Integrierte Versorgungssysteme: Einführung

 

Weltweit wächst der Konsens darüber, dass die Integrierte Versorgung und die personenzentrierte Versorgung das Potenzial haben, den Wert der Gesundheitssysteme erheblich zu steigern.

Der NHS in England investiert derzeit stark in die Entwicklung von 42 integrierten Versorgungssystemen. (Integrierte Pflegesysteme & Finanzströme)

Aber welche Beweise gibt es dafür?

 

Integrierte personenzentrierte Gesundheitsdienste

 

Bevor wir beginnen, sollten wir uns überlegen, worum es bei integrierten Versorgungssystemen geht.

Das Rahmenwerk für integrierte, auf den Menschen ausgerichtete Gesundheitsdienste wurde auf der 69. Weltgesundheitsversammlung 2016 verabschiedet und gewinnt in Ländern mit hohem, mittlerem und niedrigem Einkommen zunehmend an Einfluss.

 

Definition: Integrierte Gesundheitsdienste

 

Die Rahmendefinition der Integrierten Personenzentrierten Gesundheitsdienste lautet:

"Gesundheitsdienste, die so verwaltet und erbracht werden, dass die Menschen ein kontinuierliches Angebot an Gesundheitsförderung, Krankheitsprävention, Diagnose, Behandlung, Krankheitsmanagement, Rehabilitation und Palliativversorgung erhalten, das über die verschiedenen Versorgungsebenen und -orte innerhalb des Gesundheitssektors und darüber hinaus koordiniert ist und ihren Bedürfnissen im gesamten Lebensverlauf entspricht."

 

Strategien für integrierte Versorgungssysteme

 

Es gibt fünf Strategien für integrierte, menschenzentrierte Gesundheitsdienste:

 

1. Einbindung und Befähigung von Menschen und Gemeinschaften
2. Stärkung von Governance und Rechenschaftspflicht
3. Neuausrichtung des Betreuungsmodells
4. Koordinierung der Dienste innerhalb des Sektors und sektorübergreifend
5. Schaffung eines günstigen Umfelds

Merkmale integrierter Pflegesystemansätze

 

Der Umsetzungsansatz muss im Kontext des Landes und der lokalen Bedingungen entwickelt werden; wesentliche Merkmale einer erfolgreichen Umsetzung sind:

1. Unter der Leitung eines Landes
2. Eigenkapitalorientiert
3. Partizipativ
4. Stärkung des Systems
5. Evidenzbasierte Praxis
6. Ergebnisorientiert
7. Ethische Grundlagen
8. Nachhaltig

Der Integrierte Rahmen für menschenzentrierte Gesundheitsdienste bietet einige wunderbare Bestände an Leitlinien, bewährten Verfahren und Fallstudien, die einen Blick wert sind.

 

Internationale Stiftung für Integrierte Versorgung (IFIC)

Auch die International Foundation for Integrated Care verfügt über ein hervorragendes Archiv von Erkenntnissen, darunter auch die Zeitschrift.

 

Die 9 Säulen der Integrierten Versorgung (IFIC)

Die neun IFIC-Säulen der integrierten Versorgung (Lewis und Ehrenberg 2020) wurden auf der Grundlage der Erkenntnisse eines globalen Netzwerks von über 20 000 IFIC-Mitgliedern entwickelt und sollen die Einführung der integrierten Versorgung beschleunigen, wenn sich die Gesundheits- und Pflegesysteme nach COVID-19 erholen und neu aufbauen.

