kesehatan-pembiayaan-penyedia-pembayaran-models_ebd

Pembiayaan Kesehatan

 

Pembiayaan kesehatan adalah pendorong penting dari Universal Health Coverage (UHC). Ini memastikan bahwa orang dapat mengakses cakupan universal untuk layanan kesehatan yang mereka butuhkan tanpa menderita kesulitan keuangan.

Ada banyak cara berbeda untuk mengalirkan dana melalui sistem perawatan kesehatan, tetapi semua sistem memiliki empat elemen dasar:

 

Sumber Pembiayaan & Pendapatan

Ini adalah saat dana dikumpulkan dari orang-orang untuk membayar kebutuhan perawatan kesehatan. Ini dapat dilakukan dalam skala besar melalui kontribusi pemerintah, pajak, kontribusi asuransi sosial, kontribusi asuransi swasta, atau kontribusi filantropi. Ini juga termasuk pembayaran di luar kantong oleh individu yang membayar langsung untuk perawatan ketika diperlukan.

 

Pooling Risiko

Dana yang dikumpulkan dalam skala besar dapat dikumpulkan bersama dengan cara yang memungkinkan mereka untuk digunakan secara lebih efisien dan efektif. Ini berarti bahwa risiko membutuhkan perawatan kesehatan dibagi di antara sekelompok besar orang, yang membantu menekan biaya. Pooling dapat dilakukan melalui satu dana untuk seluruh sistem kesehatan, dana regional untuk sistem sub-nasional, atau beberapa dana untuk kelompok populasi tertentu.

 

Pembelian Strategis

Dana yang terkumpul digunakan untuk membeli layanan perawatan kesehatan untuk suatu kelompok. Ini dapat dilakukan langsung oleh pemerintah atau melalui perusahaan asuransi swasta.  Ini termasuk membuat kontrak dengan penyedia, menetapkan harga, dan memastikan bahwa standar kualitas terpenuhi.

 

Model Pembayaran Penyedia

Penyedia (seperti rumah sakit dan dokter) perlu dibayar untuk layanan perawatan kesehatan yang mereka berikan. Ini dapat dilakukan melalui berbagai model, kapitasi, pendanaan blok, pendanaan item baris, biaya untuk layanan, pembayaran berbasis kasus, atau campuran beberapa atau semua. Ini dapat mencakup insentif untuk meningkatkan kinerja atau bersyarat untuk mencapai hasil yang telah disepakati sebelumnya.

 

Fokus lensa ekonomi ini adalah pada Model Pembayaran Penyedia.

Apa itu Model Pembayaran Penyedia?

 

Model pembayaran penyedia adalah bagaimana uang ditransfer dari pembayar perawatan kesehatan ke penyedia layanan kesehatan sebagai kompensasi yang adil dan berkelanjutan untuk biaya yang dihadapi oleh penyedia untuk pengiriman program kesehatan populasi, perawatan pasien dan perawatan pasien.

Model pembayaran penyedia dapat digunakan untuk mencapai sejumlah tujuan termasuk:

 

  • Meningkatkan akses ke perawatan
  • Mengurangi ketidaksetaraan dalam hasil kesehatan
  • Mendukung pemberian perawatan berbasis bukti
  • Mendorong penggunaan perawatan yang efektif dan efisien
  • Meningkatkan kualitas perawatan
  • Mengurangi variasi perawatan yang tidak perlu
  • Mendorong perawatan pencegahan dan promosi kesehatan
  • Mendukung pemberian perawatan terkoordinasi
  • Meningkatkan hasil kesehatan populasi

 

Mekanisme pembayaran penyedia berkualitas baik memastikan bahwa dana mengalir dari sumber mereka ke tujuan mereka dengan cepat secara efisien dan adil dan memungkinkan penyedia untuk memenuhi biaya mereka dan memberikan layanan yang aman dan efektif tanpa penundaan atau gangguan.

Model Pembayaran Penyedia Pembiayaan Kesehatan

Apa Saja Jenis Model Pembayaran Penyedia?

 

Ada lima prinsip pengorganisasian utama untuk model pembayaran penyedia:

 

  • Perlu
  • Kapasitas
  • Aktivitas
  • Performa
  • Hasil
Model Pembayaran Penyedia Pembiayaan Kesehatan

Perlu

Di sini model pembayaran mencerminkan biaya untuk memenuhi kebutuhan kesehatan populasi yang telah ditentukan. Menggunakan prinsip ini uang didistribusikan sesuai dengan ukuran populasi, disesuaikan dengan kebutuhan relatif dan biaya terkait.

