Sistemas Integrados de Cuidados: Introdução

 

Em todo o mundo, há um consenso crescente de que o Cuidado Integrado e o Cuidado Centrado nas Pessoas têm o potencial de proporcionar melhorias significativas no valor dos sistemas de saúde.

O NHS na Inglaterra está atualmente investindo fortemente no desenvolvimento de 42 Sistemas de Cuidados Integrados. (Sistemas de Cuidados Integrados e Fluxos Financeiros)

Mas quais são as provas que sustentam isto?

 

Serviços de saúde integrados centrados nas pessoas

 

Antes de começarmos, vamos considerar o que são os sistemas integrados de cuidados.

A Estrutura Integrada de Serviços de Saúde Centrada nas Pessoas foi adotada na 69ª Assembléia Mundial da Saúde em 2016 e vem crescendo em influência tanto em países de alta, média e baixa renda.

 

Definição: Serviços Integrados de Saúde

 

A definição da estrutura de Serviços de Saúde Integrados Centrados nas Pessoas é:

"Serviços de saúde que são gerenciados e prestados para que as pessoas recebam uma promoção contínua de saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento, gerenciamento de doenças, reabilitação e serviços de cuidados paliativos, coordenados nos diferentes níveis e locais de atendimento dentro e fora do setor de saúde, e de acordo com suas necessidades ao longo da vida".

 

Estratégias para Sistemas de Cuidados Integrados

 

Existem cinco estratégias de Serviços de Saúde Integrados Centrados nas Pessoas:

 

  1. Envolvendo e capacitando pessoas e comunidades
  2. Reforçar a governança e a responsabilidade
  3. Reorientando o modelo de atendimento
  4. Serviços de coordenação dentro e através do setor
  5. Criando um ambiente propício
ciclo de sistemas integrados de cuidados que

Características das abordagens de Sistemas Integrados de Cuidados

 

A abordagem de implementação precisa ser desenvolvida no contexto do país e das condições locais; as principais características de uma implementação bem sucedida são que ela deve ser:

  1. Liderado pelo país
  2. Equidade focada
  3. Participativo
  4. Reforço do sistema
  5. Prática baseada em evidências
  6. Orientação para resultados
  7. Baseado na ética
  8. Sustentável

A Estrutura Integrada de Serviços de Saúde Centrada nas Pessoas tem alguns repositórios maravilhosos de diretrizes, boas práticas e estudos de caso e vale a pena dar uma olhada.

 

Fundação Internacional para Cuidados Integrados (IFIC)

A International Foundation for Integrated Care também tem um fabuloso repositório de provas, incluindo a revista.

 

Os 9 Pilares de Cuidados Integrados IFIC

Os 9 Pilares de Cuidados Integrados IFIC (Lewis e Ehrenberg 2020) foram desenvolvidos com base no conhecimento assimilado através de uma rede global de mais de 20.000 membros da IFIC e foram cumpridos para acelerar a adoção de cuidados integrados à medida que os sistemas de saúde e de cuidados se recuperam e se reconstróem após a COVID-19.

 

Eles incluem:

  1. Valores e visão compartilhados, enfatizando a necessidade de que a saúde da população e a integração de serviços sejam vistas como uma responsabilidade de todo o sistema com todas as partes interessadas empenhadas em trabalhar em conjunto por uma visão compartilhada.
  2. Saúde da população e contexto local promovendo o desenvolvimento de iniciativas baseadas no local, projetadas em torno das necessidades locais, ativos da comunidade e abordagens multissetoriais.
  3. As pessoas como Parceiros no Cuidado , a partir do conceito de capacitação de pacientes, famílias e cuidadores no desenvolvimento da saúde da população.
  4. Comunidades Resilientes e Novas Alianças a importância dos bens da comunidade e do capital social e comunitário como um motor para o efetivo cuidado integrado baseado na comunidade.
  5. Capacidade e capacidade de força de trabalho destacando a necessidade de competências essenciais e práticas de trabalho integradas com foco na defesa do paciente, comunicação, trabalho interdisciplinar, atendimento centrado nas pessoas e aprendizagem contínua.
  6. Governança e liderança em todo o sistema promovendo modelos de governança de rede que levam em conta as complexidades e interdependências dos sistemas de saúde e promovendo a cooperação em vez da concorrência.
  7. Soluções Digitais como o "cimento" que mantém os blocos de construção da integração juntos, desde a infra-estrutura, até os registros de cuidados compartilhados e tecnologias digitais de saúde, para melhorar o monitoramento, gerenciamento e prestação de cuidados.
  8. Sistemas de Pagamento Alinhados o uso de sistemas de pagamento como ferramentas para permitir que os fundos fluam onde for necessário e conduzindo-os como integração e não como inibidores, ou fornecendo incentivos perversos.
  9. Transparência de Progresso, Resultados e Impacto não há um modelo único de cuidado integrado que se ajuste a todos os sistemas; as boas práticas devem envolver o compartilhamento de resultados de uma forma transparente e honesta para promover o aprendizado contínuo.

