医療費助成

 

医療財政は、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）を実現する重要な手段です。それは、人々が経済的な苦境に陥ることなく、必要な保健サービスの普遍的な補償を利用できることを保証するものです。

医療システムにはさまざまな資金の流れ方がありますが、どのシステムも基本的には4つの要素を備えています：

 

財務および収入源

これは、ヘルスケアに必要な費用を支払うために、人々から資金を集めることである。これは、政府からの拠出金、税金、社会保険料、民間保険料、慈善事業による拠出金などを通じて大規模に行われることがあります。また、治療が必要なときに、個人が直接治療費を支払う自己負担も含まれます。

 

リスクプーリング

規模で集めた資金は、より効率的かつ効果的に使用できるようにプールすることができます。つまり、医療を必要とするリスクをより多くの人々で共有することで、コストを抑えることができるのです。プーリングは、医療システム全体を対象とした単一の基金、サブナショナルなシステムを対象とした地域基金、あるいは特定の人口集団を対象とした複数の基金を通じて行うことができます。

 

戦略的な購買活動

プールされた資金は、グループのための医療サービスを購入するために使用されます。これは、政府が直接行う場合と、民間の保険会社を通じて行う場合があります。 これには、プロバイダーとの契約、価格の設定、品質基準の確保などが含まれます。

 

プロバイダーペイメントモデル

医療提供者（病院や医師など）には、提供する医療サービスに対する報酬が必要である。これは、様々なモデル、人頭分担金、ブロックファンディング、ラインアイテムファンディング、フィーフォースサービス、ケースベースペイメント、またはいくつかまたはすべての混合によって行うことができます。また、パフォーマンスを向上させるためのインセンティブや、事前に合意された成果の達成を条件とすることも可能である。

 

この経済学レンズの焦点は、「プロバイダー・ペイメント・モデル」です。

プロバイダーペイメントモデルとは？

 

プロバイダーペイメントモデルとは、集団健康プログラム、患者ケア、患者治療の提供のためにプロバイダーが直面するコストに対する公正かつ持続可能な対価として、医療の支払者から医療の提供者にお金が移動する方法を指します。

プロバイダーペイメントモデルは、以下のような多くの目的を達成するために使用することができる：

 

• ケアへのアクセスを向上させる
• 健康アウトカムにおける不平等を減らす
• エビデンスに基づいたケアの提供をサポートする
• 効果的・効率的なケアの利用を促す
• ケアの質の向上
• 不必要なケアのばらつきを減らす
• 予防医療と健康増進の奨励
• コーディネートされたケアの提供をサポートする
• 集団の健康アウトカムを改善する

 

良質なプロバイダー支払いメカニズムは、資金が供給源から目的地まで迅速かつ効率的かつ公平に流れることを保証し、プロバイダーがコストを満たし、遅延や中断なく安全で効果的なサービスを提供することを可能にします。

プロバイダー・ペイメント・モデルの種類とは？

 

プロバイダーの支払いモデルには、5つの重要な組織的原則があります：

 

• 必要性
• 容量
• 活動内容
• パフォーマンス
• 成果

必要性

ここでいう支払いモデルとは、あらかじめ定義された集団の健康ニーズを満たすためのコストを反映したものである。この原理を利用し、人口の規模に応じて、相対的な必要性と関連コストを調整した上で、お金を分配する。

このモデルは、最も必要とされる場所に公平に資金を配分するために使用される。ニーズベースのプロバイダー支払モデルは、一般に前払いであり、割り当てられたはずの金額が変更されるような情報が明らかになった場合には、遡及的に調整される可能性があります。リスクは通常、プロバイダーが負うことになり、割り当てられた資金の範囲内ですべてのリソースを管理しなければならない。

この種のプロバイダー支払モデルの好例は、キャピテーションである。人頭分担金とは、提供したサービスの数や種類にかかわらず、提供者が担当する患者1人につき一定の金額を支払うタイプの医療機関向け支払いです。このモデルの背景にある考え方は、医療提供者が、世話をしている患者が健康であるかどうかにかかわらず、同じ金額が支払われるため、不健康を予防し、健康を促進するインセンティブを与えるというものです。

キャピテーションは、医療サービスの予算を立てる方法としても利用できます。プロバイダーには、毎年決まった額の予算が与えられるからです。これにより、コストを管理し、プロバイダーが過剰な支出をしないようにすることができます。

しかし、人頭分担制は資金不足にもつながりかねません。患者さん一人あたりに支払われる金額が、ケアにかかる費用をカバーするのに十分でない場合、プロバイダーは患者さんのニーズに応えられない可能性があるからです。