Model-model ini digunakan untuk mengarahkan uang ke tempat yang paling dibutuhkan, secara adil.  Model pembayaran penyedia berbasis kebutuhan umumnya dibayar di muka, dengan potensi penyesuaian retrospektif jika informasi terungkap yang mengubah alokasi yang seharusnya. Risiko umumnya dipegang oleh penyedia yang harus mengelola semua sumber daya mereka dalam amplop pendanaan yang telah dialokasikan.

Contoh yang baik dari jenis model pembayaran penyedia ini adalah kapitasi. Kapitasi adalah jenis pembayaran penyedia di mana penyedia dibayar dalam jumlah tetap per pasien di panel mereka, terlepas dari jumlah atau jenis layanan yang diberikan. Ide di balik model ini adalah bahwa ia memberi penyedia insentif untuk mencegah kesehatan yang buruk dan mempromosikan kesehatan, karena mereka akan dibayar dengan jumlah yang sama terlepas dari apakah pasien yang mereka rawat sehat atau tidak.

Kapitasi juga dapat digunakan sebagai cara untuk menganggarkan layanan kesehatan, karena memberi penyedia sejumlah uang untuk bekerja setiap tahun. Ini dapat membantu mengelola biaya dan memastikan bahwa penyedia tidak mengeluarkan uang terlalu banyak.

Namun, kapitasi juga dapat menyebabkan kekurangan dana, karena penyedia mungkin tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien mereka jika jumlah yang mereka bayarkan per pasien tidak cukup untuk menutupi biaya perawatan.

Model pembayaran di banyak negara memiliki unsur kapitasi termasuk Finlandia, Swedia, Norwegia dan Inggris. Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) di AS menggunakan model kapitasi untuk membuat kontrak dengan negara bagian dan rencana untuk memberikan perawatan terkoordinasi yang komprehensif.

 

Kapasitas

Prinsip ini dirancang untuk mencerminkan kebutuhan akan kapasitas manusia dan fisik. Di sini uang didistribusikan sesuai dengan jumlah, jenis dan biaya fasilitas fisik seperti tempat tidur rawat inap atau teater atau jumlah dan biaya dokter, dan staf lainnya, di rumah sakit atau fasilitas primer atau komunitas.

Model pembayaran penyedia berbasis kapasitas berguna ketika pembayar ingin membuat atau melindungi kapasitas sistem untuk memberikan berbagai layanan. Pendekatan ini dapat memberikan keamanan finansial kepada penyedia baru dan yang sudah ada dan sudah tepat untuk menggunakan ini di mana kapasitas berkembang dan berpotensi rapuh dan untuk memberikan keamanan kepada penyedia tersebut dengan membayar kapasitas mereka secara langsung.

Pembayaran umumnya dibayarkan secara prospektif dengan keseimbangan risiko antara penyedia dan pembayar dalam hal kecukupan dana untuk mengamankan kapasitas yang diperlukan.

Salah satu tantangan terbesar dalam membayar kapasitas adalah meningkatkan output dan memobilisasi peningkatan. Cukup membayar staf atau infrastruktur fisik dapat mengakibatkan penggunaan yang kurang dan inefisiensi. Juga sulit untuk merangsang peningkatan kinerja dan hasil.

Contoh model pembayaran berbasis kapasitas meliputi:

 

Anggaran Global

Dalam anggaran global, penyedia diberikan sejumlah uang untuk menutupi semua biaya mereka untuk jangka waktu tertentu. Ini bisa menjadi anggaran tahunan atau bisa untuk periode yang lebih pendek seperti 6 bulan. Penyedia kemudian bebas menggunakan uang ini sesuai keinginan mereka.

 

Hibah Blok

Block grant mirip dengan anggaran global tetapi biasanya untuk tujuan tertentu seperti untuk menutupi biaya investasi modal atau untuk membayar jenis layanan tertentu.

 

Anggaran Item Baris

Anggaran item baris adalah di mana penyedia diberikan sejumlah uang untuk setiap item pada anggaran mereka. Misalnya, mereka dapat diberikan sejumlah uang untuk biaya staf, untuk sewa, untuk listrik, dll. Jenis anggaran ini bisa tidak fleksibel dan mungkin sulit untuk membuat perubahan jika kebutuhan penyedia berubah.

