Financiamento da Saúde

O financiamento da saúde é um facilitador crítico da Cobertura Universal da Saúde (UHC). Assegura que as pessoas podem aceder à cobertura universal dos serviços de saúde de que necessitam sem sofrerem dificuldades financeiras.

Há muitas formas diferentes de fazer passar fundos através do sistema de saúde, mas todos os sistemas têm quatro elementos básicos:

Fontes de financiamento e de receitas

Isto é quando são recolhidos fundos de pessoas para pagar as necessidades de cuidados de saúde. Isto pode ser feito em escala através de contribuições governamentais, impostos, contribuições para a segurança social, contribuições para seguros privados, ou contribuições filantrópicas. Inclui também os pagamentos extra-orçamentais por indivíduos que pagam directamente pelo tratamento quando este é necessário.

Pooling de risco

Os fundos reunidos à escala podem ser reunidos de forma a permitir uma utilização mais eficiente e eficaz. Isto significa que os riscos de necessidade de cuidados de saúde são partilhados entre um grupo maior de pessoas, o que ajuda a manter os custos baixos. O agrupamento pode ser feito através de um único fundo para todo um sistema de saúde, fundos regionais para sistemas subnacionais, ou fundos múltiplos para grupos populacionais específicos.

Compras estratégicas

Os fundos comuns são utilizados para a aquisição de serviços de saúde para um grupo. Isto pode ser feito directamente pelo governo ou através de seguradoras privadas. Inclui a celebração de contratos com fornecedores, a fixação de preços e a garantia de que os padrões de qualidade são cumpridos.

Modelos de pagamento do fornecedor

Os prestadores (tais como hospitais e médicos) precisam de ser pagos pelos serviços de saúde que prestam. Isto pode ser feito através de uma variedade de modelos, capitação, financiamento em bloco, financiamento por linha, honorários por serviço, pagamentos baseados em casos, ou uma mistura de alguns ou todos. Pode incluir incentivos para melhorar o desempenho ou condicionado à obtenção de resultados pré-acordados.

O foco desta lente económica está nos Modelos de Pagamento do Provedor.

O que é um Modelo de Pagamento de Prestador?

Um modelo de pagamento do prestador é a forma como o dinheiro é transferido de um pagador de cuidados de saúde para um prestador de cuidados de saúde como compensação justa e sustentável pelos custos enfrentados pelo prestador para a prestação de programas de saúde da população, cuidados de saúde a doentes e tratamentos a doentes. 

Os modelos de pagamento do fornecedor podem ser utilizados para alcançar uma série de objectivos, incluindo:

• Melhorar o acesso aos cuidados
• Reduzir as desigualdades na saúde
• Apoio à prestação de cuidados baseados em provas
• Encorajar a utilização de cuidados eficazes e eficientes
• Melhorar a qualidade dos cuidados
• Reduzir variações desnecessárias nos cuidados
• Encorajar os cuidados preventivos e a promoção da saúde
• Apoio à prestação de cuidados coordenados
• Melhorar os resultados em termos de saúde da população

Mecanismos de pagamento de fornecedores de boa qualidade asseguram que os fundos fluem da sua fonte para o seu destino de forma rápida, eficiente e justa e permitem aos fornecedores suportar os seus custos e fornecer serviços seguros e eficazes sem atrasos ou interrupções.

Quais são os diferentes tipos de modelos de pagamento de fornecedores?

Existem cinco princípios organizativos fundamentais para os modelos de pagamento dos fornecedores:

• Necessidade
• Capacidade
• Actividade
• Desempenho
• Resultados

Necessidade

Aqui os modelos de pagamento reflectem os custos de satisfazer as necessidades sanitárias de uma população pré-definida. Utilizando este princípio, o dinheiro é distribuído de acordo com o tamanho da população, ajustado às necessidades relativas e custos associados.

