modelos de pago de los proveedores de servicios sanitarios_ebd

Financiación sanitaria

 

La financiación de la sanidad es un elemento fundamental para la cobertura sanitaria universal (CSU). Garantiza que las personas puedan acceder a la cobertura universal de los servicios sanitarios que necesitan sin sufrir dificultades económicas.

Hay muchas formas diferentes de hacer fluir los fondos a través del sistema sanitario, pero todos los sistemas tienen cuatro elementos básicos:

 

Fuentes de financiación e ingresos

Es cuando se reúnen fondos de las personas para pagar las necesidades de atención sanitaria. Esto puede hacerse a escala a través de las contribuciones del gobierno, los impuestos, las contribuciones del seguro social, las contribuciones del seguro privado o las contribuciones filantrópicas. También incluye los pagos de bolsillo de las personas que pagan directamente el tratamiento cuando lo necesitan.

 

Agrupación de riesgos

Los fondos reunidos a gran escala pueden agruparse de forma que se utilicen de forma más eficiente y eficaz. Esto significa que los riesgos de necesitar asistencia sanitaria se reparten entre un grupo más amplio de personas, lo que ayuda a mantener los costes bajos. La puesta en común puede hacerse a través de un fondo único para todo un sistema sanitario, fondos regionales para sistemas subnacionales o múltiples fondos para grupos de población específicos.

 

Compras estratégicas

Los fondos comunes se utilizan para comprar servicios de asistencia sanitaria para un grupo. Puede hacerlo directamente el gobierno o a través de aseguradoras privadas. Incluye la celebración de contratos con los proveedores, la fijación de precios y la garantía del cumplimiento de las normas de calidad.

 

Modelos de pago a proveedores

Los proveedores (como los hospitales y los médicos) necesitan ser pagados por los servicios sanitarios que prestan. Esto puede hacerse a través de una variedad de modelos, capitación, financiación en bloque, financiación de línea, pago por servicio, pagos basados en casos, o una mezcla de algunos o todos. Puede incluir incentivos para mejorar el rendimiento o condicionarlos a la consecución de resultados previamente acordados.

 

Esta óptica económica se centra en los modelos de pago a proveedores.

¿Qué es un modelo de pago a proveedores?

 

Un modelo de pago a proveedores es el modo en que se transfiere el dinero de un pagador de la asistencia sanitaria a un proveedor de la misma como compensación justa y sostenible por los costes a los que se enfrenta el proveedor por la prestación de programas de salud de la población, la atención al paciente y los tratamientos del mismo. 

Los modelos de pago a los proveedores pueden utilizarse para lograr una serie de objetivos, entre ellos

 

  • Mejorar el acceso a la asistencia
  • Reducir las desigualdades en los resultados sanitarios
  • Apoyar la prestación de una atención basada en la evidencia
  • Fomentar el uso de una atención eficaz y eficiente
  • Mejorar la calidad de la asistencia
  • Reducción de las variaciones innecesarias en la asistencia
  • Fomentar la atención preventiva y la promoción de la salud
  • Apoyar la prestación de una atención coordinada
  • Mejora de los resultados sanitarios de la población

 

Los mecanismos de pago a los proveedores de buena calidad garantizan que los fondos fluyan desde su origen hasta su destino de forma rápida, eficiente y justa, y permiten a los proveedores hacer frente a sus costes y prestar servicios seguros y eficaces sin retrasos ni interrupciones.

financiación sanitaria modelos de pago a proveedores

¿Cuáles son los diferentes tipos de modelos de pago a proveedores?

 

Hay cinco principios organizativos clave para los modelos de pago a proveedores:

 

  • Necesita
  • Capacidad
  • Actividad
  • Rendimiento
  • Resultados
financiación sanitaria modelos de pago a proveedores

Necesita

En este caso, los modelos de pago reflejan los costes de satisfacer las necesidades sanitarias de una población predefinida. Según este principio, el dinero se distribuye en función del tamaño de la población, ajustado a las necesidades relativas y los costes asociados.