フィンランド、スウェーデン、ノルウェー、イギリスなど、多くの国の支払いモデルには、キャピテーションの要素が含まれています。米国のメディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS ）は、包括的な協調ケアを提供するために、州およびプランと契約するために、キャピテーションモデルを使用しています。

 

容量

この原則は、人的・物的能力の必要性を反映するように設計されています。ここでは、入院ベッドや劇場などの物理的施設の数、種類、費用、または病院やプライマリー施設、コミュニティ施設における臨床医やその他のスタッフの数、費用に応じて、お金が分配されます。

キャパシティに基づくプロバイダー支払いモデルは、支払者が様々なサービスを提供するシステムのキャパシティを創出または保護しようとする場合に有効である。このアプローチは、新規および既存のプロバイダーに財政的な安全性を提供することができ、キャパシティが発展途上で潜在的に脆弱な場合にこれを使用し、それらのプロバイダーにキャパシティに対する支払いを直接行うことで安全性を提供することが適切である。

支払いは一般的に、必要な容量を確保するための資金の充足という点で、提供者と支払者の間でリスクバランスをとりながら、見込みで支払われます。

キャパシティへの支払いに関する最大の課題の1つは、アウトプットを増やし、改善を促すことです。単にスタッフや物理的なインフラにお金を払うだけでは、使用率が低く、非効率になる可能性があります。また、パフォーマンスや成果の改善を促すことも困難です。

キャパシティベースの支払いモデルの例としては、以下のようなものがあります：

 

グローバル予算

グローバル予算では、プロバイダーは一定期間のすべてのコストをカバーするために、一定の金額を与えられます。これは年間予算である場合もあれば、6ヶ月などの短期間である場合もあります。その後、プロバイダーはこの資金を自由に使うことができます。

 

ブロックグラント

ブロックグラントはグローバル予算に似ていますが、通常、資本投資の費用を賄うためや、特定の種類のサービスに支払うためなど、特定の目的のために使用されます。

 

ラインアイテム予算

項目別予算とは、プロバイダーが予算の各項目について決められた金額を与えられることです。例えば、スタッフ人件費、家賃、電気代などの予算が設定されている場合があります。このタイプの予算は柔軟性に欠け、プロバイダーのニーズが変化した場合に変更を加えることが難しくなる可能性があります。

 

低・中所得国の政府は、このような支払いモデルを用いてプロバイダーに支払いや資金提供を行うことが多い。

 

活動内容

第3の組織原則は「活動」です。この原則は、要求される活動レベルの提供を促すためのものである。ここでは、入退院した患者の数、手術した患者の数、あるいは投与された薬や提供された治療の量や種類の費用に充当するためにお金が使われます。

活動の組織原理に基づくプロバイダー支払いの仕組みは、医療生産量の増加を奨励しようとする場合に有効です。これは、キャパシティがかなり確保されているにもかかわらず、パフォーマンスが低下していたり、あまり効果的に利用されていなかったりする場合に有効で、医療システムを通じて処理されるケアの量を増やすことを奨励することができます。

活動のみに焦点を当てたプロバイダー支払メカニズムを使用する際の課題の1つは、財政的制約を管理することである。活動に対して支払いを行うことは、過剰な治療や不必要な介入を招く恐れがあります。また、活動目標が超過した場合、年末までに資金が底をつくという過剰支出のリスクもあります。

アクティビティベースの支払いモデルの例としては、以下のようなものがある：

 

フィー・フォー・サービス

フィー・フォー・サービスとは、プロバイダーが提供する各サービスに対して一定の料金を支払うものである。例えば、患者を診察するごとに、あるいは手術を行うごとに料金が支払われます。

 

診断関連グループ

診断関連グループ（DRG）とは、特定の診断を受けた患者さんに対して、プロバイダーが一定の料金を支払うものです。例えば、風邪の患者さんよりも癌の患者さんの方が高い料金を支払われることがあります。

 

ケースミックス

ケースミックスとは、プロバイダーが治療するケースの種類ごとに決まった料金を支払うことです。例えば、医療事件よりも事故事件の方が高い報酬が支払われる場合があります。

 

アクティビティベースのペイメントモデルを採用している国には

• オーストラリア
• カナダ、フランス
• ドイツ
• イタリア
• スペイン
• イギリス
• 米国です。

 

パフォーマンス

第4の組織原則は、パフォーマンスです。この原則は、パフォーマンスを向上させる必要性を反映するよう設計されている。患者から報告された経験、組織の有効性、効率性など、定義され測定されたレベルの達成に報いるために支払いが行われることもある。

