saúde-financiamento-fornecedor-pagador-modelos_ebd

Financiamento da saúde

 

O financiamento da saúde é um capacitador crítico da Cobertura Universal da Saúde (UHC). Ele garante que as pessoas possam ter acesso à cobertura universal dos serviços de saúde de que necessitam sem sofrer dificuldades financeiras.

Há muitas maneiras diferentes de fazer passar fundos pelo sistema de saúde, mas todos os sistemas têm quatro elementos básicos:

 

Fontes de financiamento e de receita

Isto é quando os fundos são recolhidos das pessoas para pagar as necessidades de assistência médica. Isto pode ser feito em escala através de contribuições governamentais, impostos, contribuições de seguro social, contribuições de seguro privado, ou contribuições filantrópicas. Também inclui pagamentos de bolso por indivíduos que pagam diretamente pelo tratamento quando ele é necessário.

 

Pooling de risco

Os fundos reunidos em escala podem ser reunidos de forma a permitir que sejam utilizados de forma mais eficiente e eficaz. Isto significa que os riscos de necessidade de cuidados de saúde são compartilhados entre um grupo maior de pessoas, o que ajuda a manter os custos baixos. O agrupamento pode ser feito através de um único fundo para todo um sistema de saúde, fundos regionais para sistemas subnacionais, ou fundos múltiplos para grupos específicos da população.

 

Compras estratégicas

Os fundos reunidos são utilizados para a compra de serviços de saúde para um grupo. Isto pode ser feito diretamente pelo governo ou através de seguradoras privadas. Isso inclui fazer contratos com fornecedores, estabelecer preços e garantir que os padrões de qualidade sejam atendidos.

 

Modelos de pagamento do fornecedor

Os prestadores (como hospitais e médicos) precisam ser pagos pelos serviços de saúde que prestam. Isto pode ser feito através de uma variedade de modelos, capitação, financiamento em bloco, financiamento por linha, taxas por serviço, pagamentos baseados em casos, ou uma mistura de alguns ou todos. Pode incluir incentivos para melhorar o desempenho ou condicionado à obtenção de resultados pré-acordados.

 

O foco desta lente econômica está nos Modelos de Pagamento do Provedor.

O que é um modelo de pagamento do provedor?

 

Um modelo de pagamento do provedor é como o dinheiro é transferido de um pagador de saúde para um provedor de saúde como compensação justa e sustentável pelos custos enfrentados pelo provedor para a entrega de programas de saúde da população, atendimento ao paciente e tratamentos ao paciente.

Os modelos de pagamento do fornecedor podem ser usados para atingir uma série de objetivos, inclusive:

 

  • Melhorar o acesso aos cuidados
  • Reduzir as desigualdades em resultados de saúde
  • Apoio à prestação de cuidados baseados em evidências
  • Encorajando o uso de cuidados eficazes e eficientes
  • Melhorando a qualidade do atendimento
  • Reduzindo variações desnecessárias nos cuidados
  • Incentivo ao cuidado preventivo e à promoção da saúde
  • Apoio à prestação de cuidados coordenados
  • Melhorando a saúde da população

 

Mecanismos de pagamento de fornecedores de boa qualidade garantem que os fundos fluam de sua fonte para seu destino de forma rápida, eficiente e justa e permitem que os fornecedores supram seus custos e forneçam serviços seguros e eficazes sem atrasos ou interrupções.

modelos de pagamento de fornecedores de financiamento da saúde

Quais são os diferentes tipos de modelos de pagamento do provedor?

 

Há cinco princípios-chave de organização para os modelos de pagamento do fornecedor:

 

  • Necessidade
  • Capacidade
  • Atividade
  • Desempenho
  • Resultados
modelos de pagamento de fornecedores de financiamento da saúde

Necessidade

Aqui os modelos de pagamento refletem os custos para atender as necessidades de saúde de uma população predefinida. Usando este princípio, o dinheiro é distribuído de acordo com o tamanho da população, ajustado às necessidades relativas e aos custos associados.

