进行，或通过私人保险公司进行。它包括与供应商签订合同，确定价格，并确保达到质量标准。
提供者支付模式
提供者（如医院和医生）需要为他们提供的医疗服务付费。这可以通过各种模式来实现，如按人头付费、整笔资金、项目资金、按服务收费、按案例付费，或一些或所有模式的混合。它可以包括提高绩效的激励措施，或以实现预先商定的结果为条件。
这个经济学镜头的重点是战略采购和采购。
什么是战略采购？
"购买是一项核心的卫生筹资职能，指的是将集合资金分配给公共和私营卫生保健提供者，用于其提供的卫生服务。" 世卫组织，2019年
采购是实现全民医保（UHC）的一项关键职能。它是卫生系统筹资收入、这些资金的汇集以及资金流向采用不同支付机制的服务提供者以换取服务提供之间的纽带。
购买包括决定购买什么服务（健康福利），支付什么（和如何支付），与哪些供应商签约，以及可以预期的质量和结果。
传统上，购买医疗服务主要是交易性的，政府机构、保险组织和其他负责为某一人群购买服务的机构在保护质量的同时注重成本控制。
为全民健康采购需要转变思维方式；不是只关注成本，而是强调在更广泛的卫生系统目标方面实现价值。
卫生系统目标
每个国家都会有自己的卫生系统目标，这些目标会根据自己的具体环境、优先事项和需求来制定。然而，一些广泛的目标对大多数卫生系统来说是共同的。
- 改善人口健康结果
- 减少健康结果方面的差异
- 加强病人/消费者体验
- 改善提供者/临床医生的经验
近年来，国际上一直在采用三重目标和四重目标。
三重目标
三重目标是由Berwick等人（2008年）制定的一个框架，并被美国医疗改进研究所采用，旨在改善人口的健康状况，提高病人的护理体验（包括质量和满意度），并降低人均医疗费用。
四倍的目标
四重目标是一个类似于三重目标的框架，旨在改善病人的护理体验，提高人口的健康水平，减少人均医疗费用，并改善提供者的经验和满意度。
基于价值的采购
基于价值的购买（VBP）是一种购买医疗服务的方法，考虑到所取得的临床和非临床结果，以及产生这些结果的成本。
换句话说，它是一种看待医疗干预措施提供的 "价值 "与它的成本有多大关系的方法。它有时也被称为 "基于价值的医疗"、"基于价值的保险设计 "或 "基于结果的购买"。
VBP的关键组成部分是。
- 界定和衡量对病人、家庭和社区重要的结果。
- 奖励提供者取得的成果，而不仅仅是他们提供的服务。
- 鼓励医疗服务提供者一起工作，以改善护理协调和连续性。
- 更好地利用信息来支持决策。
基于价值的医疗保健
欧盟委员会专家小组 在此基础上更进一步，提出了四个关键价值支柱。
- 适当的护理以实现病人的个人目标（个人价值）。
- 利用现有资源实现最佳结果（技术价值）。
- 在所有病人群体中公平地分配资源（分配价值）和
- 医疗保健对社会参与和联系的贡献（社会价值）。
全民健康的战略采购需要一个有效的采购系统，考虑到所有这些因素，并采用系统的方法，考虑到不同的健康服务之间的相互联系，以及这些服务需要被整合才能有效。
有一些关键的原则应该指导全民健康计划的战略采购。
与国家卫生优先事项保持一致
采购决策应与国家的整体健康优先事项保持一致。这意味着要考虑诸如疾病负担、卫生人员需求和公平考虑等因素。
长期规划
战略性采购需要长期规划，以确保采购到合适的医疗服务组合，满足人们的需求。这包括对未来的健康需求和疾病模式的预期变化进行规划。
采购决策也应基于对人口中健康和疾病驱动因素的理解。这包括健康的社会决定因素，如教育、住房和营养。这方面的例子包括投资于学校卫生项目以改善儿童健康，或采购基于社区的服务以解决健康的社会决定因素。
提供者的表现
采购决定应基于对医疗机构绩效的评估。这包括考虑诸如医疗质量、成本效益和病人满意度等因素。
战略采购通常需要某种形式的供应商认可或认证，以确保达到标准。这也应该包括对供应商业绩的独立检查和监督。这方面的例子包括国际联合委员会 （JCI）对医院的认证或新西兰的HealthCERT。
