医療費助成
医療財政は、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）を実現する重要な手段です。それは、人々が経済的な苦境に陥ることなく、必要な保健サービスの普遍的な補償を利用できることを保証するものです。
医療システムにはさまざまな資金の流れ方がありますが、どのシステムも基本的には4つの要素を備えています：
財務および収入源
これは、ヘルスケアに必要な費用を支払うために、人々から資金を集めることである。これは、政府からの拠出金、税金、社会保険料、民間保険料、慈善事業による拠出金などを通じて大規模に行われることがあります。また、治療が必要なときに、個人が直接治療費を支払う自己負担も含まれます。
リスクプーリング
規模で集めた資金は、より効率的かつ効果的に使用できるようにプールすることができます。つまり、医療を必要とするリスクをより多くの人々で共有することで、コストを抑えることができるのです。プーリングは、医療システム全体を対象とした単一の基金、サブナショナルなシステムを対象とした地域基金、あるいは特定の人口集団を対象とした複数の基金を通じて行うことができます。
戦略的な購買活動
プールされた資金は、グループのための医療サービスを購入するために使用されます。これは、政府が直接行う場合と、民間の保険会社を通じて行う場合があります。これには、プロバイダーとの契約、価格の設定、品質基準の確保などが含まれます。
プロバイダーペイメントモデル
医療提供者（病院や医師など）には、提供する医療サービスに対する報酬が必要である。これは、様々なモデル、人頭分担金、ブロックファンディング、ラインアイテムファンディング、フィーフォースサービス、ケースベースペイメント、またはいくつかまたはすべての混合によって行うことができます。また、パフォーマンスを向上させるためのインセンティブや、事前に合意された成果の達成を条件とすることも可能である。
この経済学のレンズの焦点は、リスクプーリングや資金をプールすることです。
リスクプーリングまたはプーリングファンズ
個人への医療サービスの提供は、非常に高額で、かつ不確実なものです。すべての人が医療費を支払う余裕があるわけではなく、生涯で直面する可能性のある費用について計画することさえできません。
個人が自分の健康リスクや生涯にかかる健康リスクの潜在的なコストを予測することは非常に困難である。リスクは、人生の様々な段階（例：出産や幼児期、女性の出産、加齢）で、また有害な行動（例：喫煙、アルコールの過剰摂取、運動不足）の結果として増加する傾向がある。さらに複雑なことに、リスクの変動は、より広範な健康の社会的決定要因（雇用、住居、環境など）によって大きく左右されます。
このような理由から、健康上の理由で経済的困難に見舞われるリスクを個人が共有できる制度が必要とされています。資金をプールすることで、病気による高額な医療費負担のリスクを多くの人で共有することができます。
WHOは リスクプールの目的を「経済的なリスクを国民に分散させ、医療費の支払いを全額負担する個人がいないようにすること」と定義しています。
リスクプールのさまざまなクラスとは？
Smith et al (2004)は、リスクプーリングの分類を4つに分類している：
リスクプールなし
これは、各人が自分の医療ニーズに応えるために支払うもので、すべての責任は個人にある。
ユニタリー・リスク・プーリング
これは、ある集団のすべての健康リスクを、一つの国の基金にプールするものです。
細分化されたリスクプーリング
これらは、異なる人口集団のための一連の独立したリスクプールである。
統合リスクプーリング
これは、断片的なリスクプールにまたがって金銭的な移転が行われ、断片的なリスクプールに起因する健康格差や経済的保護不足のリスクを軽減するものである。
リスクプールは、平等な拠出に基づいており、健常者から病人への移転が可能です。また、所得に関連した拠出金に基づいている場合もあり、富裕層から貧困層への再分配を可能にすることが多い。
また、雇用に応じた拠出も可能で、働ける人からそうでない人への再分配を可能にします。また、年齢によって健康上のリスクが高くなる人などを支援することもできます。
リスクプールは世界各地でどのように変化しているのか？
リスクプーリングには万能なアプローチはなく、その実施方法は世界各地で異なります。ある国では、リスクプーリングは、すべてのリスクが単一の国家基金にプールされる一元的なシステムで行われます。また、人口集団ごとに独立したリスクプールがいくつも存在する断片的なシステムでリスクプールが行われている国もある。
高所得国でのリスクプーリング