Estes modelos são usados para direcionar o dinheiro para onde ele é mais necessário, de forma equitativa. Os modelos de pagamento baseados em necessidades são geralmente pagos antecipadamente, com um ajuste potencialmente retrospectivo se a informação vier à tona, o que muda o que a alocação teria sido. O risco é geralmente assumido pelo provedor que tem que administrar todos os seus recursos dentro de um envelope de financiamento que lhes tenha sido alocado.

Um bom exemplo deste tipo de modelo de pagamento do fornecedor é a capitação. Capitação é um tipo de pagamento do provedor onde os provedores recebem um valor fixo por paciente em seu painel, independentemente do número ou tipo de serviços prestados. A idéia por trás deste modelo é que ele dá aos provedores um incentivo para prevenir doenças e promover o bem-estar, pois eles receberão a mesma quantia independentemente de os pacientes que estão cuidando serem saudáveis ou não.

A capitalização também pode ser usada como uma forma de orçamento para serviços de saúde, pois dá aos provedores uma quantia fixa de dinheiro para trabalhar com cada ano. Isto pode ajudar a administrar os custos e garantir que os provedores não estejam gastando em excesso.

Entretanto, a capitação também pode levar ao subfinanciamento, pois os provedores podem não ser capazes de atender às necessidades de seus pacientes se o valor pago por paciente não for suficiente para cobrir os custos do atendimento.

Os modelos de pagamento em muitos países têm um elemento de capitação, incluindo Finlândia, Suécia, Noruega e Inglaterra. Os Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS ) nos EUA utilizam modelos capitated para contratar com um estado e um plano para oferecer um atendimento coordenado abrangente.

 

Capacidade

Este princípio é projetado para refletir a necessidade de capacidade humana e física. Aqui o dinheiro é distribuído de acordo com o número, tipos e custos de instalações físicas, tais como leitos de internação ou teatros ou o número e custos de médicos e outros funcionários, em um hospital ou em uma instalação primária ou comunitária.

Modelos de pagamento baseados em capacidade são úteis quando os pagadores estão procurando criar ou proteger a capacidade do sistema para fornecer uma gama de serviços. Esta abordagem pode fornecer segurança financeira a novos e existentes provedores e é apropriado usá-la onde a capacidade está se desenvolvendo e é potencialmente frágil e fornecer segurança a esses provedores pagando por sua capacidade diretamente.

Os pagamentos são geralmente pagos em uma base prospectiva com um equilíbrio de risco entre o provedor e o pagador em termos de suficiência de fundos para garantir a capacidade necessária.

Um dos maiores desafios com o pagamento da capacidade é aumentar a produção e mobilizar a melhoria. O simples pagamento pelo pessoal ou pela infra-estrutura física pode resultar em subutilização e ineficiência. Também é difícil estimular a melhoria no desempenho e nos resultados.

Exemplos de modelos de pagamento baseados em capacidade incluem:

 

Orçamento global

Em um orçamento global, o fornecedor recebe uma quantia fixa para cobrir todos os seus custos durante um período de tempo. Este pode ser um orçamento anual ou pode ser por um período mais curto, como 6 meses. O provedor é então livre para usar esse dinheiro como achar conveniente.

 

Block Grant

Uma subvenção em bloco é semelhante a um orçamento global, mas geralmente tem um propósito específico, como cobrir os custos de investimento de capital ou pagar por um tipo específico de serviço.

 

Orçamento de rubrica orçamentária

Um orçamento de rubrica é onde o provedor recebe uma quantia fixa de dinheiro para cada item de seu orçamento. Por exemplo, pode ser dada uma quantia fixa de dinheiro para custos de pessoal, aluguel, eletricidade, etc. Este tipo de orçamento pode ser inflexível e pode ser difícil fazer mudanças se as necessidades do provedor mudarem.