 

Pemerintah di Negara Berpenghasilan Rendah dan Menengah sering membayar atau mendanai penyedia mereka menggunakan jenis model pembayaran ini.

 

Aktivitas

Prinsip pengorganisasian ketiga adalah aktivitas. Prinsip ini dirancang untuk mendorong penyampaian tingkat aktivitas yang diperlukan. Di sini uang digunakan untuk menutupi biaya jumlah pasien yang dirawat atau dipulangkan dari rumah sakit, jumlah pasien yang dioperasi, atau jumlah dan jenis biaya obat yang diberikan dan perawatan yang diberikan.

Mekanisme pembayaran penyedia berdasarkan prinsip kegiatan pengorganisasian berguna ketika Anda mencoba memberi insentif pada peningkatan output perawatan kesehatan. Ini berguna ketika kapasitas cukup aman tetapi berkinerja buruk, mungkin tidak digunakan dengan sangat efektif, dan Anda ingin mendorong volume perawatan yang lebih besar untuk diproses melalui sistem kesehatan.

Salah satu tantangan dalam menggunakan mekanisme pembayaran provider yang hanya berfokus pada aktivitas adalah mengelola kendala keuangan. Membayar untuk suatu kegiatan dapat berisiko overtreatment dan intervensi yang tidak perlu. Ini juga berisiko pengeluaran berlebihan yang berarti uang akan habis sebelum akhir tahun jika target kegiatan terlampaui.

Contoh model pembayaran berbasis aktivitas meliputi:

 

Biaya untuk layanan

Fee-for-service adalah di mana penyedia dibayar dengan biaya yang ditetapkan untuk setiap layanan yang mereka berikan. Misalnya, mereka mungkin dibayar biaya untuk setiap pasien yang mereka lihat, atau untuk setiap operasi yang mereka lakukan.

 

Kelompok terkait diagnosis (DRG) adalah tempat penyedia dibayar biaya yang ditetapkan untuk setiap pasien dengan diagnosis tertentu. Misalnya, mereka mungkin dibayar biaya yang lebih tinggi untuk pasien kanker daripada untuk pasien dengan pilek.

 

Campuran kasus

Campuran kasus adalah di mana penyedia dibayar biaya yang ditetapkan untuk setiap jenis kasus yang mereka perlakukan. Misalnya, mereka mungkin dibayar biaya yang lebih tinggi untuk kasus kecelakaan daripada untuk kasus medis.

 

Negara yang menggunakan model pembayaran berbasis aktivitas meliputi

  • Australia
  • Kanada, Prancis
  • Jerman
  • Italia
  • Spanyol
  • Inggris
  • Amerika Serikat.

 

Performa

Prinsip pengorganisasian keempat adalah kinerja. Prinsip ini dirancang untuk mencerminkan kebutuhan untuk meningkatkan kinerja. Pembayaran dapat dilakukan untuk menghargai pencapaian tingkat pengalaman yang dilaporkan pasien atau efektivitas atau efisiensi organisasi yang ditentukan dan diukur.

Ini berguna di mana Anda mencoba mengubah atau meningkatkan latihan atau untuk mencapai tujuan taktis seperti pengurangan waktu tunggu, atau investasi dalam teknologi informasi.  Sangat tepat untuk menggunakan ini di mana kapasitas itu sendiri aman, tetapi sistem mungkin tidak berkinerja sebaik mungkin.

Model pembayaran berbasis kinerja harus dibayar tepat waktu atau mendekati waktu pencapaian target. Keseimbangan risiko umumnya ditanggung oleh penyedia karena kegagalan untuk memberikan terhadap target kinerja.

Jenis model pembayaran ini dapat menciptakan insentif yang sesat. Ini adalah insentif yang mendorong penyedia untuk mengambil tindakan yang salah. Pembayaran untuk kinerja dapat mengakibatkan terlalu banyak fokus pada beberapa output yang terukur dengan mengorbankan perawatan pasien yang baik. Target umum untuk mengurangi daftar tunggu misalnya dapat mengakibatkan kasus mendesak menunggu terlalu lama.

 

Hasil

Di sini pembayaran dapat dilakukan untuk menghargai pencapaian hasil pengobatan atau peningkatan kesehatan penduduk.

Model pembayaran berbasis hasil hanya boleh benar-benar digunakan ketika kamu ingin memberdayakan sistem untuk merancang dan memberikan transformasi dan perubahan di garis depan perawatan. Mereka mengandalkan pembayar yang memiliki kepercayaan pada kemampuan penyedia untuk memberikan dan berinovasi untuk meningkatkan kesehatan populasi dan untuk memberikan hasil perawatan dan perawatan berkualitas tinggi.

