Экономический анализ здоровья + результаты здравоохранения

В предисловии к серии "Экономический объектив" Жаклин Маллендер пишет:

 "Экономисты в области здравоохранения могут принести пользу системе здравоохранения, улучшая наше понимание того, как она работает, и давая рекомендации по повышению ее эффективности и результативности".

Взгляд на Экономический объектив Статьи Economics By Design показывает, что такие понятия, как "эффективность", "результативность", "производительность" и "стоимость", являются центральными в экономическом подходе к улучшению принятия решений в здравоохранении.

Одна общая черта этих терминов заключается в том, что все они основаны на зачастую неявных предположениях о взаимосвязи между действиями, потребляющими ресурсы, с одной стороны, и одним или несколькими их последствиями, то есть результатами, с другой.  

Майкл Портер, профессор Гарвардской школы бизнеса считается одним из тех, кто сфокусировал внимание системы здравоохранения на ценности. Он утверждает, что целью системы здравоохранения является максимизация стоимости.

Портер определяет ценность как: "результаты, достигнутые в расчете на один потраченный доллар", а в 2013 году основанный им Международный институт измерения результатов здравоохранения определил результаты здравоохранения как "результаты, которые больше всего волнуют людей, включая способность жить нормальной, продуктивной жизнью"... что заставляет задаться вопросами "какие люди?" и "что их больше всего волнует?". 

Неудивительно, что единственно верного ответа не существует.

В этой статье, посвященной экономике, я делюсь некоторыми наблюдениями о

• характер результатов в здравоохранении и системы здравоохранения и
• отнесение результатов к затратам и процессу.

Я также сформулировал шесть ключевых вопросов о результатах здравоохранения, которые должны учитывать лица, принимающие решения в сфере здравоохранения, когда они сталкиваются с экономическими анализами в области здравоохранения.

Какие предположения делают экономисты в области здравоохранения о результатах лечения?

Полезно понимать неявные допущения, которые лежат в основе любого экономического анализа здоровья, включающего показатели здоровья. Чтобы наилучшим образом использовать экономический анализ здоровья, необходимо понимать:

• Какие результаты были включены? Вам необходимо знать или выяснить, какие результаты учитываются в анализе. Обычно экономический анализ основывается на предположении, что увеличение объема деятельности приносит больше пользы, чем вреда, но это не всегда так.

• Уместны ли результаты? Вы должны знать, считаете ли вы результаты актуальными и подходящими для данных обстоятельств. Возможно, что важные результаты, которые трудно измерить, были упущены в пользу тех, которые легче измерить.

• Как были получены результаты? Необходимо рассмотреть допущения, связывающие изменения в затратах и процессе с изменениями в результатах, и определить, являются ли они обоснованными или нет. Экономический анализ должен включать результаты, которые напрямую и предсказуемо связаны с определенными вмешательствами, но это не всегда так.

Любое количественное значение таких понятий, как эффективность, ценность и т. д., будет зависеть от выбранного результата, точности и полноты его измерения, а также от правильности нашего понимания связи между затратами и результатами.  

Легко думать, что все согласны с тем, каковы важные результаты здравоохранения и какими они должны быть. Также легко думать, что важные результаты систем здравоохранения легко определить и измерить. И легко думать, что изменение результата можно легко отнести к определенному изменению исходных данных или процесса. Оказывается, все это не так. 

Это не отменяет важности учета результатов или использования экономических принципов для принятия решений, но, как и в случае с другими формами количественной и качественной поддержки принятия решений, важно понимать сильные и слабые стороны используемых подходов и методов и помнить, что, хотя модели, анализы и алгоритмы могут способствовать принятию решений, лицам, принимающим решения, все равно придется принимать сложные ценностные суждения, выходящие за рамки технических моделей, при принятии своих решений. 

Использование этических рамок наряду с экономическими и другими видами аналитических инструментов часто может быть полезным.

Какие 6 вопросов необходимо задавать каждый раз, когда экономический анализ здоровья используется для принятия решений?

