Financement de la santé

 

Le financement de la santé est un élément essentiel de la couverture sanitaire universelle (CSU). Il permet aux gens d'accéder à la couverture universelle des services de santé dont ils ont besoin sans avoir à subir de difficultés financières.

Il existe de nombreuses façons différentes de faire circuler les fonds dans le système de soins de santé, mais tous les systèmes comportent quatre éléments de base :

 

Sources de financement et de revenus

Il s'agit de collecter des fonds auprès des personnes pour payer les besoins en soins de santé. Cela peut se faire à l'échelle par le biais de contributions gouvernementales, de taxes, de cotisations d'assurance sociale, de cotisations d'assurance privée ou de contributions philanthropiques. Il s'agit également de paiements directs par les individus qui paient directement les traitements lorsqu'ils sont nécessaires.

 

Partage des risques

Les fonds collectés à l'échelle peuvent être mis en commun d'une manière qui permet de les utiliser plus efficacement. Cela signifie que les risques liés aux soins de santé sont partagés entre un plus grand nombre de personnes, ce qui contribue à réduire les coûts. La mise en commun peut se faire par le biais d'un fonds unique pour l'ensemble d'un système de santé, de fonds régionaux pour les systèmes infranationaux, ou de fonds multiples pour des groupes de population spécifiques.

 

Achats stratégiques

Les fonds communs sont utilisés pour acheter des services de soins de santé pour un groupe. Cela peut être fait directement par le gouvernement ou par l'intermédiaire d'assureurs privés. Il s'agit notamment de passer des contrats avec les prestataires, de fixer les prix et de veiller à ce que les normes de qualité soient respectées.

 

Modèles de paiement des fournisseurs

Les prestataires (tels que les hôpitaux et les médecins) doivent être payés pour les services de soins de santé qu'ils fournissent. Cela peut se faire par le biais de divers modèles: capitation, financement global, financement à la ligne, paiement à l'acte, paiement au cas par cas, ou un mélange de tout cela. Il peut inclure des incitations à améliorer les performances ou être conditionné à l'obtention de résultats convenus à l'avance.

 

Cette optique économique est axée sur les achats et les approvisionnements stratégiques.

Qu'est-ce que les achats stratégiques ?

 

" Lesachats sont une fonction essentielle du financement de la santé qui renvoie à l'allocation de fonds communs aux prestataires de soins publics et privés pour les services de santé qu'ils fournissent." OMS, 2019

 

Les achats sont une fonction clé dans la réalisation de la couverture sanitaire universelle (CSU). C'est le lien entre les recettes provenant du financement du système de santé, la mise en commun de ces fonds et le flux de fonds vers les prestataires utilisant différents mécanismes de paiement en échange de la prestation de services.

L'achat implique de prendre des décisions sur les services à acheter (prestations de santé), sur le montant (et la manière) de les payer, sur les prestataires avec lesquels passer un contrat et sur la qualité et les résultats que l'on peut attendre.

Traditionnellement, l'achat de services de santé est largement transactionnel, les agences gouvernementales, les organismes d'assurance et autres responsables de l'achat de services pour un groupe de population se concentrant sur le contrôle des coûts tout en protégeant la qualité.

Les achats en vue d'un système de santé universel nécessitent un changement de mentalité : au lieu de se concentrer uniquement sur le coût, l'accent est mis sur la valeur par rapport à un ensemble plus large d'objectifs du système de santé.

 

Objectifs du système de santé

 

Chaque pays aura ses propres objectifs en matière de système de santé, en fonction de son contexte, de ses priorités et de ses besoins spécifiques. Cependant, certains objectifs généraux sont communs à la plupart des systèmes de santé :

 

• Améliorer les résultats en matière de santé de la population
• Réduire les disparités en matière de santé
• Améliorer l'expérience du patient/consommateur
• Améliorer l'expérience des fournisseurs et des cliniciens

 

Ces dernières années, les objectifs du triple objectif et du quadruple objectif ont été adoptés au niveau international :

 

Un triple objectif

Le triple objectif est un cadre élaboré par Berwick et al. (2008 ) et adopté par l'Institute for Healthcare Improvement aux États-Unis, qui vise à améliorer la santé d'une population, à renforcer l'expérience des patients en matière de soins (y compris la qualité et la satisfaction) et à réduire les coûts des soins de santé par habitant.