 

A Árvore do Conhecimento baseada nos 9 pilares tem links pré-curados para artigos e publicações relevantes para a base de evidências de sistemas de cuidados integrados. Se você está procurando por evidências, vale a pena começar aqui.

 

Quão boa é a base de provas?

Infelizmente, porém, apesar de muitos artigos e papéis, não é fácil navegar ou resumir as provas. O panorama das evidências é complexo e depende tanto da qualidade da pesquisa quanto da qualidade do modelo de integração que está sendo estudado.

Há muitos estudos de casos de boas práticas e, mesmo onde foram bem pesquisados, são todos muito diferentes e os resultados variam dependendo da cultura, da geografia e das características dos sistemas locais de saúde e de atendimento.

Falando sem rodeios, não existe um simples modelo de integração que pode ser copiado para divulgação e adoção.

Vamos dar uma olhada em três revisões sistemáticas da evidência global do valor do cuidado integrado e do que cada uma delas concluiu.

 

Novos modelos de cuidados integrados: base de provas

Nossa primeira revisão de um estudo recente financiado pelo Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde, examinou a evidência de novos modelos de cuidados integrados nos países desenvolvidos: Baxter S, Johnson M, Chambers D, Sutton A, Goyder E, Booth A. Compreendendo novos modelos de cuidados integrados em países desenvolvidos: uma revisão sistemática. Health Serv Deliv Res 2018;6(29).

A equipe Baxter empreendeu uma revisão sistemática da literatura internacional publicada para saber sobre os diferentes tipos de intervenções de cuidados integrados, como funcionavam, que resultados alcançaram e que impacto tiveram.

 

Tipos de intervenções de cuidados integrados

Há uma enorme variedade de intervenções que estão sob o guarda-chuva do cuidado integrado e o estudo de Baxter et al (2018) identificou os seguintes tipos principais:

  • avaliação conjunta
  • caminhos de cuidados integrados
  • critérios de referência compartilhados / acordados
  • coordenação de cuidados
  • revisões / descarga conjunta
  • tecnologia da informação integrada e registros de pacientes
  • novos serviços
  • equipes multidisciplinares
  • realocação / readequação das funções do pessoal
  • comissionamento conjunto
  • integração financeira
  • integração organizacional

Destes, os caminhos de cuidado integrados e o uso de equipes multidisciplinares foram citados com mais freqüência.

 

Evidência de impacto

Como muitas vezes acontece com intervenções complexas, a evidência do impacto dessas intervenções nos resultados dos pacientes, nas experiências do pessoal e na eficiência operacional foi difícil de interpretar e generalizar. Mas a revisão concluiu que novos modelos de cuidados integrados podem ser:

  • aumentar a satisfação do paciente,
  • melhorar a qualidade percebida dos cuidados
  • melhorar o acesso aos serviços.

 

Integração na Interface Secundária Primária

Um dos maiores problemas na área da saúde é a interface entre os cuidados primários e os serviços clínicos especializados. Todos nós temos experiências de ter problemas com a transição da atenção primária para a secundária (encaminhamento) e de volta (gerenciamento e alta). Um aspecto importante da integração deve ser melhorar a coordenação dos cuidados entre esses dois conjuntos de profissionais de saúde e, muitas vezes, os dois ambientes de atendimento.

 

Mas o que dizem as provas?

Em 2015, foi publicado um estudo no Australian Journal Of Primary Health: Geoffrey K. Mitchell, Letitia Burridge, Jianzhen Zhang, Maria Donald, Ian A. Scott, Jared Dart e Claire L. Jackson: "Systematic review of integrated models of health care delivered at the primary-secondary interface: how effective is it and what determines effectiveness".