Estos modelos se utilizan para dirigir el dinero hacia donde más se necesita, de forma equitativa. Los modelos de pago a proveedores basados en las necesidades suelen pagarse por adelantado, con la posibilidad de realizar un ajuste retrospectivo si sale a la luz información que modifique la asignación. El riesgo suele recaer en el proveedor, que tiene que gestionar todos sus recursos dentro de la dotación de fondos que se le ha asignado.

Un buen ejemplo de este tipo de modelo de pago a proveedores es la capitación. La capitación es un tipo de pago a los proveedores en el que se les paga una cantidad fija por paciente de su panel, independientemente del número o tipo de servicios prestados. La idea que subyace a este modelo es que da a los proveedores un incentivo para prevenir la mala salud y promover el bienestar, ya que se les pagará la misma cantidad independientemente de si los pacientes que atienden están sanos o no.

La capitación también puede utilizarse como forma de presupuestar los servicios sanitarios, ya que da a los proveedores una cantidad de dinero fija con la que trabajar cada año. Esto puede ayudar a gestionar los costes y garantizar que los proveedores no gasten en exceso.

Sin embargo, la capitación también puede conducir a la infrafinanciación, ya que los proveedores pueden no ser capaces de satisfacer las necesidades de sus pacientes si la cantidad que reciben por paciente no es suficiente para cubrir los costes de la atención.

Los modelos de pago de muchos países tienen un elemento de capitación, como Finlandia, Suecia, Noruega e Inglaterra. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS ) de EE.UU. utilizan modelos de capitación para contratar con un estado y un plan la prestación de una atención integral coordinada.

 

Capacidad

Este principio está diseñado para reflejar la necesidad de capacidad humana y física. En este caso, el dinero se distribuye en función del número, los tipos y los costes de las instalaciones físicas, como las camas de hospitalización o los quirófanos, o el número y los costes del personal clínico y de otro tipo en un hospital o en un centro de atención primaria o comunitaria.

Los modelos de pago a proveedores basados en la capacidad son útiles cuando los pagadores buscan crear o proteger la capacidad del sistema para prestar una serie de servicios. Este enfoque puede proporcionar seguridad financiera a los proveedores nuevos y a los ya existentes, y es apropiado utilizarlo cuando la capacidad se está desarrollando y es potencialmente frágil, y proporcionar seguridad a esos proveedores pagando directamente por su capacidad.

Los pagos suelen realizarse de forma prospectiva, con un equilibrio de riesgos entre el proveedor y el pagador en cuanto a la suficiencia de fondos para garantizar la capacidad requerida.

Uno de los mayores retos de pagar por la capacidad es aumentar la producción y movilizar la mejora. Pagar simplemente por el personal o la infraestructura física puede dar lugar a una infrautilización e ineficacia. También es difícil estimular la mejora del rendimiento y los resultados.

Algunos ejemplos de modelos de pago basados en la capacidad son:

 

Presupuesto global

En un presupuesto global, el proveedor recibe una cantidad de dinero para cubrir todos sus costes durante un periodo de tiempo. Puede ser un presupuesto anual o para un periodo más corto, como 6 meses. El proveedor es libre de utilizar este dinero como considere oportuno.

 

Subvención en bloque

Una subvención en bloque es similar a un presupuesto global, pero suele estar destinada a un fin específico, como cubrir los costes de una inversión de capital o pagar un tipo de servicio específico.

 

Partida presupuestaria

Un presupuesto por partidas es aquel en el que el proveedor recibe una cantidad fija de dinero para cada partida de su presupuesto. Por ejemplo, puede recibir una cantidad fija de dinero para los gastos de personal, para el alquiler, para la electricidad, etc. Este tipo de presupuesto puede ser inflexible y puede ser difícil hacer cambios si las necesidades del proveedor cambian.

