Интегрированные системы ухода: Введение

 

Во всем мире растет понимание того, что интегрированная медицинская помощь и помощь, ориентированная на человека, способны обеспечить значительное повышение эффективности систем здравоохранения.

В настоящее время NHS в Англии вкладывает значительные средства в развитие 42 систем интегрированного ухода. (Integrated Care Systems & Financial Flows)

Но каковы доказательства этого?

 

Интегрированные медицинские услуги, ориентированные на человека

 

Прежде чем начать, давайте рассмотрим, что представляют собой интегрированные системы обслуживания.

Концепция интегрированных медицинских услуг, ориентированных на человека, была принята на 69-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2016 году и приобретает все большее влияние в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода.

 

Определение: Интегрированные медицинские услуги

 

Рамочное определение интегрированных медицинских услуг, ориентированных на человека, следующее:

"Услуги здравоохранения, которые управляются и предоставляются таким образом, чтобы люди получали непрерывный комплекс услуг по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, диагностике, лечению, лечению болезней, реабилитации и паллиативному уходу, координируемых на различных уровнях и в различных местах оказания помощи в секторе здравоохранения и за его пределами, и в соответствии с их потребностями на протяжении всей жизни".

 

Стратегии для интегрированных систем медицинского обслуживания

 

Существует пять стратегий интегрированных медицинских услуг, ориентированных на человека:

 

1. Вовлечение и расширение прав и возможностей людей и сообществ
2. Укрепление управления и подотчетности
3. Переориентация модели обслуживания
4. Координация услуг внутри и между секторами
5. Создание благоприятной среды

Особенности системных подходов к оказанию интегрированной помощи

 

Подход к внедрению должен разрабатываться с учетом особенностей страны и местных условий; ключевыми характеристиками успешного внедрения являются:

1. Под руководством страны
2. Ориентированность на акционерный капитал
3. Participatory
4. Укрепление системы
5. Практика, основанная на доказательствах
6. Ориентированность на результат
7. На основе этики
8. Устойчивое развитие

Integrated People Centred Health Services Framework содержит несколько замечательных хранилищ рекомендаций, передового опыта и тематических исследований, с которыми стоит ознакомиться.

 

Международный фонд интегрированного ухода (IFIC)

Международный фонд интегрированного ухода также располагает потрясающим хранилищем фактических данных, включая журнал.

 

9 столпов интегрированного ухода IFIC

9 столпов интегрированного ухода IFIC (Lewis and Ehrenberg 2020) были разработаны на основе знаний, усвоенных глобальной сетью, включающей более 20 000 членов IFIC, и составлены с целью ускорения внедрения интегрированного ухода по мере восстановления и перестройки систем здравоохранения и ухода после COVID-19.

 

К ним относятся:

1. Общие ценности и видение, подчеркивающие необходимость того, чтобы здоровье населения и интеграция услуг рассматривались как общесистемная ответственность, а все заинтересованные стороны были готовы работать вместе для реализации общего видения.
2. Здоровье населения и местный контекст способствуют развитию инициатив, основанных на местных потребностях, активах сообщества и многосекторальных подходах.
3. Концепция "Люди как партнеры по уходу " развивает концепцию расширения прав и возможностей пациентов, семей и опекунов в развитии здоровья населения.
4. Устойчивые сообщества и новые альянсы подчеркивают важность активов сообщества, социального и общественного капитала как движущей силы эффективного интегрированного ухода на базе сообщества.
5. Потенциал и возможности персонала , подчеркивающие необходимость ключевых компетенций и интегрированной рабочей практики, ориентированной на защиту интересов пациента, коммуникацию, междисциплинарную работу, уход, ориентированный на человека, и непрерывное обучение.
6. общесистемное управление и лидерство , способствующее развитию моделей сетевого управления, учитывающих сложность и взаимозависимость систем здравоохранения и поощряющих сотрудничество, а не конкуренцию.
7. Цифровые решения - это "цемент", который скрепляет все элементы интеграции, начиная с инфраструктуры и заканчивая общими записями и цифровыми медицинскими технологиями, позволяющими улучшить мониторинг, управление и оказание медицинской помощи.
8. Согласованные платежные системы использование платежных систем в качестве инструментов, обеспечивающих поступление средств туда, куда необходимо, и их интеграцию, а не сдерживание или создание порочных стимулов.
9. Прозрачность прогресса, результатов и воздействия Не существует единой модели интегрированного ухода, которая подходила бы для всех систем; эффективная практика должна предусматривать прозрачный и честный обмен результатами, способствующий постоянному обучению.

