Systèmes de soins intégrés
Les nouveaux systèmes de soins intégrés mis en place dans toute l'Angleterre ont des objectifs ambitieux : améliorer les résultats en matière de santé et de bien-être et superviser la fourniture de services de santé et de soins bien intégrés.
Les conseils de soins intégrés devront réfléchir soigneusement à la manière dont les fonds seront versés aux organisations du NHS et à leurs partenaires en première ligne afin de payer les bonnes ressources, au bon endroit et au bon moment.
Comment les systèmes de soins intégrés fonctionneront-ils ?
Le plan à long terme du NHS et la loi sur la santé et les soins (2022) placent les systèmes de soins intégrés au centre de la réforme du système de santé.
Il s'agit de partenariats qui rassemblent des prestataires et des commanditaires de services de santé et de soins dans des zones géographiques différentes afin d'améliorer collectivement la santé de la population et la coordination des soins et de la santé.
Combien de systèmes de soins intégrés y a-t-il au Royaume-Uni ?
Il existe 42 systèmes de soins intégrés couvrant le NHS en Angleterre.
Quelle est la différence entre les partenariats de transformation stratégique et les systèmes de soins intégrés ?
Les partenariats de transformation stratégique (STP) ont été établis dans le cadre du plan à long terme du NHS. NHS England et NHS Improvement ont remanié les systèmes de soins intégrés dans les orientations de planification 2018/19. Tous les STP ont été incorporés dans les systèmes de soins intégrés.
Pourquoi les systèmes de soins intégrés ont-ils été créés ?
Après sa création en 1948, le NHS était essentiellement un système de santé hospitalier et communautaire financé par les impôts et géré par le gouvernement, soutenu par des médecins généralistes indépendants.
La transformation du secteur public qui a eu lieu dans les années 1980 a vu la privatisation de nombreux anciens services publics. Le gouvernement de l'époque n'a pas réussi à privatiser les services de santé mais a créé le "marché intérieur" de la santé. C'est ce qui a caractérisé le modèle de fonctionnement du NHS en Angleterre au cours des trois dernières décennies.
Travailler pour les patientslancé en 1991, a vu la création d'organisations du NHS chargées d'acheter des services au nom des patients et des citoyens (qui seront finalement connues sous le nom de Clinical Commissioning Groups) et d'organisations du NHS chargées de fournir des services de santé et de soins.
Ce nouveau système de soins de santé a été conçu pour améliorer l'efficacité, décentraliser la prise de décision, accroître la réactivité des fournisseurs du NHS vis-à-vis des patients et améliorer la responsabilité, l'information de gestion et le "service client".
Nous avons assisté à de nombreuses réorganisations du marché intérieur depuis 1991, la conception du marché intérieur ayant été ajustée pour répondre aux nouveaux défis et aux complexités qu'il a créés.
En fin de compte, le plan à long terme du NHS a pris le meilleur du marché intérieur, mais l'a adapté pour répondre à ce qui était devenu des défis systémiques de longue date en matière d'inégalités de santé et de mauvaise coordination.
Ces problèmes ont été exacerbés, du moins en partie, par les incitations perverses créées par les modèles de paiement qui récompensent les fournisseurs du NHS pour les soins hospitaliers à fort volume.
Quels sont les objectifs du système de santé intégré ?
Ils existent pour atteindre quatre objectifs:
1. Iameliorer les resultats dans le domaine de la santé de la population et des soins de santé
2. Téduire les inégalités en matière de résultats, d'expérience et d'accès
3. Améliorer la productivité et l'optimisation des ressources
4. Aider le NHS à soutenir un développement développement social et économique plus large
Quels étaient les flux de financement et les modèles de paiement du NHS ?
Le marché intérieur a vu l'introduction de paiements tarifaires aux fournisseurs du NHS pour les services du NHS.
Ces modèles de paiement ont été initialement introduits pour faire face aux problèmes dominants de listes d'attente importantes et longues pour les opérations chirurgicales planifiées. Cependant, il est vite apparu que le "paiement aux résultats" pouvait conduire à une dépendance excessive à l'égard des soins hospitaliers. Ils n'ont guère contribué à récompenser la qualité et les résultats en matière de santé, et n'ont en rien amélioré la santé de la population. Plus fondamentalement, ils n'ont pas aidé le secteur de la santé et des soins à lutter contre les inégalités en matière de santé.