 

Los gobiernos de los países de ingresos bajos y medios suelen pagar o financiar a sus proveedores con este tipo de modelos de pago.

 

Actividad

El tercer principio organizador es la actividad. Este principio está diseñado para fomentar el cumplimiento de los niveles de actividad requeridos. En este caso, el dinero se utiliza para cubrir los costes del número de pacientes admitidos o dados de alta en el hospital, el número de pacientes operados o la cantidad y los tipos de costes de los medicamentos administrados y los tratamientos dispensados.

Los mecanismos de pago a los proveedores basados en el principio de organización de la actividad son útiles cuando se trata de incentivar un aumento de los productos sanitarios. Esto es útil cuando la capacidad es bastante segura, pero no rinde lo suficiente, tal vez no se está utilizando muy eficazmente, y se quiere incentivar que se procesen mayores volúmenes de atención a través del sistema sanitario.

Uno de los retos que plantea el uso de mecanismos de pago a los proveedores centrados exclusivamente en la actividad es la gestión de las restricciones financieras. Pagar por una actividad puede suponer un riesgo de sobretratamiento e intervención innecesaria. También se corre el riesgo de gastar más de la cuenta, lo que significa que el dinero se agotará antes de final de año si se superan los objetivos de actividad.

Algunos ejemplos de modelos de pago basados en la actividad son:

 

Pago por servicio

El sistema de pago por servicio es aquel en el que el proveedor recibe una tarifa fija por cada servicio que presta. Por ejemplo, puede cobrar por cada paciente que vea o por cada operación que realice.

 

Grupos relacionados con el diagnóstico

Los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) son aquellos en los que el proveedor recibe una tarifa fija por cada paciente con un diagnóstico concreto. Por ejemplo, se puede pagar una tarifa más alta por un paciente con cáncer que por un paciente con un resfriado.

 

Case-mix

La combinación de casos es cuando el proveedor recibe una tarifa fija por cada tipo de caso que trata. Por ejemplo, puede cobrar más por un caso de accidente que por un caso médico.

 

Los países que utilizan modelos de pago basados en la actividad son

  • Australia
  • Canadá, Francia
  • Alemania
  • Italia
  • España
  • Reino Unido
  • Estados Unidos.

 

Rendimiento

El cuarto principio organizativo es el rendimiento. Este principio está diseñado para reflejar la necesidad de mejorar el rendimiento. Los pagos podrían realizarse para recompensar el logro de niveles definidos y medidos de experiencia reportada por los pacientes o de eficacia o eficiencia organizativa.

Son útiles cuando se trata de cambiar o mejorar la práctica o de alcanzar objetivos tácticos como la reducción de los tiempos de espera o la inversión en tecnologías de la información. Es conveniente utilizarlo cuando la capacidad en sí misma es segura, pero el sistema puede no estar rindiendo todo lo que podría.

Los modelos de pago basados en el rendimiento deben pagarse a tiempo o cerca del momento en que se alcanzan los objetivos. El proveedor suele asumir el riesgo de no alcanzar los objetivos de rendimiento.

Este tipo de modelos de pago puede crear incentivos perversos. Se trata de incentivos que animan a los proveedores a realizar acciones equivocadas. El pago por rendimiento puede dar lugar a que se preste demasiada atención a unos pocos resultados medibles en detrimento de una buena atención al paciente. Los objetivos generales de reducción de las listas de espera, por ejemplo, pueden hacer que los casos urgentes esperen demasiado tiempo.

 

Resultados

En este caso, los pagos podrían realizarse para recompensar la consecución de resultados de tratamiento o mejoras en la salud de la población.

Los modelos de pago basados en resultados sólo deben utilizarse realmente cuando se quiere facultar al sistema para que diseñe y lleve a cabo la transformación y el cambio en la primera línea de atención. Se basan en que el pagador confíe en la capacidad de los proveedores para ofrecer e innovar con el fin de mejorar la salud de la población y ofrecer un tratamiento y unos resultados asistenciales de alta calidad.