 

Objectif quadruple

Le quadruple objectif est un cadre similaire au triple objectif et vise à améliorer l'expérience des patients en matière de soins, à améliorer la santé des populations, à réduire le coût des soins de santé par habitant et à améliorer l'expérience et la satisfaction des prestataires.

Achats fondés sur la valeur

L'achat fondé sur la valeur (VBP) est une approche de l'achat de services de santé qui tient compte des résultats cliniques et non cliniques obtenus, ainsi que du coût de production de ces résultats.

En d'autres termes, il s'agit d'une façon d'évaluer la "valeur" d'une intervention médicale par rapport à son coût. Elle est parfois aussi appelée "soins de santé basés sur la valeur", "conception d'assurance basée sur la valeur" ou "achat basé sur les résultats".

Les principaux éléments du VBP sont les suivants :

• Définir et mesurer les résultats qui comptent pour les patients, les familles et les communautés ;
• Récompenser les prestataires pour les résultats obtenus plutôt que pour les services qu'ils fournissent ;
• Encourager les prestataires à travailler ensemble pour améliorer la coordination et la continuité des soins ;
• Mieux utiliser l'information pour soutenir la prise de décision.

 

Soins de santé basés sur la valeur

Le groupe d'experts de la Commission européenne va plus loin et propose quatre piliers de valeurs clés :

 

• des soins appropriés pour atteindre les objectifs personnels des patients (valeur personnelle),
• l'obtention des meilleurs résultats possibles avec les ressources disponibles (valeur technique),
• une répartition équitable des ressources entre tous les groupes de patients (valeur allocative) et
• la contribution des soins de santé à la participation et à la cohésion sociales (valeur sociétale).

 

L'achat stratégique pour le CHU nécessite un système d'achat efficace qui prend en compte tous ces éléments et adopte une approche systémique qui tient compte de l'interconnexion des différents services de santé et de la nécessité de les intégrer pour être efficace.

Il existe des principes clés qui devraient guider les achats stratégiques pour les CHU :

 

Alignement sur les priorités nationales en matière de santé

Les décisions d'achat doivent être alignées sur les priorités sanitaires globales du pays. Cela signifie qu'il faut tenir compte de facteurs tels que la charge de morbidité, les besoins en personnel de santé et les considérations d'équité.

 

Planification à long terme

L'achat stratégique nécessite une planification à long terme afin de garantir que la bonne combinaison de services de santé soit achetée pour répondre aux besoins de la population. Il s'agit notamment de planifier les besoins futurs en matière de santé et les changements anticipés dans les schémas de maladie.

Les décisions d'achat doivent également être fondées sur une compréhension des facteurs de santé et de maladie au sein de la population. Cela inclut les déterminants sociaux de la santé, tels que l'éducation, le logement et la nutrition. Il peut s'agir, par exemple, d'investir dans des programmes de santé scolaire pour améliorer la santé des enfants ou d'acheter des services communautaires pour agir sur les déterminants sociaux de la santé.

 

Performance du fournisseur

Les décisions d'achat doivent être fondées sur une évaluation des performances des prestataires. Cela inclut la prise en compte de facteurs tels que la qualité des soins, le rapport coût-efficacité et la satisfaction des patients.

Les achats stratégiques requièrent souvent une forme d'accréditation ou de certification des fournisseurs afin de garantir le respect des normes. Cela devrait également inclure une inspection et un contrôle indépendants des performances du fournisseur. Les exemples incluent l'accréditation des hôpitaux par la Joint Commission International (JCI ) ou HealthCERT en Nouvelle-Zélande.

 

Utilisation des données

Les données doivent être utilisées pour éclairer les décisions d'achat, en mettant l'accent sur l'utilisation de données en temps réel pour évaluer les besoins et identifier les lacunes dans la prestation de services. Les données peuvent également être utilisées pour contrôler les performances des prestataires et évaluer l'impact des décisions d'achat sur les résultats en matière de santé.