 

Дерево знаний, основанное на 9 основных принципах, содержит заранее подготовленные ссылки на статьи и публикации, относящиеся к доказательной базе для интегрированных систем ухода. Если вы ищете доказательства, стоит начать с этого раздела.

 

Насколько хороша доказательная база?

Однако, к сожалению, несмотря на большое количество статей и работ, ориентироваться в них и обобщать полученные данные нелегко. Сложная картина доказательств зависит как от качества исследований, так и от качества изучаемой модели интеграции.

Существует множество примеров успешной практики, и даже если они хорошо изучены, все они очень разные, и результаты зависят от культуры, географии и особенностей местных систем здравоохранения и ухода.

Грубо говоря, не существует простой модели интеграции , которую можно было бы скопировать для распространения и внедрения.

Рассмотрим три систематических обзора глобальных доказательств ценности интегрированного ухода и выводы каждого из них.

 

Новые модели интегрированного ухода: доказательная база

В нашем первом обзоре, подготовленном в рамках недавнего исследования, финансируемого Национальным институтом исследований в области здравоохранения, рассматриваются данные о новых моделях интегрированного ухода в развитых странах: Baxter S, Johnson M, Chambers D, Sutton A, Goyder E, Booth A. Understanding new models of integrated care in developed countries: a systematic review. Health Serv Deliv Res 2018;6(29).

Команда Baxter провела систематический обзор опубликованной международной литературы с целью получения информации о различных типах вмешательств в области интегрированного ухода, о том, как они работают, каких результатов достигают и какое влияние оказывают.

 

Типы вмешательств в систему интегрированного ухода

Существует огромное разнообразие вмешательств, входящих в понятие "интегрированный уход", и в исследовании Baxter et al (2018) выделены следующие основные типы:

• совместная оценка
• интегрированные пути оказания медицинской помощи
• общие/согласованные критерии направления на консультацию
• координация ухода
• совместные обзоры / разрядка
• интегрированные информационные технологии и учет пациентов
• новые услуги
• многопрофильные команды
• перемещение/перераспределение функций сотрудников
• совместный ввод в эксплуатацию
• финансовая интеграция
• организационная интеграция

Среди них наиболее часто упоминались интегрированные схемы оказания помощи и использование многопрофильных бригад.

 

Доказательства воздействия

Как это часто бывает при проведении комплексных мероприятий, данные о влиянии этих мероприятий на результаты лечения пациентов, опыт персонала и эффективность работы было трудно интерпретировать и обобщать. Однако в обзоре был сделан вывод о том, что новые модели интегрированного ухода могут:

• повышение удовлетворенности пациентов,
• повышение воспринимаемого качества обслуживания
• улучшить доступ к услугам.

 

Интеграция на уровне первично-вторичного интерфейса

Одной из самых серьезных проблем в здравоохранении является взаимодействие между первичной медицинской помощью и специализированными клиническими службами. Все мы сталкиваемся с проблемами при переходе от первичной помощи к вторичной (направление) и обратно (ведение и выписка). Одним из важных аспектов интеграции должно стать улучшение координации помощи между этими двумя группами медицинских работников и зачастую двумя учреждениями.

 

Но что говорят доказательства?

В 2015 г. в журнале Australian Journal Of Primary Health было опубликовано исследование: Geoffrey K. Mitchell, Letitia Burridge, Jianzhen Zhang, Maria Donald, Ian A. Scott, Jared Dart and Claire L. Jackson: "Systematic review of integrated models of health care delivered at the primary-secondary interface: how effective is it and what determines effectiveness?".

Группа провела систематический обзор международной литературы с целью изучения вертикальной интеграции при лечении хронических/комплексных заболеваний у отдельных пациентов.