これらは、診療内容の変更や改善、待ち時間の短縮や情報技術への投資など、戦術的な目標を達成しようとしている場合に有効です。 キャパシティ自体は確保されているが、システムの性能が十分でない可能性がある場合に使用するのが適切である。

パフォーマンスベースの支払いモデルは、目標達成時またはそれに近い時期に支払われるべきものである。パフォーマンス目標に対して成果が得られなかった場合のリスクバランスは、一般的にプロバイダーが負担することになる。

この種の支払いモデルは、逆インセンティブを生み出す可能性がある。これは、プロバイダーが間違った行動をとることを促すインセンティブである。成果報酬は、少数の測定可能なアウトプットに集中しすぎて、優れた患者ケアを犠牲にすることになりかねません。例えば、待ち行列を減らすという一般的な目標は、緊急性の高い症例を長く待たせる結果になりかねません。

 

成果

ここでは、治療成果の達成や集団の健康状態の改善に報いるために支払いを行うことができる。

成果主義的な支払いモデルは、ケアの最前線で変革や変化をデザインし、それを実現する力をシステムに与えたい場合にのみ使用されるべきです。このモデルは、医療提供者が集団の健康状態を改善し、質の高い治療とケアの成果を提供するために、医療提供者の能力を信頼できるかどうかにかかっています。

これらの支払いモデルは一般的に非常に遡及的であり、リスクのバランスは大部分がプロバイダによって負担される。成果指標を達成できなかった場合、予想以上に資金レベルが低下することになる。その結果、小規模な組織の持続可能性が損なわれる危険性がある。成果に対する支払いには、ニーズが個々に予測できない集団全体のリスクを管理またはプールするために、プロバイダーが十分な規模を持つことが必要である。また、プロバイダーは財政的に安全である必要がある。

ブレンドペイメントモデル

多くの支払者は、これらの支払いモデルが何に使われるのか、また解決しようとしている問題に応じて、これらの支払いモデルを混合またはブレンドして使用している。支払いモデルを混合する場合、システム的な逆インセンティブを回避するための注意が必要である。例えば、プライマリーケア提供者への支払いにキャピテーションを用い、セカンダリーケア提供者への支払いにアクティビティペイメントを用いた場合、プライマリーケア提供者がセカンダリーケアに紹介するインセンティブが生まれ、ケアコストが効果的にシフトしてしまう。

二次医療機関は、活動レベルに応じて報酬が支払われるため、紹介を受けることになります。これらの組み合わせは、医療サービスの過剰利用を招き、支払者のコストを増加させます。

ペイメントモデル・インセンティブ

異なるプロバイダー支払モデルが生み出すインセンティブは、意図しない結果をもたらす可能性があるため、慎重に検討する必要がある。単一のプロバイダー支払モデルの使用は、逆インセンティブを生み出し、最適でないケアにつながる危険性がある。したがって、プロバイダー支払モデルは、望ましいシステムレベルのアウトカムを念頭に置いて設計されるべきであり、各モデルが生み出す潜在的な逆インセンティブは緩和されるべきものである。

例えば、支払者がプロバイダーに品質と安全性を重視させたい場合、これらの成果に関する目標を達成したプロバイダーに報酬を与える支払いモデルが効果的であると考えられる。しかし、支払者がプロバイダーに効率性を重視させたいのであれば、コスト削減に関する目標を達成したプロバイダーに報酬を与える支払いモデルがより効果的であると思われる。

また、プロバイダーの支払モデルは、プロバイダーの行動に影響を与えるために使用できる唯一のメカニズムではないことに留意する必要がある。規制や認定といった他のメカニズムも利用することができる。

重要なのは、どのようなプロバイダー支払いモデルであっても、逆インセンティブを最小限に抑えつつ、望ましいシステムレベルの成果を達成するように設計されていることである。

 

バリューベース ペイメント モデル

近年、医療の質と効率を向上させる方法として、価値に基づく支払いモデルの人気が高まっています。これらのモデルは、提供した医療の量ではなく、提供した価値に基づいてプロバイダーに支払うように設計されています。このモデルの背景にある考え方は、価値に対して支払いを行うことで、プロバイダーが高品質で費用対効果の高いケアを提供することに集中するインセンティブを与えるというものです。

価値ベースの支払いモデルは、一般に、従来のプロバイダー支払いモデルよりも、品質と効率にインセンティブを与えるのに効果的であると考えられている。これは、プロバイダーのパフォーマンスと支払いとの間に直接的な関連性があるためである。

価値ベースの支払いモデルに対する主な批判は、設計と実施が複雑であることである。この複雑さによって、望ましい結果を得ることが難しくなる可能性があるため、これらのモデルを成功させるためには慎重に設計する必要がある。