Voici quelques exemples où les données sont utilisées pour éclairer les décisions d'achat :

 

Données sur les réclamations des payeurs

Il s'agit de données sur les services de soins de santé qui sont fournis aux patients et payés par les assureurs. Elles peuvent être utilisées pour identifier les modèles de soins, les lacunes dans la prestation des services et les domaines dans lesquels une amélioration de la qualité est nécessaire.

 

Données sur les performances des fournisseurs

Il s'agit de données sur la qualité des soins fournis par les prestataires de soins de santé. Elles peuvent être utilisées pour évaluer les performances des prestataires, identifier les domaines d'amélioration de la qualité et comparer les prestataires.

 

Données sur la satisfaction des patients

Il s'agit de données sur les expériences des patients en matière de soins. Elles peuvent être utilisées pour évaluer la satisfaction des patients, identifier les domaines d'amélioration de la qualité et comparer les prestataires.

 

Données sur les résultats en matière de santé

Il s'agit de données sur la santé des populations. Elles peuvent être utilisées pour évaluer l'impact des décisions d'achat sur les résultats en matière de santé et pour identifier les domaines où des améliorations sont nécessaires.

 

 

Utilisation des preuves

Les décisions d'achat doivent être fondées sur les meilleures preuves disponibles. Cela inclut les preuves cliniques et économiques. L'utilisation de directives cliniques peut contribuer à garantir que les décisions d'achat sont fondées sur les meilleures preuves disponibles.

L'évaluation des technologies de la santé (ETS) est un autre exemple de la manière dont les preuves peuvent être utilisées dans la prise de décision. Dans le cadre de l'ETS, les données cliniques et économiques relatives aux technologies de la santé sont évaluées afin d'éclairer les décisions d'achat. Un exemple bien connu est celui du National Institute of Health and Care Excellence (NICE ) au Royaume-Uni, qui fournit des conseils sur les parcours de soins et l'utilisation de technologies de santé cliniquement efficaces.

 

Engagement des parties prenantes

L'achat stratégique pour le CHU nécessite l'engagement de toutes les parties prenantes concernées. Cela inclut les cliniciens, les gestionnaires, les décideurs politiques et le grand public. L'engagement de toutes les parties prenantes est important pour garantir que les décisions d'achat sont prises de manière transparente et responsable. Il est également important de s'assurer que toutes les parties prenantes ont une compréhension claire du rôle des achats stratégiques dans les CHU.

Les décisions d'achat doivent être fondées sur les besoins et les préférences des patients et du grand public. Cela peut se faire par le biais de techniques de participation des patients et du public (PPI) telles que des groupes de discussion, des enquêtes auprès des patients ou des jurys de citoyens. Le PPI peut contribuer à garantir que les décisions d'achat sont prises de manière à répondre aux besoins de la population.

 

Rapport qualité-prix

Les décisions d'achat doivent tenir compte du rapport coût-efficacité des différentes interventions sanitaires. Cela signifie qu'il faut prendre en compte à la fois les coûts et les résultats sanitaires des différentes options. L'analyse coût-efficacité peut contribuer à éclairer les décisions d'achat en fournissant un moyen systématique de comparer les coûts et les résultats sanitaires de différentes options. On peut citer comme exemple l'utilisation de l'analyse coût-efficacité pour éclairer les décisions relatives à l'utilisation de nouveaux médicaments ou de nouvelles technologies de santé, comme le fait le NICE. Des exemples similaires existent en Europe et de plus en plus dans le monde.

 

Actions

Les décisions d'achat doivent tenir compte des implications en matière d'équité. Cela signifie qu'il faut tenir compte de l'impact des différentes interventions sur les différents groupes de population. Par exemple, certaines interventions peuvent être plus efficaces pour réduire les inégalités en matière de santé si elles sont ciblées sur des groupes à haut risque.