 

Sie umfassen:

1. Gemeinsame Werte und Visionen, die betonen, dass die Gesundheit der Bevölkerung und die Integration der Dienste als eine systemweite Verantwortung betrachtet werden müssen, wobei alle Beteiligten sich verpflichten, für eine gemeinsame Vision zusammenzuarbeiten.
2. Gesundheit der Bevölkerung und lokaler Kontext : Förderung der Entwicklung ortsbezogener Initiativen, die sich an den lokalen Bedürfnissen, den Vorzügen der Gemeinschaft und sektorübergreifenden Ansätzen orientieren.
3. Menschen als Partner in der Pflege " baut auf dem Konzept der Befähigung von Patienten, Familien und Betreuern zur Entwicklung der Gesundheit der Bevölkerung auf.
4. Resiliente Gemeinschaften und neue Allianzen die Bedeutung von Gemeinschaftsvermögen und sozialem und gemeinschaftlichem Kapital als Triebkraft für eine wirksame gemeinschaftsbasierte integrierte Versorgung.
5. Kapazitäten und Fähigkeiten des Personals , wobei die Notwendigkeit von Kernkompetenzen und integrierten Arbeitsmethoden hervorgehoben wird, die sich auf Patientenfürsprache, Kommunikation, interdisziplinäres Arbeiten, menschenzentrierte Pflege und kontinuierliches Lernen konzentrieren.
6. Systemweite Governance und Führung zur Förderung von Netzwerk-Governance-Modellen, die der Komplexität und den gegenseitigen Abhängigkeiten der Gesundheitssysteme Rechnung tragen und Kooperation statt Wettbewerb fördern.
7. Digitale Lösungen als "Zement", der die Integrationsbausteine zusammenhält, von der Infrastruktur bis hin zu gemeinsamen Pflegeakten und digitalen Gesundheitstechnologien, um die Überwachung, das Management und die Bereitstellung der Pflege zu verbessern.
8. Abgestimmte Zahlungssysteme - Nutzung von Zahlungssystemen als Instrumente, die es ermöglichen, dass Gelder dorthin fließen, wo sie benötigt werden, und die die Integration vorantreiben, anstatt sie zu behindern oder falsche Anreize zu schaffen.
9. Transparenz von Fortschritten, Ergebnissen und Auswirkungen Es gibt kein einheitliches Modell der integrierten Versorgung, das für alle Systeme geeignet ist; zu den bewährten Verfahren sollte ein transparenter und ehrlicher Austausch von Ergebnissen gehören, um kontinuierliches Lernen zu fördern.

 

Der auf den 9 Säulen basierende Wissensbaum enthält vorkuratierte Links zu Artikeln und Veröffentlichungen, die für die Evidenzbasis für integrierte Versorgungssysteme relevant sind. Wenn Sie auf der Suche nach Evidenz sind, lohnt es sich, hier zu beginnen.

 

Wie gut ist die Evidenzbasis?

Leider ist es aber trotz der vielen Artikel und Abhandlungen nicht einfach, sich zurechtzufinden oder die Erkenntnisse zusammenzufassen. Die Evidenzlandschaft ist komplex und hängt ebenso sehr von der Qualität der Forschung wie von der Qualität des untersuchten Integrationsmodells ab.

Es gibt viele Fallstudien über bewährte Verfahren, und selbst dort, wo sie gut erforscht wurden, sind sie alle sehr unterschiedlich und die Ergebnisse hängen von der Kultur, der Geografie und den Merkmalen der lokalen Gesundheits- und Pflegesysteme ab.

Um es ganz klar zu sagen: Es gibt kein einfaches Integrationsmodell , das zur Verbreitung und Übernahme kopiert werden kann.

Werfen wir einen Blick auf drei systematische Übersichten über die weltweiten Belege für den Wert der integrierten Versorgung und ihre jeweiligen Schlussfolgerungen.

 

Neue Modelle der integrierten Versorgung: Evidenzbasis

Unsere erste Übersichtsarbeit aus einer kürzlich vom National Institute of Health Research finanzierten Studie untersuchte die Erkenntnisse über neue Modelle der integrierten Versorgung in Industrieländern: Baxter S, Johnson M, Chambers D, Sutton A, Goyder E, Booth A. Understanding new models of integrated care in developed countries: a systematic review. Health Serv Deliv Res 2018;6(29).

Das Baxter-Team führte eine systematische Überprüfung der veröffentlichten internationalen Literatur durch, um herauszufinden, welche verschiedenen Arten von Maßnahmen der integrierten Versorgung es gibt, wie sie funktionieren, welche Ergebnisse sie erzielen und welche Auswirkungen sie haben.