A equipe fez uma revisão sistemática da literatura internacional para analisar especificamente a integração vertical para o manejo de doenças crônicas/complexas para pacientes individuais.

 

Quais características facilitaram as melhorias?

Esta equipe identificou seis elementos que pareciam facilitar melhorias nos modelos de cuidados integrados em toda a divisão secundária primária:

  1. equipes multidisciplinares
  2. comunicação e troca de informações
  3. diretrizes e caminhos para o cuidado compartilhado
  4. treinamento e educação
  5. acesso e acessibilidade
  6. modelos viáveis de financiamento

 

Evidência de resultados

Esta revisão examinou os resultados econômicos. Mas estes se limitaram apenas aos custos e cobriram apenas alguns poucos estudos. Os resultados variaram com alguns estudos mostrando custos gerais mais baixos e outros mostrando custos maiores. Como muitas avaliações econômicas, os resultados dependiam do ponto de partida, do escopo da mudança e do contexto geográfico e do sistema de saúde local. Os estudos mostraram, entretanto, um aumento modesto nos resultados clínicos e melhorias significativas nos resultados dos processos.

 

Cuidados integrados: custos e efeitos

Nosso último estudo apresentado foi uma revisão sistemática dos custos e efeitos dos cuidados integrados, publicado no European Journal of Health Economics (2020). Stephen Rocks, Daniela Berntson, Alejandro Gil-Salmeron, Mudathira Kadu3, Nieves Ehrenberg, Viktoria Stein, Apostolos Tsiachristas "Cost and effects of integrated care: a systematic literature review and meta-analysis" (2020).

Esta foi uma revisão sistemática da literatura internacional focada exclusivamente na relação custo-benefício dos cuidados integrados.

 

Evidência de impacto

Este estudo mostrou custos mais baixos e resultados mais altos para sistemas de cuidados integrados em todas as regiões cobertas (América do Norte, Europa, Austrália, Ásia e África). O que descobriram foi que o impacto nos custos e resultados foi geralmente observado onde os estudos foram acompanhados durante um período de tempo razoável (pelo menos mais de um ano). Os benefícios, portanto, levam tempo para se concretizarem.

O que foi realmente interessante foi a constatação de que os resultados variavam de acordo com o tipo de intervenção de cuidado integrado:

  • programas de gerenciamento de doenças reduziram os custos e aumentaram os resultados
  • equipes integradas de atendimento reduziram os custos
  • a coordenação dos cuidados aumentou os custos
  • a gestão integrada dos cuidados melhorou os resultados
  • caminhos de cuidados integrados mostraram agora mudanças nos custos ou efeitos!

 

O que devemos fazer com a evidência?

 

Antes de tudo, é difícil fazer uma revisão sistemática das provas de um conceito.

O cuidado integrado é um tópico enormemente amplo com múltiplas definições e aplicações. É como fazer uma revisão sistemática do impacto dos alimentos sobre a saúde - há demasiadas variações e os resultados não terão sentido.

 

O que devemos concluir a partir das evidências?

 

A escassez de evidências comparáveis não significa que a integração como conceito não vale a pena, mas que não existe um modelo único a partir do qual possamos generalizar.

Além disso, apesar de todos os problemas, todas as três revisões sistemáticas sugerem que há evidências de que a concepção e implementação de sistemas e serviços de saúde centrados nas pessoas e integrados contribuem para melhorar a saúde da população, os resultados dos pacientes e a eficiência do sistema de saúde.

Serviços integrados de saúde centrados nas pessoas também são claramente uma coisa boa de uma perspectiva teórica. E é um componente importante da população e da saúde econômica em geral.

O que não se deve gostar?

sistemas integrados de cuidados

O que devemos fazer a esse respeito?

 

Na prática, se você quiser agregar valor ao sistema de saúde e cuidado, melhorando a integração, você precisa olhar o que está sendo feito atualmente, como pode ser melhorado, o que custará, quais serão os benefícios e se podemos arcar com isso.

Você pode procurar idéias na literatura. Mas é difícil copiar simplesmente um modelo que funcionou em outro lugar do mundo. Só porque foi impactante em outro lugar, não significa que seja adequado para suas circunstâncias locais.

Trata-se realmente de projetar valor desde o início e depois medir a realização através da avaliação posterior - afinal, informar a base de evidências provavelmente também é útil!

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