Estes modelos são utilizados para dirigir o dinheiro para onde é mais necessário, de forma equitativa. Os modelos de pagamento baseados nas necessidades são geralmente pagos antecipadamente, com um potencial ajustamento retrospectivo se a informação vier a lume que altera o que teria sido a atribuição. O risco é geralmente suportado pelo fornecedor que tem de gerir todos os seus recursos dentro de um envelope de financiamento que lhes tenha sido atribuído.

Um bom exemplo deste tipo de modelo de pagamento do fornecedor é a capitação. A caitação é um tipo de pagamento do prestador onde os prestadores recebem um montante fixo por paciente no seu painel, independentemente do número ou tipo de serviços prestados. A ideia por detrás deste modelo é que dá aos prestadores um incentivo para prevenir doenças e promover o bem-estar, uma vez que serão pagos o mesmo montante, independentemente de os pacientes que cuidam serem ou não saudáveis.

A captação pode também ser utilizada como uma forma de orçamentação para serviços de saúde, uma vez que dá aos prestadores uma quantia fixa de dinheiro para trabalhar com cada ano. Isto pode ajudar a gerir os custos e assegurar que os prestadores não estão a gastar em demasia.

Contudo, a capitação também pode levar a um subfinanciamento, uma vez que os prestadores podem não ser capazes de satisfazer as necessidades dos seus pacientes se o montante pago por paciente não for suficiente para cobrir os custos dos cuidados de saúde.

Os modelos de pagamento em muitos países têm um elemento de capitação, incluindo a Finlândia, Suécia, Noruega e Inglaterra. Os Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS) nos EUA utilizam modelos por habitante para contratar com um Estado e um plano para prestar cuidados coordenados abrangentes.

Capacidade

Este princípio é concebido para reflectir a necessidade de capacidade humana e física. Aqui o dinheiro é distribuído de acordo com o número, tipos e custos de instalações físicas, tais como camas de internamento ou teatros ou o número e custos de clínicos, e outro pessoal, num hospital ou numa instalação primária ou comunitária.

Os modelos de pagamento de fornecedores baseados na capacidade são úteis quando os pagadores procuram criar ou proteger a capacidade do sistema para fornecer uma gama de serviços. Esta abordagem pode proporcionar segurança financeira a novos e existentes prestadores e é apropriado utilizá-la onde a capacidade se está a desenvolver e é potencialmente frágil e fornecer segurança a esses prestadores, pagando directamente pela sua capacidade.

Os pagamentos são geralmente pagos numa base prospectiva com um equilíbrio de risco entre o fornecedor e o pagador em termos de suficiência de fundos para assegurar a capacidade necessária.

Um dos maiores desafios com o pagamento da capacidade é aumentar a produção e mobilizar a melhoria. O simples pagamento pelo pessoal ou infra-estruturas físicas pode resultar em subutilização e ineficiência. É também difícil estimular a melhoria do desempenho e dos resultados.

Exemplos de modelos de pagamento baseados na capacidade incluem:

Orçamento global

Num orçamento global, o fornecedor recebe um montante fixo para cobrir todos os seus custos durante um período de tempo. Este pode ser um orçamento anual ou pode ser por um período mais curto, tal como 6 meses. O fornecedor é então livre de utilizar este dinheiro como entender.

Block Grant

Uma subvenção em bloco é semelhante a um orçamento global, mas normalmente tem um objectivo específico, tal como cobrir os custos de investimento de capital ou pagar por um tipo específico de serviço.

Orçamento de rubrica orçamental

O orçamento de uma rubrica é onde o fornecedor recebe uma quantia fixa para cada rubrica do seu orçamento. Por exemplo, pode ser-lhes dado um montante fixo para custos de pessoal, para aluguer, para electricidade, etc. Este tipo de orçamento pode ser inflexível e pode ser difícil fazer alterações se as necessidades do fornecedor mudarem.

Os governos dos Países de Baixa e Média Renda pagam ou financiam frequentemente os seus fornecedores utilizando estes tipos de modelos de pagamento.