 

Arten von Interventionen der integrierten Versorgung

Es gibt eine große Vielfalt an Interventionen, die unter den Begriff der integrierten Versorgung fallen, und in der Studie von Baxter et al. (2018) wurden die folgenden Kerntypen identifiziert:

• gemeinsame Bewertung
• integrierte Versorgungspfade
• gemeinsame/vereinbarte Überweisungskriterien
• Pflegekoordination
• gemeinsame Überprüfungen / Entlastung
• integrierte Informationstechnologie und Patientenakten
• neue Dienstleistungen
• multidisziplinäre Teams
• Verlagerung / Umwidmung von Personalfunktionen
• gemeinsame Inbetriebnahme
• finanzielle Integration
• organisatorische Eingliederung

Am häufigsten wurden integrierte Versorgungspfade und der Einsatz von multidisziplinären Teams genannt.

 

Beweise für die Auswirkungen

Wie es bei komplexen Maßnahmen häufig der Fall ist, war es schwierig, die Auswirkungen dieser Maßnahmen auf die Ergebnisse für die Patienten, die Erfahrungen der Mitarbeiter und die betriebliche Effizienz zu interpretieren und zu verallgemeinern. Die Überprüfung kam jedoch zu dem Schluss, dass neue Modelle der integrierten Versorgung möglich sind:

• die Patientenzufriedenheit zu erhöhen,
• die wahrgenommene Qualität der Pflege zu verbessern
• den Zugang zu Dienstleistungen zu verbessern.

 

Integration an der Primär-Sekundär-Schnittstelle

Eines der größten Probleme im Gesundheitswesen ist die Schnittstelle zwischen der Primärversorgung und spezialisierten klinischen Diensten. Wir alle kennen die Probleme beim Übergang von der Primärversorgung zur Sekundärversorgung (Überweisung) und wieder zurück (Behandlung und Entlassung). Ein wichtiger Aspekt der Integration muss darin bestehen, die Koordination der Versorgung zwischen diesen beiden Gruppen von Gesundheitsfachkräften und oft auch zwischen den beiden Versorgungsbereichen zu verbessern.

 

Aber was sagen die Beweise?

Im Jahr 2015 wurde eine Studie im Australian Journal Of Primary Health veröffentlicht: Geoffrey K. Mitchell, Letitia Burridge, Jianzhen Zhang, Maria Donald, Ian A. Scott, Jared Dart und Claire L. Jackson: "Systematic review of integrated models of health care delivered at the primary-secondary interface: how effective is it and what determines effectiveness?".

Das Team führte eine systematische Überprüfung der internationalen Literatur durch, um speziell die vertikale Integration bei der Behandlung chronischer/komplexer Krankheiten für einzelne Patienten zu untersuchen.

 

Welche Merkmale haben Verbesserungen ermöglicht?

Das Team ermittelte sechs Elemente, die eine Verbesserung der Modelle für die integrierte Versorgung zwischen Primär- und Sekundärversorgung zu erleichtern scheinen:

1. multidisziplinäre Teams
2. Kommunikation und Informationsaustausch
3. Leitlinien und Pfade für die gemeinsame Pflege
4. Ausbildung und Erziehung
5. Zugang und Zugänglichkeit
6. tragfähige Finanzierungsmodelle

 

Beweise für die Ergebnisse

Bei dieser Überprüfung wurden die wirtschaftlichen Ergebnisse untersucht. Diese beschränkten sich jedoch auf die Kosten und umfassten nur einige wenige Studien. Die Ergebnisse variierten, wobei einige Studien niedrigere Gesamtkosten und andere höhere Kosten aufwiesen. Wie bei vielen wirtschaftlichen Bewertungen hingen die Ergebnisse von der Ausgangssituation, dem Umfang der Veränderungen und dem lokalen geografischen und gesundheitssystembezogenen Kontext ab. Die Studien zeigten jedoch einen bescheidenen Anstieg der klinischen Ergebnisse und erhebliche Verbesserungen bei den Prozessergebnissen.