高所得国では、何らかの形で単位リスクプールや統合リスクプールが行われるのが一般的である。アメリカでも、所得（メディケイド）、年齢（メディケアと 子供健康保険プログラム）、雇用（アフォーダブルケア法で統合がサポートされている）に応じてリスクをプールすることができます。
にもかかわらず、アメリカはいまだに国民の9％強が無保険であり、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジを実現していません（2021年）。
低・中所得国でのリスクプーリング
中低所得国（LMICs）におけるリスクプールは、様々な形態をとることができる。場合によっては、リスクプールが全くなく、各個人が自分の医療ニーズに責任を持つということもある。また、人口集団ごとに独立したリスクプールが複数存在し、リスクプールが細分化されている場合もある。
また、断片的なリスクプールから生じる健康格差や経済的保護不足のリスクを軽減するために、断片的なリスクプール間で資金移転を行う統合リスクプールのような形態も考えられる。
リスクプーリングとユニバーサル・ヘルス・カバレッジ
リスクプーリングは、支払い能力に関係なく、誰もが必要な医療を受けられるようにするため、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）を実現する上で重要な役割を担っています。
リスクプールを改善するための選択肢としては、以下のようなものがあります：
リスクプールのレベルを上げる：
これは、あるリスクプールでカバーされる人々の数を増やすこと、リスクプール自体の規模を大きくすること、断片的なリスクプールを合併または相互補助すること、またはカバーを義務化することによって行うことができます。
リスクプールの設計を改善する：
これは、リソースを最大限に活用するために、リスクプールが適切に設計され、調和され、効率的であることを保証することによって行うことができます。
リスクのプール方法を改善する：
これは、公平で効率的、持続可能かつ効果的な方法で、リスクをプールし、利益を再分配することを保証することによって行うことができます。
リスクプールの課題とは？
一つの課題は、モラルハザードと呼ばれる効果に関連している。これは、人々が自分の行動の結果から免責される場合に発生します。例えば、健康保険に加入しており、医療費が補償されることが分かっていれば、医者に行く可能性が高くなり、あるいは健康に対してリスクを負う可能性があります。
モラルハザードは、人々が医療費を自己負担する場合よりも多くの医療サービスを利用するため、医療費の上昇につながる可能性があります。また、そうでなければ取らないようなリスクを取ることで、健康状態の悪化につながることもある。
モラルハザードを最小化する方法はいくつかあります：
人を確実に投資することで
これは、医療サービスに対して自己負担を求めたり、医療費の一定額を負担させたりすることで実現できます。
インセンティブを丁寧に設計することで
これは、人々が健康的な行動には報酬を、不健康な行動には罰則を与えるように、インセンティブを調整することで実現できます。
情報を提供することで
これは、ある行動がもたらすリスクとその結果について、人々に知らせることで実現できます。
さらに、本当は含まれないはずの小さな予測可能な費用（風邪などの一般的な症状に対する低コストの医薬品への被保険者のアクセスなど）をプーリングに含めると、さらなる問題が生じる。このような場合、リスク・プーリングに関連するコストは、利益と比較して増加する。
その他の課題は、拠出金と保障の関係に関連するものである。拠出金は家族、世帯、個人のいずれに基づくべきか。前歴をどのように公平・公正に扱うべきか。
最大の難関は、リスクをカバーするのに十分な大きさのプールを作ることです。この分析は、通常、アクチュアリーによって行われます。アクチュアリーは、リスクと不確実性の測定と管理を扱うビジネスの専門家である。アクチュアリーは、数学、統計学、経済学、金融の知識を駆使して、死亡、怪我、病気、自然災害などの出来事の確率と予想コストを算出します。アクチュアリーのスキルは比較的不足しているが、リスクプールには不可欠である。
リスクプーリングは経済にどのような影響を与えるのか？
リスクプールは、個人や家族のヘルスケアにかかる経済的負担を軽減することで、経済に好影響を与えることができます。その結果、他の商品やサービスに使える資金が確保され、経済成長を促進することができます。
さらに、リスクプールは医療へのアクセスを改善し、健康状態の改善や生産性の向上につながる可能性があります。
最後に、リスクプールは、医療提供者が病気の治療や予防のための新しい、より良い方法を見つけるための研究開発に投資するインセンティブを提供するため、医療の質の向上に貢献することができます。
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