Вот вопросы, над которыми, на мой взгляд, стоит задуматься каждый раз, когда приходится сталкиваться с экономическим анализом здравоохранения, где речь идет о результатах... а это происходит каждый раз, когда результат явно или неявно упоминается, например, при определении эффективности, результативности, ценности, производительности и т. д:

Вопрос 1: Какие результаты подразумеваются или явно выражены в каждом конкретном сценарии?  

Иногда это очевидно и не вызывает сомнений. Например, большинство людей согласятся, что при прочих равных условиях снижение преждевременной смертности - это желаемый результат. Но не всегда это так очевидно. Например, о каком результате идет речь, когда министр финансов ворчит, что нужно повысить производительность здравоохранения.  

Кто-то может сказать, что результат, к которому стремится HMT, заключается в том, что на каждую единицу потребленных ресурсов здравоохранения должно приходиться большее количество людей с лучшим здоровьем. Если это так, то рациональным подходом к повышению производительности будет увеличение инвестиций в экономически эффективную профилактику и отказ от инвестиций в менее экономически эффективные дорогостоящие операции. 

Другие могут сказать, что HMT видит повышение производительности в том, что медицинская служба проводит больше операций при меньших затратах на каждый случай, и в этом случае рациональным подходом к повышению производительности будет подход, снижающий удельную стоимость даже неэффективных операций. 

Или, возможно, они имеют в виду, что служба здравоохранения должна сократить число людей, неспособных работать из-за плохого состояния здоровья, что вызвало бы другой набор ответов. 

Каким бы ни был ответ, рациональная реакция на повышение производительности зависит от характера результата, используемого для определения производительности. 

1. В базовой практике предполагаемые результаты должны быть явными. 
2. Лучше обосновать свой выбор.
3. Лучше всего открыто обсудить это и прийти к консенсусу.

Вопрос 2: Были ли определены и учтены все соответствующие результаты, которые должны быть достигнуты? 

Большинство вмешательств влияют на множество результатов как для отдельных людей, так и для системы в целом.

Многие важные результаты могут быть ощутимы не только для отдельных пациентов, получающих помощь. Например, хороший уход в конце жизни, который, возможно, не продлит жизнь, но облегчит страдания умирающего, окажет важное краткосрочное и долгосрочное воздействие на близких пациента. 

А если уход был плохим, плохая смерть может стать причиной расстройства, вины и гнева в семьях... настоящая болезнь... на протяжении многих лет и даже поколений. 

И не все результаты являются преимуществами. Увеличение продолжительности жизни может стоить ухудшения ее качества. Централизация услуг может затруднить доступ к ним для тех, кто живет далеко. 

Ранняя выписка человека, еще не способного позаботиться о себе, может помешать ухаживающему за ним члену семьи выйти на работу. Также важно помнить, что существует множество болезней, которые медицина не может вылечить и с которыми людям приходится жить и приспосабливаться к ним. 

Даже когда медицина не может вылечить, она может многое предложить в плане поддержки людей в течение многих лет, иногда не самых лучших. Гуманность заботы, свидетельство, помощь людям в осознании того, что они не одиноки, подтверждение опыта болезни и ценности жизни в целом, присутствие рядом, создание доверия и ощущение того, что о них заботятся, - все это высоко ценится пациентами и их семьями.

В любом возрасте и в любом обществе многие из этих "мягких" результатов и результатов, которые испытывают не только сами пациенты, являются одними из наиболее значимых последствий здравоохранения и систем здравоохранения. 

На них часто не обращают внимания, их трудно измерить, но они все равно заслуживают внимания.

На практике при принятии решений о системной политике или уровне обслуживания часто стоит четко продумать результаты, которые важны для

• отдельный пациенты
• их семьи,
• их сообщество
• сайт население
• сайт система здравоохранения
• сайт экономика в целом и
• сайт окружающая среда.

Иногда вы можете решить, что некоторые из этих более широких результатов не имеют значения. Чаще всего вы обнаружите, что, скорее всего, существуют важные результаты, о которых не задумывались, не говоря уже об их определении, измерении или оценке, которые имеют отношение к рассматриваемым вопросам и решениям.