 

Какие особенности способствовали улучшениям?

Эта группа выделила шесть элементов, которые, по всей видимости, способствуют совершенствованию моделей интегрированной помощи на всех уровнях первичного и вторичного звена:

1. многопрофильные команды
2. коммуникация и обмен информацией
3. совместные рекомендации и схемы ухода
4. обучение и образование
5. доступ и доступность
6. жизнеспособные модели финансирования

 

Доказательства результатов

В данном обзоре рассматривались экономические результаты. Однако они ограничивались только затратами и охватывали лишь несколько исследований. Результаты были разными: в одних исследованиях отмечалось снижение общих затрат, в других - их увеличение. Как и во многих других экономических оценках, результаты зависели от исходной точки, масштаба изменений, а также от местных географических условий и системы здравоохранения. Тем не менее, исследования показали незначительный рост клинических результатов и значительное улучшение результатов процессов.

 

Интегрированный уход: затраты и последствия

Последнее наше исследование - систематический обзор затрат и эффектов интегрированного ухода, опубликованный в European Journal of Health Economics (2020). Stephen Rocks, Daniela Berntson, Alejandro Gil-Salmeron, Mudathira Kadu3, Nieves Ehrenberg, Viktoria Stein, Apostolos Tsiachristas "Cost and effects of integrated care: a systematic literature review and meta-analysis" (2020).

Это был систематический обзор международной литературы, посвященный исключительно экономической эффективности интегрированной помощи.

 

Доказательства воздействия

Это исследование показало снижение затрат и улучшение результатов при использовании интегрированных систем оказания медицинской помощи во всех регионах (Северная Америка, Европа, Австралия, Азия и Африка). При этом было установлено, что влияние на затраты и исходы обычно наблюдается в тех случаях, когда исследования проводились в течение разумного периода времени (по крайней мере, более года). Таким образом, для получения положительного эффекта требуется время.

Очень интересными оказались результаты, полученные в зависимости от типа вмешательства в систему комплексного обслуживания:

• Программы управления заболеваниями позволили снизить затраты и повысить результативность
• снижение затрат на услуги интегрированных медицинских бригад
• координация ухода увеличила расходы
• интегрированное управление медицинским обслуживанием улучшение результатов
• Интегрированные пути оказания медицинской помощи показали изменение затрат или эффектов!

 

Что делать с доказательствами?

 

Прежде всего, это то, насколько сложно провести систематический обзор доказательств по той или иной концепции.

Интегрированная помощь - это очень широкая тема, имеющая множество определений и применений. Это все равно что проводить систематический обзор влияния пищи на здоровье - слишком много различий, и результаты будут бессмысленными.

 

Какой вывод мы должны сделать из этих данных?

 

Недостаток сопоставимых данных не означает, что интеграцией как концепцией не стоит заниматься, скорее, что не существует единой модели, на основе которой можно было бы сделать обобщение.

Более того, несмотря на все проблемы, все три систематических обзора свидетельствуют о наличии доказательств того, что разработка и внедрение систем и услуг здравоохранения, ориентированных на человека и интегрированных, способствуют улучшению здоровья населения, улучшению результатов лечения пациентов и повышению эффективности системы здравоохранения.

Интегрированные медицинские услуги, ориентированные на человека, несомненно, хороши и с теоретической точки зрения. Кроме того, это важная составляющая здоровья населения и экономики в целом.

Что не нравится?

Что делать?

 

На практике, если вы хотите повысить ценность системы здравоохранения и ухода за счет улучшения интеграции, необходимо изучить, что делается в настоящее время, как это можно улучшить, сколько это будет стоить, каковы будут преимущества и можем ли мы себе это позволить.

За идеями можно обратиться к литературе. Но трудно просто скопировать модель, которая сработала в другом месте. То, что эта модель оказалась эффективной в другом месте, не означает, что она подходит для ваших местных условий.

Речь идет о том, чтобы с самого начала заложить ценность, а затем измерить достижения с помощью оценки - в конце концов, информирование доказательной базы, вероятно, тоже полезно!