数据的使用
数据应被用来为购买决策提供信息，重点是使用实时数据来评估需求和确定服务提供的差距。数据也可用于监测提供者的表现，并评估购买决定对健康结果的影响。
利用数据为采购决策提供信息的例子包括。
付费者索赔数据
这是关于提供给病人并由保险公司支付的医疗服务的数据。它可以用来确定护理模式、服务提供的差距以及需要改进质量的领域。
提供者业绩数据
这是关于医疗服务提供者提供的护理质量的数据。它可以用来评估医疗服务提供者的表现，确定质量改进的领域并比较医疗服务提供者。
病人满意度数据
这是关于病人的护理经验的数据。它可以用来评估病人的满意度，确定质量改进的领域，并比较供应商。
健康结果数据
这是关于人口健康的数据。它可以用来评估购买决定对健康结果的影响，并确定需要改进的领域。
证据的使用
购买决定应基于现有的最佳证据。这包括临床和经济证据。使用临床指南可以帮助确保购买决定是基于现有的最佳证据。
健康技术评估（HTA）是另一个证据如何用于决策的例子。在HTA中，对卫生技术的临床和经济证据进行评估，为购买决策提供依据。一个著名的例子是英国的国家健康与护理卓越研究所（NICE），它为护理路径和临床上有效的健康技术的使用提供指导。
利益相关者的参与
为实现全民健康的战略采购需要所有相关的利益相关者的参与。这包括临床医生、管理人员、政策制定者和普通公众。所有利益相关者的参与对于确保以透明和负责任的方式做出采购决定非常重要。同样重要的是，要确保所有的利益相关者对战略采购在全民健康中的作用有一个清晰的认识。
采购决策应以病人和公众的需求和偏好为基础。这可以通过使用病人和公众参与（PPI）技术来实现，如焦点小组、病人调查或公民陪审团。PPI可以帮助确保采购决策是以满足民众需求的方式进行的。
物有所值
采购决策应考虑不同健康干预措施的成本效益。这意味着要同时考虑不同方案的成本和健康结果。成本效益分析可以提供一种系统的方法来比较不同方案的成本和健康结果，从而有助于为采购决策提供信息。这方面的例子包括NICE使用成本效益分析为使用新药或健康技术的决策提供依据。类似的例子在欧洲各地都有，在全球也越来越多。
公平
采购决策应考虑公平的影响。这意味着要考虑到不同的干预措施将如何影响不同的人口群体。例如，一些干预措施如果针对高风险群体，可能会更有效地减少健康不平等。
激励质量
购买安排应激励质量，重点是奖励改善结果和提供高质量护理的提供者。
培养竞争
在适当情况下，应促进供应商之间的竞争，以降低成本和提高质量。这可以通过使用招标程序和其他机制来实现。
使用战略采购的国家
在中低收入国家（LMICs），利用战略采购来改善卫生成果仍处于早期阶段。各国正在开始探索如何以最佳方式使采购决策与国家卫生优先事项保持一致，并转向更具战略性的方法。这些国家包括加纳、肯尼亚、卢旺达、坦桑尼亚和乌干达。
在中上收入国家（UMICs），战略采购更为成熟，一些国家在这一领域取得了重大进展。这些国家包括巴西、墨西哥和泰国。
在高收入国家（HICs），利用战略采购来改善卫生成果的做法已经非常成熟。这些国家包括澳大利亚、加拿大、英格兰、苏格兰、德国、荷兰、爱尔兰和美国。
战略采购的治理挑战是什么？
在许多国家，有许多采购机构参与卫生系统的工作。这些机构可能是国家或次国家的政府机构、社会保险组织、私人保险公司或捐助机构。这些机构往往在目标和激励方面有所不同，在这些多个购买者之间进行协调几乎是不可能的。
世卫组织为战略采购提出了九项治理要求。这些要求包括：
1.为卫生部、监督机构和购买者制定明确和一致的与购买有关的决策规则
2.公共利益任务和明确的目标，给购买者提供战略方向，并采取战略行动
3.3. 购买者有足够的自主权和权力为实现目标采取战略行动，并与能力相称。
4.有效的监督