 

Os governos dos Países de Baixa e Média Renda freqüentemente pagam ou financiam seus fornecedores usando esses tipos de modelos de pagamento.

 

Atividade

O terceiro princípio organizador é a atividade. Este princípio é projetado para incentivar a entrega dos níveis de atividade necessários. Aqui o dinheiro é utilizado para cobrir os custos do número de pacientes admitidos ou dispensados do hospital, o número de pacientes operados, ou a quantidade e os tipos de custos dos medicamentos administrados e tratamentos entregues.

Os mecanismos de pagamento do provedor baseados no princípio de organização da atividade são úteis quando você está tentando incentivar um aumento nos resultados da saúde. Isto é útil quando a capacidade é bastante segura, mas é de baixo desempenho, talvez não esteja sendo usada de forma muito eficaz, e você quer encorajar maiores volumes de atendimento a serem processados através do sistema de saúde.

Um dos desafios do uso de mecanismos de pagamento de provedores que se concentram exclusivamente na atividade é a gestão de restrições financeiras. Pagar por uma atividade pode correr o risco de tratamento excessivo e intervenção desnecessária. Também se arrisca ao excesso de despesas, o que significa que o dinheiro se esgotará antes do final do ano se as metas de atividade forem excedidas.

Exemplos de modelos de pagamento baseados em atividades incluem:

 

Tarifa por serviço

A taxa por serviço é onde o provedor é pago uma taxa fixa para cada serviço que ele presta. Por exemplo, pode ser paga uma taxa por cada paciente que ele vê, ou por cada operação que ele realiza.

 

Os grupos relacionados ao diagnóstico (DRGs) são onde o provedor é pago uma taxa fixa para cada paciente com um diagnóstico particular. Por exemplo, eles podem receber uma taxa mais alta para um paciente com câncer do que para um paciente com resfriado.

 

Case-mix

O case mix é onde o fornecedor é pago uma taxa fixa para cada tipo de caso que ele trata. Por exemplo, eles podem receber uma taxa mais alta por um caso de acidente do que por um caso médico.

 

Os países que utilizam modelos de pagamento baseados em atividades incluem

  • Austrália
  • Canadá, França
  • Alemanha
  • Itália
  • Espanha
  • Reino Unido
  • Estados Unidos.

 

Desempenho

O quarto princípio organizador é o desempenho. Este princípio é projetado para refletir a necessidade de melhorar o desempenho. Os pagamentos poderiam ser feitos para recompensar a obtenção de níveis definidos e medidos de experiência ou eficiência organizacional ou de eficácia relatada pelo paciente.

Estes são úteis quando se está tentando mudar ou melhorar a prática ou para atingir objetivos táticos como a redução dos tempos de espera ou o investimento em tecnologia da informação. É apropriado usar isto onde a capacidade em si é segura, mas o sistema pode não estar funcionando tão bem quanto possível.

Os modelos de pagamento baseados no desempenho devem ser pagos a tempo ou perto do momento em que as metas forem atingidas. O saldo de risco é geralmente arcado pelo fornecedor por falha no cumprimento das metas de desempenho.

Esses tipos de modelos de pagamento podem criar incentivos perversos. São incentivos que incentivam os provedores a tomar as ações erradas. O pagamento pelo desempenho pode resultar em um foco excessivo em alguns poucos resultados mensuráveis, às custas de um bom atendimento ao paciente. Metas gerais para reduzir as listas de espera, por exemplo, podem resultar em casos urgentes de espera muito longa.

 

Resultados

Aqui poderiam ser feitos pagamentos para recompensar a obtenção de resultados de tratamento ou melhorias na saúde da população.

Modelos de pagamento baseados em resultados só devem ser realmente usados quando se deseja capacitar o sistema para projetar e entregar transformação e mudança na linha de frente dos cuidados. Eles confiam que o pagador tenha confiança na capacidade dos provedores de oferecer e inovar para melhorar a saúde da população e oferecer tratamento e cuidados de alta qualidade.