 

Integrierte Versorgung: Kosten und Auswirkungen

Unsere letzte vorgestellte Studie war eine systematische Überprüfung der Kosten und Auswirkungen der integrierten Versorgung, die im European Journal of Health Economics (2020) veröffentlicht wurde. Stephen Rocks, Daniela Berntson, Alejandro Gil-Salmeron, Mudathira Kadu3, Nieves Ehrenberg, Viktoria Stein, Apostolos Tsiachristas "Cost and effects of integrated care: a systematic literature review and meta-analysis" (2020).

Es handelte sich um eine systematische Überprüfung der internationalen Literatur, die sich ausschließlich auf die Kostenwirksamkeit der integrierten Versorgung konzentrierte.

 

Beweise für die Auswirkungen

Diese Studie ergab niedrigere Kosten und bessere Ergebnisse für integrierte Versorgungssysteme in allen untersuchten Regionen (Nordamerika, Europa, Australien, Asien und Afrika). Es wurde festgestellt, dass die Auswirkungen auf Kosten und Ergebnisse im Allgemeinen dort zu beobachten waren, wo die Studien über einen angemessenen Zeitraum (mindestens mehr als ein Jahr) verfolgt wurden. Es dauert also eine gewisse Zeit, bis die Vorteile zum Tragen kommen.

Besonders interessant war die Feststellung, dass die Ergebnisse je nach Art der integrierten Pflegemaßnahmen variierten:

• Programme zur Krankheitsbewältigung senken die Kosten und verbessern die Ergebnisse
• Integrierte Pflegeteams senken Kosten
• Koordination der Pflege erhöht die Kosten
• Integriertes Versorgungsmanagement verbessert die Ergebnisse
• Integrierte Versorgungspfade zeigten keine Veränderungen bei den Kosten oder Auswirkungen!

 

Was sollen wir von den Beweisen halten?

 

An erster Stelle steht die Schwierigkeit, eine systematische Überprüfung der Nachweise für ein Konzept durchzuführen.

Die integrierte Versorgung ist ein enorm breites Thema mit zahlreichen Definitionen und Anwendungen. Es ist in etwa so, als würde man eine systematische Untersuchung über die Auswirkungen von Lebensmitteln auf die Gesundheit durchführen - es gibt einfach zu viele Unterschiede, und die Ergebnisse werden bedeutungslos sein.

 

Was sollten wir aus den Beweisen schließen?

 

Der Mangel an vergleichbaren Belegen bedeutet nicht, dass sich Integration als Konzept nicht lohnt, sondern dass es kein einziges Modell gibt, das wir verallgemeinern können.

Trotz aller Probleme weisen alle drei systematischen Übersichten darauf hin, dass es Belege dafür gibt, dass die Gestaltung und Umsetzung von Gesundheitssystemen und -diensten, die den Menschen in den Mittelpunkt stellen und integriert sind, zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung, der Ergebnisse für die Patienten und der Effizienz der Gesundheitssysteme beitragen.

Integrierte, auf den Menschen ausgerichtete Gesundheitsdienste sind auch aus theoretischer Sicht eindeutig eine gute Sache. Und sie sind ein wichtiger Bestandteil der allgemeinen Gesundheit der Bevölkerung und der Wirtschaft.

Was gibt es da nicht zu mögen?

Was sollten wir dagegen tun?

 

Wenn man in der Praxis einen Mehrwert für das Gesundheits- und Pflegesystem durch bessere Integration schaffen will, muss man sich ansehen, was derzeit getan wird, wie es verbessert werden kann, was es kosten wird, welche Vorteile es bringen wird und ob wir es uns leisten können.

Man kann in der Literatur nach Ideen suchen. Aber es ist schwierig, einfach ein Modell zu kopieren, das irgendwo anders auf der Welt funktioniert hat. Nur weil es anderswo erfolgreich war, heißt das nicht, dass es auch für Ihre örtlichen Gegebenheiten geeignet ist.

Es geht wirklich darum, von Anfang an einen Mehrwert zu schaffen und den Erfolg anschließend durch eine Evaluierung zu messen - schließlich ist es wahrscheinlich auch hilfreich, sich über die Faktenlage zu informieren!