Au fur et à mesure que le marché intérieur s'est développé, un système plus large, plus profond et de plus en plus complexe de modèles de paiement et de corrections des incitations perverses qu'il crée s'est également développé.
Les deux dernières années, dopées par les pressions de la COVID-19, ont marqué la fin de la prédominance des mécanismes de paiement basés sur les tarifs qui caractérisaient le marché intérieur. Depuis mars 2020, l'ancienne complexité a disparu, tout comme l'immense charge administrative associée.
La pandémie a accéléré la mise en place d'un suivi des performances financières au niveau du système de santé et de soins, les groupes de commissionnement clinique voyant leurs budgets agrégés pour le système de santé et de soins. Les fournisseurs du NHS ont immédiatement opté pour des contrats globaux basés sur les coûts variables.
Systèmes de soins intégrés et modèles de paiement
Responsabilités budgétaires
Le conseil des soins intégrés contrôlera la quasi-totalité des budgets locaux du NHS, à l'exception d'une partie des fonds spécialisés du NHS détenus par le NHS England pour payer les services spécialisés.
Large mandat
Les systèmes de soins intégrés ne doivent pas seulement s'intéresser au paiement des services de santé hospitaliers et communautaires ; leurs objectifs sont également liés au succès et à la qualité des soins de santé primaires, à la santé publique et aux dépenses connexes, ainsi qu'au financement des soins sociaux.
Les possibilités d'aligner les priorités de dépenses entre le NHS et les autorités locales seront renforcées, en particulier pour les zones géographiques définies (appelées "lieux") et les communautés géographiques qui les composent (appelées "quartiers").
Déséquilibre du financement stratégique
Il y aura des limites à cela. Les investissements nationaux dans les mesures visant à améliorer la santé de la population, à lutter contre les inégalités en matière de santé et à fragmenter les parcours de soins des patients ont été insuffisants.
Il en résulte un décalage stratégique entre les flux de financement des services de santé hospitaliers et communautaires et le financement des organisations partenaires qui jouent un rôle central dans la réalisation des objectifs de santé de la population et l'intégration des soins de santé et des services sociaux.
La loi sur la santé et les soins (2022) ne résoudra pas ce problème.
Comment un système de soins intégrés doit-il utiliser les modèles de paiement pour atteindre ses objectifs ?
Un système de soins intégrés devra garantir que l'argent est disponible en première ligne pour payer les bonnes ressources, au bon endroit et au bon moment, afin de soutenir leurs objectifs.
Le travail d'Economics By Design sur un projet basé au Soudan pour l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a permis d'examiner cinq principes de conception fondamentaux qui influencent le choix des modèles de paiement : les besoins, la capacité, l'activité, la performance et les résultats. Organisation mondiale de la santéL'organisation a examiné cinq principes de conception fondamentaux qui influencent le choix des modèles de paiement : les besoins, la capacité, l'activité, la performance et les résultats.
BESOIN
L'opportunité
Les modèles basés sur les besoins sont utilisés lorsque le paiement est distribué en fonction de l'importance du besoin de la population et des coûts associés découlant de l'impact ou de la maladie d'une incidence annuelle ou de la prévalence globale d'une maladie, ou du risque perçu d'une maladie, ou du risque de blessures.
La capitation est un exemple de système de paiement conçu pour répondre aux besoins et/ou aux besoins relatifs.
Le défi
Si vous payez uniquement sur la base des besoins, il peut être assez difficile de mobiliser l'offre, cela implique effectivement de distribuer un budget basé sur ce que vous pensez être nécessaire, mais cela n'incite pas spécifiquement à améliorer l'offre, la livraison ou la qualité.
CAPACITÉ
L'opportunité
Ici, l'argent est distribué en fonction du nombre, des types et des coûts des lits d'hospitalisation ou du nombre et des coûts des cliniciens dans un hôpital ou un point de vente primaire ou communautaire.
Il s'agit par exemple des budgets globaux, des budgets par poste (souvent inscrits dans les contrats "en bloc").