 

Incitation à la qualité

Les accords d'achat devraient encourager la qualité, en mettant l'accent sur la récompense des prestataires qui améliorent les résultats et fournissent des soins de haute qualité.

 

Favoriser la concurrence

Le cas échéant, il convient d'encourager la concurrence entre les prestataires afin de faire baisser les coûts et d'améliorer la qualité. Cela peut se faire par le biais d'appels d'offres et d'autres mécanismes.

 

Pays utilisant les achats stratégiques

Dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI), l'utilisation des achats stratégiques pour améliorer les résultats en matière de santé n'en est qu'à ses débuts. Les pays commencent à étudier la meilleure façon d'aligner les décisions d'achat sur les priorités nationales en matière de santé et d'adopter une approche plus stratégique. Il s'agit notamment du Ghana, du Kenya, du Rwanda, de la Tanzanie et de l'Ouganda.

Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure (PRITS), les achats stratégiques sont mieux établis, plusieurs pays ayant réalisé des progrès significatifs dans ce domaine. Il s'agit notamment du Brésil, du Mexique et de la Thaïlande.

Dans les pays à haut revenu (PFR), l'utilisation des achats stratégiques pour améliorer les résultats en matière de santé est bien établie. Il s'agit notamment de l'Australie, du Canada, de l'Angleterre, de l'Écosse, de l'Allemagne, des Pays-Bas, de l'Irlande et des États-Unis.

 

Quels sont les défis de gouvernance liés aux achats stratégiques ?

Dans de nombreux pays, de nombreuses agences d'achat sont engagées dans le système de santé. Il peut s'agir d'agences gouvernementales nationales ou sous-nationales, d'organismes d'assurance sociale, de compagnies d'assurance privées ou d'agences de donateurs. Ces organismes diffèrent souvent en termes d'objectifs et d'incitations et la coordination entre ces multiples acheteurs est presque impossible.

L'OMS a défini neuf exigences de gouvernance pour les achats stratégiques. Ces exigences sont les suivantes

1. Des règles de décision claires et cohérentes en matière d'achats pour le ministère de la santé, l'organe de contrôle et l'acheteur.

2. Mandat d'intérêt public et objectifs clairs pour donner à l'acheteur une orientation stratégique et agir de manière stratégique

3. Autonomie et autorité suffisantes pour permettre à l'acheteur d'agir de manière stratégique afin d'atteindre les objectifs, en fonction de la capacité de l'acheteur.

4. Une surveillance efficace

5. Participation inclusive et significative des parties prenantes

6. Des lignes de responsabilité multiples et cohérentes favorisant la transparence

7. Contrainte budgétaire ferme et crédible

8. Sélection du responsable de l'agence d'achat en fonction des compétences appropriées et des incitations à la performance pour guider les opérations.

9. Règles de conformité relatives à la gestion et au contrôle des fonds par l'acheteur.

Lorsque de multiples acteurs sont impliqués, il existe également de nombreux risques résultant en grande partie de la dilution de la responsabilité.

 

L'importante relation entre l'acheteur et le fournisseur

En fin de compte, la relation entre les acheteurs et les prestataires de soins de santé est cruciale pour déterminer si le système est efficace pour obtenir de meilleurs résultats en matière de santé. Il s'agit ici d'aligner les incitations de manière à ce que les prestataires soient récompensés pour avoir fourni des soins de haute qualité, plutôt que de simplement fournir davantage de soins.

Achat de services de santé

 

Les gouvernements ou les compagnies d'assurance responsables de l'achat de services de santé devront identifier et passer des contrats avec des prestataires de soins de santé. Le processus par lequel ils s'engagent avec les prestataires est connu sous le nom d'approvisionnement, et les accords qu'ils concluent sont connus sous le nom de contrats.

Le terme "procurement" est parfois utilisé de manière interchangeable avec celui d'achat, mais il existe une différence entre les deux. L'achat désigne l'action d'acheter des biens ou des services, tandis que la passation de marchés désigne le processus d'acquisition de biens ou de services.