Model pembayaran ini umumnya sangat retrospektif, dan keseimbangan risiko sebagian besar ditanggung oleh penyedia. Kegagalan untuk mencapai ukuran hasil akan menghasilkan tingkat pendanaan yang lebih rendah dari yang diharapkan. Hal ini pada gilirannya berisiko membahayakan keberlanjutan organisasi kecil. Membayar hasil mengharuskan penyedia menjadi cukup besar untuk mengelola atau mengumpulkan risiko di seluruh populasi di mana kebutuhan tidak dapat diprediksi secara individual. Penyedia juga harus aman secara finansial.

Model pembayaran sistem perawatan terintegrasi

Model Pembayaran Campuran

Banyak pembayar menggunakan campuran atau campuran model pembayaran ini tergantung pada apa yang mereka gunakan dan masalah yang mereka coba selesaikan. Ketika model pembayaran dicampur perawatan diperlukan untuk menghindari insentif sesat sistemik. Misalnya, jika kapitasi digunakan untuk membayar penyedia perawatan primer, sementara pembayaran aktivitas digunakan untuk membayar penyedia perawatan sekunder, ini menciptakan insentif bagi penyedia perawatan primer untuk merujuk ke perawatan sekunder yang secara efektif mengubah biaya perawatan.

Penyedia perawatan sekunder akan mengambil rujukan karena mereka akan dibayar sesuai dengan tingkat aktivitas mereka. Dalam kombinasi, ini menghasilkan pemanfaatan layanan kesehatan yang berlebihan dan meningkatkan biaya kepada pembayar.

Model Pembayaran Penyedia Pembiayaan Kesehatan

Insentif Model Pembayaran

Insentif yang dibuat oleh model pembayaran penyedia yang berbeda perlu dipertimbangkan dengan cermat karena ini dapat mengakibatkan konsekuensi yang tidak diinginkan. Penggunaan model pembayaran penyedia tunggal berisiko menciptakan insentif sesat yang mengarah pada perawatan yang kurang optimal. Oleh karena itu, model pembayaran penyedia harus dirancang dengan mempertimbangkan hasil tingkat sistem yang diinginkan, dan potensi insentif sesat yang diciptakan setiap model harus dikurangi.

Misalnya, jika pembayar ingin penyedia fokus pada kualitas dan keamanan, maka model pembayaran yang memberi penghargaan kepada penyedia karena memenuhi target di sekitar hasil ini kemungkinan akan efektif. Namun, jika pembayar ingin penyedia fokus pada efisiensi maka model pembayaran yang memberi penghargaan kepada mereka karena memenuhi target seputar pengurangan biaya kemungkinan akan lebih efektif.

Perlu juga dicatat bahwa model pembayaran penyedia bukan satu-satunya mekanisme yang dapat digunakan untuk mempengaruhi perilaku penyedia. Mekanisme lain seperti regulasi dan akreditasi juga dapat digunakan.

Yang penting adalah bahwa setiap model pembayaran penyedia dirancang dengan cara yang mencapai hasil tingkat sistem yang diinginkan sambil meminimalkan insentif sesat.

 

Model Pembayaran Berbasis Nilai

Model pembayaran berbasis nilai telah semakin populer dalam beberapa tahun terakhir sebagai cara untuk meningkatkan kualitas dan efisiensi perawatan kesehatan. Model-model ini dirancang untuk membayar penyedia berdasarkan nilai yang mereka berikan daripada volume perawatan yang mereka berikan. Pemikiran di balik model-model ini adalah bahwa membayar nilai akan memberi insentif kepada penyedia untuk fokus pada memberikan perawatan berkualitas tinggi dan hemat biaya.

Model pembayaran berbasis nilai umumnya dipandang lebih efektif dalam mendorong kualitas dan efisiensi daripada model pembayaran penyedia tradisional. Ini karena mereka menciptakan hubungan langsung antara kinerja penyedia dan pembayaran.

Kritik utama dari model pembayaran berbasis nilai adalah bahwa mereka dapat menjadi kompleks untuk dirancang dan diimplementasikan. Kompleksitas ini dapat menyulitkan untuk mencapai hasil yang diinginkan sehingga model-model ini perlu dirancang dengan cermat jika ingin berhasil.

Ekonomi Dengan Desain
Loading...