Actividade

O terceiro princípio organizador é a actividade. Este princípio foi concebido para encorajar a entrega dos níveis de actividade necessários. Aqui o dinheiro é utilizado para cobrir os custos do número de pacientes admitidos ou dispensados do hospital, o número de pacientes operados, ou o montante e os tipos de custos dos medicamentos administrados e dos tratamentos entregues.

Os mecanismos de pagamento do prestador baseados no princípio de organização da actividade são úteis quando se tenta incentivar um aumento dos resultados dos cuidados de saúde. Isto é útil quando a capacidade é bastante segura, mas tem um baixo desempenho, talvez não esteja a ser utilizado de forma muito eficaz, e pretende encorajar maiores volumes de cuidados a serem processados através do sistema de saúde.

Um dos desafios da utilização de mecanismos de pagamento de fornecedores que se concentram unicamente na actividade é a gestão de restrições financeiras. O pagamento de uma actividade pode correr o risco de tratamento excessivo e de intervenção desnecessária. Também se arrisca ao excesso de despesas, o que significa que o dinheiro acabará antes do final do ano se os objectivos de actividade forem excedidos.

Exemplos de modelos de pagamento baseados em actividades incluem:

Tarifa por serviço

A taxa por serviço é onde o prestador é pago uma taxa fixa por cada serviço que presta. Por exemplo, pode ser-lhes paga uma taxa por cada paciente que vêem, ou por cada operação que realizam.

Grupos relacionados com o diagnóstico

Os grupos relacionados com o diagnóstico (GDH) são aqueles em que o prestador é pago uma taxa fixa para cada paciente com um diagnóstico específico. Por exemplo, pode ser-lhes paga uma taxa mais elevada por um doente com cancro do que por um doente com uma constipação.

Case-mix

A mistura de casos é onde o fornecedor é pago uma taxa fixa para cada tipo de caso que trata. Por exemplo, pode ser-lhes paga uma taxa mais elevada por um caso de acidente do que por um caso médico.

Os países que utilizam modelos de pagamento baseados em actividades incluem

• Austrália
• Canadá, França
• Alemanha
• Itália
• Espanha
• Reino Unido
• Estados Unidos da América.

Desempenho

O quarto princípio organizador é o desempenho. Este princípio é concebido para reflectir a necessidade de melhorar o desempenho. Poderiam ser efectuados pagamentos para recompensar a obtenção de níveis definidos e medidos de experiência ou de eficácia ou eficiência organizacional relatada pelos pacientes.

Estes são úteis quando se tenta mudar ou melhorar a prática ou alcançar objectivos tácticos tais como a redução dos tempos de espera, ou o investimento em tecnologia da informação. É apropriado utilizar isto onde a capacidade em si é segura, mas o sistema pode não estar a funcionar tão bem quanto possível.

Os modelos de pagamento baseados no desempenho devem ser pagos a tempo ou perto do momento em que os objectivos são atingidos. O equilíbrio do risco é geralmente suportado pelo fornecedor por não cumprir os objectivos de desempenho.

Estes tipos de modelos de pagamento podem criar incentivos perversos. São incentivos que encorajam os fornecedores a tomar as acções erradas. O pagamento pelo desempenho pode resultar em demasiada concentração em poucos resultados mensuráveis, à custa de bons cuidados ao paciente. Objectivos gerais para reduzir as listas de espera, por exemplo, podem resultar em casos urgentes de espera demasiado longa.

Resultados

Aqui poderiam ser feitos pagamentos para recompensar a obtenção de resultados de tratamento ou melhorias na saúde da população.

Os modelos de pagamento baseados em resultados só devem ser realmente utilizados quando se pretende capacitar o sistema para conceber e entregar transformação e mudança na linha da frente dos cuidados. Confiam que o pagador tenha confiança na capacidade dos prestadores de cuidados e de inovação para melhorar a saúde da população e para proporcionar tratamentos e cuidados de alta qualidade.

