医療経済分析 + 健康アウトカム
ジャクリーン・マレンダーは『エコノミック・レンズ』シリーズの序文でこう書いている：
「医療経済学者は、医療制度がどのように機能しているかについての理解を深め、その効率性と有効性を改善する方法を提言することで、医療制度に付加価値を与えることができる。
経済レンズ 経済レンズEconomics By Designの記事は、「有効性」、「効率性」、「生産性」、「価値」といった概念が、医療における意思決定を改善するための経済的アプローチの中心であることを示している。
これらの用語に共通しているのは、一方では資源を消費する行動、他方ではその1つ以上の結果、すなわち成果との関係について、しばしば暗黙の前提に立脚しているということである。
ハーバード・ビジネス・スクールのマイケル・ポーター教授 ハーバード・ビジネス・スクールハーバード・ビジネス・スクールのマイケル・ポーター教授は、医療制度を価値に注目させた人物として知られている。彼は、医療システムの目的は価値を最大化することであると主張している。
ポーターは価値を次のように定義している：「そして2013年、ポーターが設立したInternational Institute for Health Outcome Measurement（国際健康アウトカム測定研究所）は、健康アウトカムを「通常の生産的な生活を送る能力を含め、人々が最も気にかける結果」と定義した。
当然のことながら、正解はひとつではない。
この経済学のレンズでは、次のような考察を紹介する。
- ヘルスケアと医療システムにおけるアウトカムの本質 医療システムそして
- インプットとプロセスに対する成果の帰属。
また、医療の意思決定者が医療経済分析に遭遇した際に考慮すべき、健康アウトカムに関する6つの重要な質問も提示した。
医療経済学者は健康アウトカムについてどのような仮定をしているのか？
健康アウトカムを組み込んだ医療経済分析を支える暗黙の前提を理解することは有益である。医療経済分析を最大限に活用するためには、以下のことを理解する必要がある：
- どのアウトカムが含まれているか？分析において、どのアウトカムが考慮されているかを知る、または調べる必要がある。経済分析は、より多くの活動が、害よりもむしろより多くの利益を生み出すという仮定に基づいて行われるのが一般的だが、必ずしもそうとは限らない。
- 成果は適切か？ アウトカムが、問題の状況に対して適切であり、適切であると考えるかどうかを知る必要がある。測定しにくい重要な成果が、測定しやすい成果を優先して見逃されている可能性がある。
- 成果はどのように生み出されたのか？インプットやプロセスの変化をアウトカムの変化に関連付ける仮定がなされているか、またそれらが妥当かどうかを検討する必要がある。経済分析には、定義された介入に直接かつ予測可能な形で帰結する結果を含めるべきであるが、必ずしもそうであるとは限らない。
効率性、価値などの概念の定量的価値は、選択された結果、その測定の正確性と完全性、そしてインプットと結果の間の関連性の理解の妥当性によって変化する。
ヘルスケアの重要なアウトカムが何であり、どうあるべきかは誰もが同意していると考えがちである。また、医療システムの重要なアウトカムは容易に特定され、測定されると考えがちである。そして、アウトカムの変化は、インプットやプロセスの特定の変化に容易に起因すると考えがちである。しかし、これらはすべて真実ではないのである。
しかし、他のすべての定量的・定性的意思決定支援と同様に、使用されているアプローチや手法の長所と短所を理解することが重要であり、モデルや分析、アルゴリズムは意思決定を支援することができるが、意思決定者は意思決定を行う際に、技術的なモデルを超えた難しい価値判断をしなければならない場合があることを忘れてはならない。
倫理的な枠組みを経済学やその他の分析ツールと併用することは、しばしば役に立つ。
医療経済分析が意思決定に用いられるたびに問われるべき6つの質問とは？
ここでは、アウトカムが関係する医療経済分析に出くわすたびに、考える価値があると思う質問を紹介する。つまり、効率性、有効性、価値、生産性など、アウトカムが明示的または暗黙的に言及されるたびにである：
質問1：特定のシナリオで暗示的または明示的に示されている結果は何か？
明白で議論の余地のないこともある。例えば、他の条件がすべて同じであれば、早期死亡率を減らすことが望ましい結果であることに、ほとんどの人が同意するだろう。しかし、常にそうであるとは限らない。例えば、財務省が医療の生産性を向上させる必要があると不平を言うとき、どのような結果を指しているのだろうか。
HMTが求めているのは、消費される医療資源1単位に対して、より多くの人々がより健康になることだと言う人もいるかもしれない。もしそうなら、生産性を向上させる合理的なアプローチは、費用対効果の高い予防にもっと投資し、費用対効果の低い高価な手術には投資しないことだろう。
また、HMTは生産性向上とは、医療サービスがより多くの手術をより低いコストで行うことだと考えており、その場合、効果のない手術でも単価を下げるアプローチが生産性向上の合理的な方法だと言うかもしれない。