Le défi
Pour les mécanismes de paiement qui sont conçus uniquement en fonction de la capacité, il peut devenir très difficile d'accroître l'utilisation et de mobiliser l'amélioration.
ACTIVITÉ
L'opportunité
Les paiements peuvent être utilisés pour rembourser les prestataires en fonction du nombre de patients admis ou sortis, opérés, et/ou de la quantité, du type et du coût des médicaments administrés.
Il peut s'agir de paiements à l'acte, de prix par épisode ou de paiements basés sur les cas, tels que les tarifs basés sur les DRG ou HRG.
Le défi
Les mécanismes axés uniquement sur l'activité peuvent entraîner un surtraitement et, s'ils ne sont pas plafonnés, peuvent amener les payeurs à dépasser très rapidement leurs budgets.
PERFORMANCE
L'opportunité
Il s'agit de paiements destinés à récompenser la réalisation de niveaux définis et mesurés d'expérience rapportée par les patients ou d'efficacité organisationnelle (activité divisée par les coûts).
Les tarifs des meilleures pratiques en sont un exemple.
Le défi
Les paiements qui visent exclusivement à récompenser les performances peuvent devenir très complexes et mal interagir. Le système peut finir par être caractérisé par des incitations perverses augmentant les coûts et réduisant la qualité.
RÉSULTATS
L'opportunité
Les paiements peuvent être orientés de manière à récompenser l'obtention de résultats de traitement, l'expérience du patient ou même l'amélioration de la santé de la population. Les modèles de paiement fondé sur les résultats entrent dans cette catégorie.
La faisabilité d'une évolution à plus long terme vers une approche de la santé de la population, préconisée dans le cadre des soins de santé basés sur la valeur et soutenue par des modèles de paiement basés sur la valeur, fait encore l'objet de nombreuses discussions, mais la recherche du nirvana des modèles de paiement se poursuit.
Le défi
Les paiements basés uniquement sur les résultats ne sont vraiment pas viables pour les petites organisations qui doivent payer leurs factures tout en assurant leurs prestations.
Plus fondamentalement, il n'est pas toujours facile d'attribuer la cause et l'effet, et il existe de nombreux facteurs contributifs qui influent sur les résultats et qui n'ont rien à voir avec la performance du prestataire.
Modèles de paiement mixtes
Il n'y a manifestement pas de solution miracle et, dans la pratique, de nombreux pays ont adopté des combinaisons de modèles pour s'adapter aux circonstances locales et résoudre des problèmes spécifiques concernant l'augmentation de la capacité, l'utilisation et l'amélioration de la qualité et des résultats.
Une nouvelle approche alignée de paiement et d'incitation a déjà été introduite dans le NHS en Angleterre. Il s'agit d'un précurseur des modèles de paiement mixtes plus flexibles qui devraient se développer à mesure que le nouveau système de santé et de soins arrivera à maturité.
Les modèles de paiement inclus dans la loi sur la santé et les soins (2022) fixeront de nouveaux paramètres dans le cadre desquels les conseils de soins intégrés pourront fonctionner. Ceux-ci permettront de réduire la bureaucratie et favoriseront le traitement des patients dans les établissements de soins primaires et communautaires.
Les nouveaux modèles permettront le paiement de parcours de soins complets. Plus important encore, ils permettront le paiement de programmes de prévention et de santé de la population dans le cadre de parcours de soins.
Aller de l'avant
Les systèmes de soins intégrés ont déjà bénéficié d'une plus grande flexibilité pour déterminer les flux de financement que dans le cadre du marché intérieur. Au fur et à mesure de leur maturation et de l'utilisation de ces flexibilités pour résoudre les problèmes locaux rencontrés, ils devront prêter attention aux modèles de paiement en tant que leviers positifs pour atteindre leurs objectifs.
Les conseils de soins intégrés auront une réelle opportunité d'utiliser les principes de conception des besoins, de la capacité, de l'activité, de la performance et des résultats, de travailler dans le cadre des directives nationales pour concevoir des méthodes bien ciblées d'allocation des fonds et de paiement des services aux prestataires et même à travers le système.
