健康经济分析 + 健康结果
杰奎琳-马伦德（Jacqueline Mallender）在《经济透镜》丛书的序言中写道：
"卫生经济学家可以通过增进我们对医疗保健系统运作方式的了解，并就如何提高其效率和有效性提出建议，为医疗保健系统增添价值"。
看一看 经济透镜经济学设计》的文章显示，"有效性"、"效率"、"生产力 "和 "价值 "等概念是改进医疗决策的经济学方法的核心。
这些术语的一个共同点是，它们都基于对资源消耗行为与一种或多种后果（即结果）之间关系的隐含假设。
哈佛商学院教授迈克尔-波特 哈佛商学院教授将医疗保健系统的重点放在价值上。他认为，医疗保健系统的目的是实现价值最大化。
波特将价值定义为2013年，他成立的国际健康结果衡量研究所将健康结果定义为 "人们最关心的结果，包括过上正常、富有成效生活的能力"......这就引出了 "哪些人 "和 "他们最关心什么 "的问题。
不出所料，没有唯一正确的答案。
在这个经济学视角中，我将与大家分享以下几点看法
- 医疗保健和医疗系统成果的性质 卫生系统和
- 将结果归因于投入和过程。
我还提出了有关健康结果的六个关键问题，医疗决策者在遇到健康经济分析时不妨考虑这些问题。
卫生经济学家对卫生结果做出了哪些假设？
了解任何包含健康结果的卫生经济分析所依据的隐含假设是很有帮助的。要充分利用卫生经济分析，您需要了解：
- 包括哪些结果？您需要了解或计算出分析中考虑了哪些结果。经济分析通常基于这样一种假设，即更多的活动会产生更多的益处而不是危害，但事实并非总是如此。
- 结果是否相关？ 您需要知道，您认为这些结果是否与相关情况相关，是否适合相关情况。有可能会忽略那些难以衡量的重要结果，而选择那些更容易衡量的结果。
- 结果是如何产生的？您需要考虑将投入和过程的变化与结果的变化联系起来的假设，以及这些假设是否有效。经济分析应包括可直接、可预测地归因于既定干预措施的结果，但情况并非总是如此。
效率、价值等概念的任何量化价值都将因所选择的结果、其测量的准确性和完整性以及我们对投入与结果之间联系的理解的有效性而不同。
人们很容易认为，每个人都同意医疗保健的重要成果是什么以及它们应该是什么。人们也很容易认为，医疗系统的重要成果很容易确定和衡量。人们也很容易认为，结果的变化很容易归因于投入或流程的特定变化。但事实证明并非如此。
但正如所有其他形式的定量和定性决策支持一样，重要的是要了解正在使用的方法和手段的优缺点，并记住，尽管模型、分析和算法可以支持决策，但决策者在决策时可能仍然需要做出超越技术模型的艰难的价值判断。
在使用经济和其他形式的分析工具的同时，使用伦理框架往往会有所帮助。
每次使用卫生经济分析进行决策时，都应提出哪 6 个问题？
以下是我认为每次遇到与结果相关的卫生经济分析时值得思考的问题......也就是每次明确或隐含地提到结果时，例如在提到效率、有效性、价值、生产率等时：
问题 1：任何特定方案都隐含或明确了哪些结果？
有时，这一点显而易见，无可争议。例如，大多数人都会同意，在其他条件相同的情况下，降低过早死亡率是一个理想的结果。但并不总是那么明显。例如，当财政部部长抱怨说需要提高医疗生产力时，所指的结果是什么？
有些人可能会说，HMT 所追求的结果是，每消耗一单位的医疗资源，就应该有更多的人获得更好的健康。如果是这样的话，那么提高生产率的合理方法就是更多地投资于具有成本效益的预防工作，而不再投资于成本效益较低的昂贵手术。
还有人可能会说，在卫生部看来，提高生产率就是医疗服务部门以更低的单例成本完成更多的手术，在这种情况下，降低无效手术的单位成本就是提高生产率的合理途径。