あるいは、健康サービスによって、病気のために働けない人の数を減らすべきだという意味かもしれない。
答えが何であれ、生産性を向上させるための合理的な対応は、生産性を定義するために使用される結果の性質によって異なる。
- 想定される結果を明示するのは基本的なやり方だ。
- その選択を正当化することは、より良い練習である。
- オープンに議論し、コンセンサスを得るのがベストプラクティスだ。
質問2：考慮すべき関連成果はすべて特定され、考慮されたか？
ほとんどの介入策は、個人にとってもシステム全体にとっても、複数の結果に影響を与える。
そして多くの重要な成果は、ケアを受ける患者個人を超えて感じられる。例えば、良い終末期ケアは、延命にはつながらないかもしれないが、死にゆく人の苦痛を和らげ、患者の愛する人たちにも短期的にも長期的にも重要な影響を与えるだろう。
また、ケアが不十分だった場合、悪い死は家族に動揺、罪悪感、怒りを引き起こしかねない......本当の病気だ......何年も、何世代にもわたって。
また、すべての結果が利益となるわけではない。長寿の代償として、生活の質が損なわれるかもしれない。サービスを一元化することで、遠方に住む人々のアクセスが困難になる可能性もある。
介護がまだできない人を早期に退院させると、介護する家族が仕事に行けなくなるかもしれない。また、医学では治せない病気がたくさんあり、人はそれに適応して生きていかなければならないことも忘れてはならない。
医療は、たとえ治療ができなくても、完璧な健康状態とは言い難い状態が何年も続くこともある中で、人々を支えるという点で、多くのものを提供することができる。ケアの人間性、証人となること、一人ではないと知ってもらうこと、病気の経験や人生全般の価値を認めてもらうこと、そばにいること、信頼感を生み出すこと、ケアされているという感覚は、すべて患者やその家族から高く評価されている。
どの時代、どの社会においても、こうした「よりソフトな」転帰や、患者本人以外の人々が経験する転帰の多くは、医療や医療制度がもたらす最も重大な影響の一部である。
これらは見落とされがちで測定が難しいが、それでも考慮に値する。
実際には、システム・ポリシーやサービス・レベルを決定する際に、以下のような重要な結果について明確に考える価値があることが多い。
- 個人 患者
- 彼らの 家族,
- 彼らの コミュニティ
- 人口 人口
- 医療制度 医療制度
- 経済 より広い経済そして
- 環境 環境.
このような広範な成果の中には、無関係なものもあると判断する場合もある。 より一般的なのは、問題になっている問題や意思決定に関連する、特定、測定、評価はおろか、考えられてもいない重要な成果がありそうだということだ。
これらの結果を考慮に入れる方法を見つければ、より良い決断ができるだろう。
質問3：その結果がどのように生まれるかについて、どのような仮定がなされているか？
ほとんどの介入が複数の結果をもたらすように、人々が関心を寄せるほとんどの結果は、複数のインプットによって左右されるのも事実である。
個々の患者の転帰は、ケアの1つの要素だけの結果ではなく、開業医、理学療法士、薬剤師、外科医などから受けたケアの総体によって決まる。
多くの場合、ケアの様々な要素間の相互作用や関係は、ケアの特定の要素それ自体と同じくらいアウトカムにとって重要である。そして、健康（寿命も含む）と健康の分布（すなわち健康格差）が医療制度にとって重要なアウトカムであるならば、健康の中核的決定要因が医療部門の外にあることを知り、アウトカムを改善するためにどのように影響を与えることができるかを考えることが重要である。
貧困、住宅、雇用、栄養、教育、大気の質などはすべて、従来のヘルスケアよりも集団の健康に大きな影響を与える。 このような状況では、ケアの特定の要素を特定の結果の変化に帰結させることは、不可能ではないにしても、しばしば困難である。帰属を特定するよりも、寄与を特定する方がはるかに簡単である。
上述した特徴、すなわち、各結果が複数のインプットの影響を受け、各インプットが複数の結果に影響を及ぼし、インプット間の相互作用が重要であり、文脈に固有であることは、複雑適応システムの特徴である。
複雑な適応システムの挙動を形成する最良の方法は、複雑だが予測可能な機械のような生産プロセスの挙動を制御する方法とは異なると認識されるようになってきている。
複雑な適応システムにおいては、以下のことが重要である。
- 全体的な目標を明確にする
- 全員が自分が何をすべきかを理解する
- 個人、チーム、組織のインセンティブを目標に合わせる
- は、第一線のスタッフがそれぞれの状況に応じて仕事を適応させることができるような状況を作り出すための仕事である。
これとは対照的に、詳細なプロセス目標による厳格なパフォーマンス管理は、イノベーションを阻害し、優先順位を歪め、意図しない複数の結果を生み出し、最終的には個人とシステム全体の目標を達成することを難しくする。
質問4：本当に達成しようとしている成果は何か？