Estes modelos de pagamento são geralmente muito retrospectivos, e o equilíbrio do risco é em grande parte suportado pelo fornecedor. A não obtenção de medidas de resultados resultará em níveis de financiamento inferiores aos esperados. Isto, por sua vez, corre o risco de comprometer a sustentabilidade das pequenas organizações. O pagamento por resultados requer que o fornecedor seja suficientemente grande para gerir ou agrupar os riscos numa população em que as necessidades não são individualmente previsíveis. O fornecedor também precisa de estar financeiramente seguro.

Modelo de pagamento misto

Muitos pagadores utilizam uma mistura ou mistura destes modelos de pagamento, dependendo do que estão a ser utilizados e do problema que estão a tentar resolver. Quando os modelos de pagamento são misturados, é necessário um cuidado para evitar incentivos perversos sistémicos. Por exemplo, se a capitação for utilizada para pagar aos prestadores de cuidados primários, enquanto os pagamentos de actividade são utilizados para pagar aos prestadores de cuidados secundários, isto cria um incentivo para que os prestadores de cuidados primários se refiram aos cuidados secundários, deslocando efectivamente os custos dos cuidados.

Os prestadores de cuidados secundários tomarão as referências, uma vez que serão pagos de acordo com os seus níveis de actividade. Em combinação, estes resultam numa utilização excessiva dos serviços de saúde e aumentam os custos para os pagadores.

Modelo de incentivos ao pagamento

Os incentivos que os diferentes modelos de pagamento de fornecedores criam devem ser cuidadosamente considerados, uma vez que estes podem resultar em consequências não intencionais. A utilização de um único modelo de pagamento do fornecedor corre o risco de criar incentivos perversos que conduzem a cuidados sub-óptimos. Os modelos de pagamento de prestadores devem, portanto, ser concebidos tendo em mente os resultados desejados a nível do sistema, e os potenciais incentivos perversos que cada modelo cria devem ser mitigados.

Por exemplo, se o pagador quiser que os prestadores se concentrem na qualidade e segurança, então é provável que um modelo de pagamento que recompense os prestadores pelo cumprimento de metas em torno destes resultados seja eficaz. Contudo, se o pagador quiser que os prestadores se concentrem na eficiência, é provável que um modelo de pagamento que os recompense por cumprirem objectivos em torno da redução de custos seja mais eficaz.

Vale também a pena notar que os modelos de pagamento do fornecedor não são o único mecanismo que pode ser utilizado para influenciar o comportamento do fornecedor. Outros mecanismos como a regulação e acreditação também podem ser utilizados.

O que é importante é que qualquer modelo de pagamento do fornecedor seja concebido de forma a atingir os resultados desejados a nível do sistema, minimizando ao mesmo tempo os incentivos perversos.

Modelos de pagamento baseados em valores

Modelos de pagamento baseados em valores têm vindo a ganhar popularidade nos últimos anos como forma de melhorar a qualidade e eficiência dos cuidados de saúde. Estes modelos são concebidos para pagar aos prestadores com base no valor que prestam e não no volume de cuidados de saúde que prestam. O pensamento por detrás destes modelos é que o pagamento por valor incentivará os prestadores a concentrarem-se na prestação de cuidados de saúde de alta qualidade e rentáveis.

Os modelos de pagamento baseados em valores são geralmente vistos como sendo mais eficazes a incentivar a qualidade e a eficiência do que os modelos de pagamento tradicionais dos fornecedores. Isto porque criam uma ligação directa entre o desempenho do fornecedor e o pagamento.

A principal crítica aos modelos de pagamento baseados em valores é que podem ser complexos de conceber e implementar. Esta complexidade pode dificultar a obtenção dos resultados desejados, pelo que estes modelos precisam de ser cuidadosamente concebidos para serem bem sucedidos.