Estes modelos de pagamento são geralmente muito retrospectivos, e o saldo de risco é em grande parte suportado pelo fornecedor. A não obtenção de medidas de resultado resultará em níveis de financiamento inferiores aos esperados. Isto, por sua vez, corre o risco de comprometer a sustentabilidade de pequenas organizações. O pagamento por resultados requer que o provedor seja suficientemente grande para gerenciar ou agrupar os riscos em uma população onde as necessidades não são individualmente previsíveis. O provedor também precisa estar financeiramente seguro.

modelos de pagamento de sistemas de cuidados integrados

Modelo de pagamento misto

Muitos pagadores usam uma mistura ou combinação destes modelos de pagamento, dependendo do que estão sendo usados e do problema que estão tentando resolver. Quando os modelos de pagamento são misturados, é necessário um cuidado para evitar incentivos perversos sistêmicos. Por exemplo, se a capitação é usada para pagar os prestadores de cuidados primários, enquanto os pagamentos de atividades são usados para pagar os prestadores de cuidados secundários, isto cria um incentivo para que os prestadores de cuidados primários se refiram aos cuidados secundários, transferindo efetivamente os custos dos cuidados.

Os prestadores de cuidados secundários tomarão as indicações, pois serão pagos de acordo com seus níveis de atividade. Em combinação, estes resultam na utilização excessiva dos serviços de saúde e aumentam os custos para os pagadores.

modelos de pagamento de fornecedores de financiamento da saúde

Modelo de pagamento Incentivos

Os incentivos que diferentes modelos de pagamento de fornecedores criam precisam ser cuidadosamente considerados, pois podem resultar em conseqüências não intencionais. O uso de um único modelo de pagamento do provedor corre o risco de criar incentivos perversos que levam a um cuidado sub-ótimo. Os modelos de pagamento de provedores devem, portanto, ser projetados com os resultados desejados em nível de sistema em mente, e os incentivos perversos potenciais que cada modelo cria devem ser mitigados.

Por exemplo, se o pagador quiser que os provedores se concentrem na qualidade e segurança, então é provável que um modelo de pagamento que recompense os provedores pelo cumprimento de metas em torno desses resultados seja eficaz. Entretanto, se o pagador quiser que os provedores se concentrem na eficiência, um modelo de pagamento que recompense os provedores pelo cumprimento de metas em torno da redução de custos provavelmente será mais eficaz.

Vale ressaltar também que os modelos de pagamento do provedor não são o único mecanismo que pode ser usado para influenciar o comportamento do provedor. Outros mecanismos como regulamentação e credenciamento também podem ser usados.

O importante é que qualquer modelo de pagamento de fornecedor seja projetado de forma a atingir os resultados desejados a nível de sistema, minimizando os incentivos perversos.

 

Modelos de pagamento baseados em valores

Modelos de pagamento baseados em valores têm ganho popularidade nos últimos anos como forma de melhorar a qualidade e a eficiência da saúde. Esses modelos são projetados para pagar os prestadores de serviços com base no valor que eles oferecem e não no volume de cuidados que prestam. O pensamento por trás destes modelos é que o pagamento por valor incentivará os provedores a se concentrarem na prestação de cuidados de alta qualidade e com boa relação custo-benefício.

Os modelos de pagamento baseados em valores são geralmente vistos como sendo mais eficazes para incentivar a qualidade e a eficiência do que os modelos tradicionais de pagamento de fornecedores. Isto porque eles criam uma ligação direta entre o desempenho do provedor e o pagamento.

A principal crítica aos modelos de pagamento baseados em valor é que eles podem ser complexos de projetar e implementar. Esta complexidade pode dificultar a obtenção dos resultados desejados e, portanto, estes modelos precisam ser cuidadosamente projetados para que tenham sucesso.

Economia por projeto
Carregando...