経済分析を利用する場合、利用されている分析に暗黙のうちに含まれている成果を理解するだけでなく、その成果が実際に達成したい成果なのかどうかを判断する必要もある。多くの場合、そうではないかもしれない。
そして、これまで見てきたように、ヘルスケアのアウトカムは多岐にわたり、また、健康の中核的な決定要因は、臨床診療の枠を超えて存在する。繰り返しになるが、システムの目標を考えるとき、最も重要なアウトカムについて考える価値がある。
そうすることで、すべてを同時に最適化することは不可能であり、トレードオフが必要であることがわかるだろう。そのトレードオフをどうするかは、価値判断を伴う。それが何であるかを合意することは、技術的なプロセスと同様に政治的なプロセスでもある。
質問5：最も重要な成果を測定し、評価できるか？
測定可能で、測定されている重要な健康アウトカムはたくさんある。死亡はその良い例である。
死亡率データを分析すると、有効かつ適切で実用的な膨大な量の情報が得られる。それは、期待余命、年齢別死亡率（新生児死亡率や乳児死亡率を含む）、失われた年数、超過死亡率、回避可能な死亡率、予防可能な死亡率、医療に従順な死亡率、原因別死亡率など、さまざまな形で現れる。
QOL（生活の質）、患者経験、患者報告アウトカムなど、他の健康アウトカムも収集できるようになってきている。実際には、完全な関連アウトカムデータが得られることは稀である。
つまり、意思決定者は、利用可能な定量的データを超えて外挿し、結果について価値判断を下さなければならないということだ。
質問6：結果のトレードオフにおいて、どのような倫理的配慮が必要か？
意思決定や、経済的手法や分析を含む意思決定支援ツールによって提示される情報には、ほとんどの場合、暗黙の倫理的意味合いがある。
これは、個々の患者のケアに関する決定を支援するために設計されたツールにも、集団やシステムに関する決定を支援するために設計されたツールにも当てはまる。
臨床医の仕事は、自分が働くシステムの法律や規則、そして自由に使える資源によって決められた限界まで、それぞれの患者に対して最適化することである。
最も重要な結果は患者によって異なるため、臨床実践の技術の一部は、患者が優先順位を正確に共有できるような関係を各患者と築くことである。
システムレベルでは、目標は功利主義的（すなわち、最大多数のために最大善を達成すること、例えば平均寿命を延ばすこと）である場合もあれば、社会正義（例えば健康格差の是正）、c）個人の自律性の促進（例えば選択の促進）に焦点を当てる場合もある。これらの目標は、ほとんどの場合、緊張関係にある。
効用、正義、自律性のうち1つだけを最適化することは、他のものにとって最適とはいえない結果をもたらす。例えば、最大多数のための最大善を達成するためには、最も手の届きにくい人々にケアを提供するのはコストがかかるため無視し、すべての人の選択肢を減らすことで達成されるかもしれない。
実際には、効用、正義、自律性のどれかを過度に強調するか、どれかを無視するかのいずれかが、多数派によって最適ではないと判断されるケアのパターンを生み出す。
透明性は説明責任を向上させる。個人のレベルでは患者の望みを明確にし、システムや集団のレベルで意思決定を行う際には、自律性、社会正義、功利主義に予想される影響を明確にする。
付加価値を高めるために医療経済学を利用する
医療の成果は多種多様であり、多くの関係者にもたらされる。痛みの緩和、機能の回復、死亡の遅延など、成果が明らかな場合もある。
安心感、信頼感、平和、幸福感、経済的生産性の向上などである。
その結果は、患者個人だけでなく、その家族、地域社会、そして社会全体が経験するものである。個人の健康と幸福、集団の健康と医療との関係は複雑である。
医療は健康に寄与するが、健康の中核的な決定要因は臨床の枠を超えたところにある。そして、個人や社会全体が最も関心を寄せる結果の多くは、整然とした予測可能な機械のようなシステムではなく、厄介で予測不可能な複雑な適応システムの産物である。
経済学的手法の適用において、成果は中心的なものであるが、しばしば暗黙的なものである。私は、経済的手法や分析からより多くの価値を得るには、次のようにすればよいと主張する：
- 私たちは、健康の結果について、その性質と誰にもたらされるかという両面から、幅広く考えます。
- 私たちは、医療・介護システムに本当に求める成果を明確にする。
- 我々は、医療システムの重要な成果の多くが、特定、測定、評価されていないことを認識している。
- 我々は、定量化された結果だけでなく、測定されていない結果も考慮して意思決定を行っている
- 私たちは、トレードオフを認識し、取るべき決断の価値観や倫理的意味を理解します。
- 私たちは、多くの場合、唯一の正解はなく、透明性と開かれた議論が説明責任の最良の形であることを認識している。
医療における意思決定を改善するための経済学的アプローチは、社会における医療制度がもたらす様々な結果や、臨床診療のニュアンスに対する理解と組み合わされたときに、最大の価値を発揮する可能性が高い。