5.包容性和有意义的利益相关者参与
6.支持透明度的连贯的多重问责线
7.公司和可信的预算约束
8.根据适当的技能和业绩激励措施选择采购机构负责人，以指导业务工作
9.与购买者管理和控制资金有关的合规规则。
在有多个行为者参与的地方，也有很多风险，主要是由于问责制被淡化。
购买者和提供者之间的重要关系
归根结底，医疗购买者和医疗服务提供者之间的关系是决定该系统是否能有效实现改善健康结果的关键。这里的关键问题是调整激励机制，使提供者因提供高质量的医疗服务而得到奖励，而不仅仅是提供更多的医疗服务。
卫生服务采购
负责购买医疗服务的政府或保险公司将需要确定医疗服务提供者并与之签订合同。 他们与供应商接触的过程被称为采购，而他们达成的协议被称为合同。
采购一词有时可与采购互换使用，但两者之间是有区别的。采购是指购买商品或服务的行为，而采购是指获得商品或服务的过程。
采购和签约的安排将因采购方是否属于公共部门，使用政府或公共资金，以及供应方是否为独立组织而有所不同。
在公共部门，采购通常由公共合同法管辖，如美国的《联邦采购条例》，或欧盟的公共采购规则。这些规定了机构和供应商之间签订合同的程序和条例。采购法的存在是为了确保政府机构在授予合同时遵循一个公平和透明的程序。这些法律还旨在促进竞争，保护纳税人的利益，减少腐败的风险。
有哪些不同类型的采购？
有许多不同类型的采购，但一些常见的例子包括。
公开采购
公开采购也被称为竞争性招标，是最常见的采购类型。在这个过程中，供应商向订约机构提交密封投标，机构将合同授予出价最低的供应商。
有限采购
当只有少数供应商能够提供所采购的货物或服务时，就会采用有限采购。在这种情况下，订约机构可以选择直接与供应商谈判，而不是举行公开招标。
直接购买
当订约机构需要快速采购货物或服务，并且只有一个供应商可以提供时，就会使用直接采购。在这种情况下，订约机构可以选择绕过招标程序，直接向供应商购买货物或服务。
在任何采购中都必须考虑许多不同的因素，如成本、质量、交货时间等等。所采用的采购类型往往取决于这些因素。
什么是采购门槛？
采购门槛是指政府或其他组织为无需正式招标程序即可采购的货物、服务或工程的价值所规定的货币限额。例如，在欧盟，货物和服务的采购门槛是14万欧元，而公共工程合同的门槛是538.2万欧元。
采购门槛因国家而异，因组织而异。它们通常是根据合同的价值设定的，但也可能是基于所采购的货物或服务的类型。
什么是卫生系统供应链？
供应链涵盖了参与采购、分配和使用提供医疗服务所需的货物和服务的组织和活动网络。供应链从货物和服务的制造商开始，到接受货物和服务的病人结束。
在这两者之间有各种供应商、分销商、批发商、零售商和其他组织。这是一个全球性的组织和活动网络。它面临着各种风险，如交货延误、供应短缺和价格波动。供应链上的保健服务提供商通常需要获得提供保健服务的认证，并接受监管和检查。
在这种情况下，服务提供者也要进行采购。医疗服务提供者可以利用他们自己的 "购买力"，从供应品和关键基础设施中获得最佳价值。他们往往有自己的采购部门，如果对公共部门负责，往往要遵守同样的采购规则和门槛。
在一些国家，如英国，大多数医疗机构都是公有的，由医疗服务机构采购的一些常用医疗用品，将由购买者协商的国家价格来管理。这通常适用于医药产品和医疗设备。
中低收入国家的主要挑战之一是，采购系统往往不完善。这可能导致腐败和效率低下。此外，采购职能部门可能缺乏能力，这可能进一步导致这些问题。因此，这些国家的采购人员在采购货物和服务时往往难以获得最佳性价比。
一个有效的采购系统对经济有什么影响？
一个有效的采购系统有几个经济影响。一个影响是，它可以帮助确保货物和服务的有效采购。这可以为采购者，以及病人和纳税人节省大量的资金。
另一个影响是，它可以帮助确保以道德和可持续方式采购货物和服务。这可以创造就业机会和商业机会，并有助于保护环境。