Estos modelos de pago suelen ser muy retrospectivos, y el equilibrio del riesgo lo asume en gran medida el proveedor. Si no se alcanzan las medidas de resultados, los niveles de financiación serán inferiores a los previstos. Esto, a su vez, puede poner en peligro la sostenibilidad de las organizaciones pequeñas. Pagar por resultados requiere que el proveedor sea lo suficientemente grande como para gestionar o agrupar los riesgos de una población cuyas necesidades no son predecibles individualmente. También es necesario que el proveedor tenga seguridad financiera.

modelos de pago de los sistemas de atención integrados

Modelo de pago mixto

Muchos pagadores utilizan una mezcla o combinación de estos modelos de pago en función de para qué se utilicen y del problema que traten de resolver. Cuando los modelos de pago se combinan, es necesario tener cuidado para evitar incentivos perversos sistémicos. Por ejemplo, si se utiliza la capitación para pagar a los proveedores de atención primaria, mientras que los pagos por actividad se utilizan para pagar a los proveedores de atención secundaria, esto crea un incentivo para que los proveedores de atención primaria deriven a la atención secundaria, trasladando efectivamente los costes de la atención.

Los proveedores de atención secundaria aceptarán las derivaciones, ya que se les pagará en función de sus niveles de actividad. La combinación de estos factores da lugar a una sobreutilización de los servicios sanitarios y aumenta los costes para los pagadores.

financiación sanitaria modelos de pago a proveedores

Incentivos del modelo de pago

Los incentivos que crean los distintos modelos de pago a los proveedores deben considerarse cuidadosamente, ya que pueden tener consecuencias no deseadas. El uso de un único modelo de pago a proveedores corre el riesgo de crear incentivos perversos que conduzcan a una atención subóptima. Por lo tanto, los modelos de pago a proveedores deben diseñarse teniendo en cuenta los resultados deseados a nivel del sistema, y deben mitigarse los posibles incentivos perversos que crea cada modelo.

Por ejemplo, si el pagador quiere que los proveedores se centren en la calidad y la seguridad, es probable que un modelo de pago que recompense a los proveedores por cumplir los objetivos en torno a estos resultados sea eficaz. Sin embargo, si el pagador quiere que los proveedores se centren en la eficiencia, es probable que sea más eficaz un modelo de pago que les recompense por cumplir los objetivos de reducción de costes.

También cabe señalar que los modelos de pago a los proveedores no son el único mecanismo que puede utilizarse para influir en su comportamiento. También pueden utilizarse otros mecanismos, como la regulación y la acreditación.

Lo importante es que cualquier modelo de pago a los proveedores se diseñe de forma que se consigan los resultados deseados a nivel de sistema y se minimicen los incentivos perversos.

 

Modelos de pago basados en el valor

Los modelos de pago basados en el valor han ido ganando popularidad en los últimos años como forma de mejorar la calidad y la eficiencia de la asistencia sanitaria. Estos modelos están diseñados para pagar a los proveedores en función del valor que aportan, en lugar del volumen de la atención que prestan. La idea que subyace a estos modelos es que pagar por el valor incentivará a los proveedores a centrarse en ofrecer una atención de alta calidad y rentable.

Los modelos de pago basados en el valor se consideran generalmente más eficaces para incentivar la calidad y la eficiencia que los modelos tradicionales de pago a los proveedores. Esto se debe a que crean un vínculo directo entre el rendimiento del proveedor y el pago.

La principal crítica a los modelos de pago basados en el valor es que pueden ser complejos de diseñar y aplicar. Esta complejidad puede dificultar la consecución de los resultados deseados, por lo que estos modelos deben diseñarse cuidadosamente si se quiere que tengan éxito.

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