Вы будете принимать более правильные решения, если найдете способы учесть эти результаты.

Вопрос 3: Какие предположения делаются относительно того, как эти результаты будут получены?

Как и то, что большинство мероприятий имеют несколько результатов, так и то, что на большинство результатов, которые волнуют людей, влияют несколько факторов.  

Результаты лечения отдельного пациента зависят не только от одного элемента ухода, но и от всего комплекса услуг, полученных от терапевта, физиотерапевта, фармацевта, хирурга и других специалистов. 

Зачастую взаимодействие и взаимоотношения между различными элементами ухода имеют такое же значение для результата, как и сами конкретные элементы ухода. И если здоровье (включая продолжительность жизни) и распределение здоровья (т. е. неравенство в здоровье) являются важными результатами для систем здравоохранения, то важно знать, что основные детерминанты здоровья лежат за пределами сектора здравоохранения, и рассмотреть, как на них можно повлиять для улучшения результатов. 

Бедность, жилищные условия, занятость, питание, образование, качество воздуха и т. д. - все это оказывает большее влияние на здоровье населения, чем традиционное медицинское обслуживание. В этих условиях приписать конкретный элемент медицинской помощи к изменению конкретного результата зачастую сложно, а то и невозможно. Определить вклад, а не атрибуцию гораздо проще.

Описанные выше характеристики, а именно: каждый результат зависит от множества входов, каждый вход влияет на множество результатов, взаимодействие между входами является значительным и зависит от контекста, - являются отличительными чертами сложных адаптивных систем. 

Все чаще признается, что лучшие способы формирования поведения сложных адаптивных систем отличаются от методов управления сложными, но предсказуемыми машиноподобными производственными процессами. 

В сложной адаптивной системе важно

• четко определите общие цели
• убедитесь, что все понимают, что они делают
• согласовывать стимулы для отдельных людей, команд и организаций с этими целями
• работать над созданием условий, в которых сотрудники на передовой могут адаптировать свою работу к конкретным обстоятельствам. 

Напротив, жесткое управление эффективностью на основе детально прописанных целей процесса подавляет инновации, искажает приоритеты, порождает множество непредвиденных последствий, которые в конечном итоге затрудняют достижение общих целей для отдельных людей и целей системы в целом.

Вопрос 4: Каких результатов вы на самом деле пытаетесь достичь?

При использовании экономических анализов, а также при понимании результатов, подразумеваемых в используемых анализах, вам также необходимо решить, действительно ли эти результаты являются теми, которых вы хотите достичь. Часто это может быть не так.  

Как мы уже видели, результаты медицинского обслуживания многочисленны и широко распространены, а основные факторы, определяющие здоровье, лежат за пределами клинической практики. И снова, размышляя о целях системы, стоит подумать о результатах, которые имеют наибольшее значение.   

И при этом вы, скорее всего, обнаружите, что невозможно оптимизировать все одновременно и что необходимо искать компромиссы. Выяснение того, какими должны быть эти компромиссы, связано с оценкой ценностей. Их согласование - это в равной степени политический и технический процесс.  

Вопрос 5: Можно ли измерить и оценить наиболее важные результаты?

Существует множество важных показателей здоровья, которые можно измерить и которые измеряются. Смерть - хороший пример. 

Анализ данных о смертности позволяет получить огромное количество достоверной, актуальной и полезной информации. Она представлена во многих формах, включая ожидаемую продолжительность жизни, показатели смертности в зависимости от возраста (включая неонатальную и младенческую смертность), годы потерянной жизни, избыточную смертность, смертность, которой можно избежать, предотвратимую смертность, смертность, поддающуюся медицинской помощи, смертность по конкретным причинам и многое другое.

Все чаще можно собирать данные о других показателях здоровья, таких как качество жизни, опыт пациентов и показатели, сообщаемые пациентами. На практике редко удается получить полные данные о соответствующих результатах.