或者，他们的意思是医疗服务应该减少因健康状况不佳而无法工作的人数，这又会引起另一套不同的反应。
无论答案如何，提高生产率的合理对策取决于用来定义生产率的结果的性质。
- 将假定结果明确化是基本做法。
- 更好的做法是证明选择的合理性。
- 最好的做法是公开辩论，达成共识。
问题 2：是否已确定并考虑到所有应取得的相关成果？
大多数干预措施都会对个人和整个系统产生多重影响。
接受护理的病人个人之外也能感受到许多重要的成果。例如，良好的临终关怀可能不会延长生命，但会减轻患者临终时的痛苦，对患者的亲人也会产生重要的短期和长期影响。
如果护理不当，不幸的死亡会给家庭带来不安、内疚和愤怒......这是一种真正的疾病......持续数年甚至数代人。
并非所有结果都是益处。长寿的代价可能是生活质量的下降。集中提供服务可能会使那些居住在远处的人难以获得服务。
让仍不能自理的病人提前出院，可能会让照顾病人的家庭成员无法上班。同样重要的是要记住，有许多疾病是医学无法治愈的，人们必须与之共存并适应它。
即使医学无法治愈疾病，它也能为人们提供很多支持，帮助他们度过有时是多年的健康欠佳期。人文关怀、见证、帮助人们知道他们并不孤单、验证疾病的经历和生命的价值、陪伴、创造信任和被关怀的感觉，这些都是病人及其家属非常看重的。
在每个时代和每个社会中，这些 "较软 "的结果以及病人以外的其他人所经历的结果，是医疗保健和医疗系统所产生的一些最重要的影响。
这些往往被忽视，也很难衡量，但仍然值得考虑。
在实践中，在制定系统政策或服务水平决策时，通常值得明确考虑对以下方面至关重要的结果
- 个人 病人
- 他们的 家庭,
- 他们的社区 社区
- 人口 人口
- 医疗系统 医疗系统
- 更广泛的经济 更广泛的经济和
- 环境 环境.
有时，您可能会认为这些更广泛的成果中有些是无关紧要的。 更常见的情况是，你会发现很可能有一些重要的成果还没有被考虑到，更不用说确定、衡量或重视与相关问题和决策有关的成果了。
如果您能想办法将这些结果考虑在内，您就能做出更好的决定。
问题 3：对于这些结果是如何产生的，有哪些假设？
正如大多数干预措施都有多种结果一样，人们关心的大多数结果也确实受到多种投入的影响。
病人的治疗效果并不仅仅是一个护理因素的结果，而是取决于全科医生、物理治疗师、药剂师、外科医生等提供的整体护理。
通常情况下，不同医疗要素之间的相互作用和关系对于医疗结果的重要性不亚于具体的医疗要素本身。而且，如果健康（包括寿命）和健康分布（即健康不平等）是医疗保健系统的重要成果，那么就必须知道健康的核心决定因素在医疗保健部门之外，并考虑如何影响它们以改善成果。
与传统的医疗保健相比，贫困、住房、就业、营养、教育、空气质量等因素对人口健康的影响更大。 在这种情况下，将某一特定的医疗要素归因于某一特定结果的变化往往是困难的，甚至是不可能的。确定贡献而不是归因要容易得多。
上述特征，即每种结果受多种输入的影响，每种输入影响多种结果，输入之间的相互作用是重要的，并针对具体情况--是复杂适应系统的标志。
人们越来越认识到，塑造复杂自适应系统行为的最佳方法不同于控制复杂但可预测的机器式生产流程行为的方法。
在复杂的自适应系统中，重要的是
- 明确总体目标
- 确保每个人都明白自己的职责
- 使个人、团队和组织的激励措施与这些目标相一致
- 努力创造条件，使一线工作人员能够根据具体情况调整工作。
相比之下，对详细的流程目标进行严格的绩效管理会扼杀创新，扭曲优先事项，产生多种意想不到的后果，最终使个人和整个系统的总体目标更加难以实现。
问题 4：您真正想要实现的结果是什么？
在使用经济分析时，除了要了解所使用的分析所隐含的结果外，还需要确定这些结果是否确实是您想要实现的结果。情况往往并非如此。
正如我们所看到的那样，医疗保健的结果是多方面的、广泛的，而健康的核心决定因素并不局限于临床实践。同样，在考虑系统目标时，值得考虑最重要的结果。
在这样做的过程中，你很可能会发现不可能同时对所有方面都进行优化，因此需要做出取舍。如何权衡就涉及到价值判断。就价值判断达成一致既是一个政治过程，也是一个技术过程。
问题 5：能否衡量和评估最重要的成果？
有许多重要的健康结果是可以测量的，也是可以测量的。死亡就是一个很好的例子。
对死亡率数据的分析产生了大量有效、相关和可操作的信息。其形式多种多样，包括预期寿命、特定年龄死亡率（包括新生儿和婴儿死亡率）、损失的生命年数、超额死亡率、可避免的死亡率、可预防的死亡率、适合医疗保健的死亡率、特定病因死亡率等。
越来越多的其他健康结果，如相关的生活质量、患者体验和患者报告结果都可以收集到。在实践中，很少能获得完整的相关结果数据。
这意味着决策者必须对结果做出价值判断，推断现有量化数据之外的结果。
问题 6：在权衡结果时应考虑哪些伦理因素？
在决策以及包括经济方法和分析在内的决策支持工具所提供的信息中，几乎总是隐含着 伦理方面的影响。
这既适用于那些旨在支持个人患者护理决策的工具，也适用于那些旨在支持群体和系统决策的工具。
临床医生的职责是在其工作系统的法律法规和可支配资源允许的范围内，为每一位患者提供最佳治疗。
最重要的结果可能因人而异，因此临床实践艺术的一部分就是与每位患者建立关系，让患者能够准确地分享他们的优先事项。
在系统层面，目标可能是功利性的（即为最多的人实现最大的利益，如提高平均预期寿命），也可能侧重于社会公正（如减少健康不平等）和 c) 促进个人自主（如通过促进选择）。这些目标几乎总是相互矛盾的。
只优化效用、公正或自主中的一项，会导致其他方面出现次优结果。例如，为了让最多的人获得最大的利益，可能会忽略那些最难接触到的人，因为为他们提供护理的成本更高，同时也会减少每个人的选择。
在实践中，过分强调效用、公正或自主中的任何一个，或忽视其中任何一个，都会产生一种被大多数人判定为次优的护理模式。
透明度提高了责任感--在个人层面上，明确病人的愿望；在系统或群体层面上做出决策时，明确对自主性、社会正义和功利主义的预期影响。
利用卫生经济学增加价值
医疗保健 的成果多种多样，涉及许多不同的利益相关者。成果有时是显而易见的--减轻疼痛、恢复功能、延缓死亡。
安全感、信任感、和平感、幸福感，以及经济效益更高的经济。
这些结果不仅是患者个人的体验，也是其家庭、社区和整个社会的体验。个人健康和福祉、人口健康和医疗保健之间的关系错综复杂。
医疗保健有助于健康，但健康的核心决定因素并不局限于临床实践。个人和整个社会最关心的许多结果都是杂乱无章、不可预测的复杂适应系统的产物，而不是整齐划一、可预测的机器系统。
结果是经济方法应用的核心，但往往是隐性的。我认为，如果做到以下几点，我们就能从经济工具和分析中获得更多价值：
- 我们从广义上思考健康的成果--包括其性质和成果的受益人
- 我们清楚我们真正希望从医疗和护理系统中获得的成果
- 我们认识到，医疗保健系统的许多重要成果没有得到确认、衡量或重视
- 在决策过程中，我们既要考虑未测量的结果，也要考虑量化的结果
- 我们认识到需要做出的决定所涉及的权衡、价值和道德影响
- 我们认识到，往往没有唯一正确的答案，透明和公开辩论是我们最好的问责形式。
如果能将经济学方法与对医疗系统在社会中造成的多重后果以及临床实践中的细微差别的理解结合起来，那么改进医疗决策的经济学方法就可能具有最大的价值。