Это означает, что лицам, принимающим решения, приходится делать оценочные суждения о результатах, экстраполируя их на имеющиеся количественные данные.

Вопрос 6: Какие этические соображения следует принимать во внимание при обмене результатами?  

При принятии решений и в информации, представленной средствами поддержки принятия решений, включая экономические методы и анализы, почти всегда присутствуют неявные этические аспекты. 

Это относится как к инструментам, предназначенным для поддержки принятия решений по уходу за отдельными пациентами, так и к инструментам, предназначенным для поддержки принятия решений в отношении популяций и систем.  

Задача врача - оптимизировать работу с каждым пациентом в пределах, установленных законами и правилами системы, в которой он работает, и имеющимися в его распоряжении ресурсами.  

Результаты, которые имеют наибольшее значение, могут отличаться у разных пациентов, поэтому часть искусства клинической практики заключается в построении отношений с каждым пациентом, в которых он может точно рассказать о своих приоритетах.    

На уровне системы цели могут быть утилитарными (т.е. достижение наибольшего блага для наибольшего числа людей, например, увеличение средней продолжительности жизни), они также могут быть направлены на обеспечение социальной справедливости (например, сокращение неравенства в области здравоохранения) и в) содействие автономии личности (например, путем поощрения выбора). Эти цели почти всегда находятся в противоречии. 

Оптимизация только по одному из показателей полезности, справедливости или автономии приводит к неоптимальным результатам для остальных. Например, достижение наибольшего блага для наибольшего числа людей может быть достигнуто за счет игнорирования наиболее труднодоступных слоев населения, поскольку предоставление им ухода обходится дороже, а также за счет сокращения выбора для всех. 

На практике либо чрезмерный акцент на каком-то одном из понятий полезности, справедливости или автономии, либо игнорирование любого из них приведет к тому, что большинство будет оценивать уход за больными как неоптимальный.

Прозрачность повышает подотчетность - на уровне отдельного человека четко обозначьте амбиции пациента, а при принятии решений на уровне системы или популяции четко обозначьте ожидаемое воздействие на автономию, социальную справедливость и утилитарность.

Использование экономики здравоохранения для повышения ценности

Результаты медицинского обслуживания многочисленны и разнообразны и приносят пользу самым разным заинтересованным сторонам. Иногда результаты очевидны - облегчение боли, восстановление функций, отсрочка смерти. 

Часто они менее очевидны - чувство безопасности, доверия, мира, благополучия, более экономически продуктивная экономика. 

Результаты ощущают не только отдельные пациенты, но и их семьи, сообщества и все общество. Взаимосвязь между индивидуальным здоровьем и благополучием, здоровьем населения и здравоохранением носит сложный характер.  

Здравоохранение вносит свой вклад в здоровье, но основные факторы, определяющие здоровье, лежат за пределами клинической практики. И многие результаты, о которых больше всего заботятся отдельные люди и общество в целом, являются продуктами беспорядочных непредсказуемых сложных адаптивных систем, а не аккуратных предсказуемых систем, похожих на машины.

Результаты являются центральным, но часто неявным фактором применения экономических методов. Я утверждаю, что мы получим больше пользы от экономических инструментов и анализов, если:

• Мы широко мыслим о результатах здоровья - как с точки зрения их характера, так и с точки зрения того, кому они достаются
• Мы четко понимаем, каких результатов мы хотим добиться от систем здравоохранения и ухода
• Мы признаем, что многие важные результаты деятельности систем здравоохранения не определены, не измерены и не оценены.
• При принятии решений мы учитываем как неизмеряемые, так и количественные результаты
• Мы признаем компромиссы, ценностные и этические последствия решений, которые нам необходимо принять
• Мы признаем, что часто не существует единственно правильных ответов, и что прозрачность и открытые дебаты - это лучшая форма подотчетности.

Экономические подходы к улучшению принятия решений в здравоохранении, вероятно, будут наиболее ценными, если они будут сочетаться с пониманием многочисленных последствий системы здравоохранения для общества и нюансов клинической практики.