Les dispositions relatives à la passation de marchés et aux contrats varieront selon que l'acheteur fait partie du secteur public, qu'il utilise des fonds gouvernementaux ou publics, et que le fournisseur est une organisation indépendante.

Dans le secteur public, les marchés publics sont généralement régis par des lois sur les marchés publics, telles que la Federal Acquisition Regulation aux États-Unis ou les règles de l'Union européenne en matière de marchés publics. Ces textes définissent les processus et les règles de passation des marchés entre les agences et les fournisseurs. Les lois sur les marchés publics existent pour garantir que les agences gouvernementales qui attribuent des contrats suivent un processus équitable et transparent. Les lois visent également à promouvoir la concurrence, à protéger les intérêts des contribuables et à atténuer les risques de corruption.

 

Quels sont les différents types de marchés publics ?

Il existe de nombreux types de marchés publics, mais on peut citer quelques exemples courants :

 

Marchés publics ouverts

Également connu sous le nom d'appel d'offres, le marché public est le type de marché le plus courant. Dans ce processus, les vendeurs soumettent des offres scellées à l'organisme contractant, qui attribue le contrat au vendeur ayant fait l'offre la plus basse.

 

Approvisionnement limité

Les marchés limités sont utilisés lorsqu'il n'y a que quelques fournisseurs capables de fournir les biens ou services demandés. Dans ce cas, l'organisme contractant peut choisir de négocier directement avec le fournisseur plutôt que d'organiser un appel d'offres ouvert.

 

Achat direct

L'achat direct est utilisé lorsque l'organisme contractant doit se procurer rapidement des biens ou des services et qu'un seul fournisseur est en mesure de les fournir. Dans ce cas, l'organisme contractant peut choisir d'éviter le processus d'appel d'offres et d'acheter les biens ou services directement auprès du fournisseur.

 

De nombreux facteurs différents doivent être pris en compte dans tout marché public, tels que le coût, la qualité, le délai de livraison, etc. Le type de marché utilisé dépend souvent de ces facteurs.

Quels sont les seuils d'approvisionnement ?

Les seuils de passation de marchés sont les limites monétaires fixées par les gouvernements ou d'autres organisations pour la valeur des biens, des services ou des travaux qui peuvent être acquis sans appel d'offres officiel. Par exemple, dans l'Union européenne, le seuil de passation de marchés pour les biens et services est de 140 000 euros, tandis que le seuil pour les marchés de travaux publics est de 5 382 000 euros.

Les seuils de passation de marchés varient d'un pays à l'autre et d'une organisation à l'autre. Ils sont généralement fixés en fonction de la valeur du contrat, mais peuvent également être basés sur le type de biens ou de services achetés.

 

Qu'est-ce que la chaîne d'approvisionnement du système de santé ?

La chaîne d'approvisionnement couvre le réseau d'organisations et d'activités impliquées dans l'achat, la distribution et l'utilisation des biens et services nécessaires à la prestation des soins de santé. La chaîne d'approvisionnement commence avec les fabricants de biens et de services et se termine avec les patients qui les reçoivent.

Entre les deux, on trouve toute une série de fournisseurs, de distributeurs, de grossistes, de détaillants et d'autres organisations. Il s'agit d'un réseau mondial d'organisations et d'activités. Il est soumis à divers risques, tels que les retards de livraison, les pénuries de fournitures et les fluctuations de prix. Souvent, les prestataires de services de santé tout au long de la chaîne d'approvisionnement doivent être accrédités pour fournir des services de santé et sont soumis à des réglementations et à des inspections.

Dans ce contexte, les prestataires de services s'approvisionnent également. Les prestataires de services de santé peuvent utiliser leur propre "pouvoir d'achat" pour obtenir le meilleur rapport qualité-prix des fournitures et des infrastructures essentielles. Ils disposent souvent de leurs propres services d'achat et, s'ils sont responsables devant le secteur public, ils doivent souvent respecter les mêmes règles et seuils d'achat.

Dans certains pays, comme le Royaume-Uni, où la majorité des prestataires sont publics, une sélection de fournitures médicales d'usage courant achetées par les prestataires de services de santé sera régie par des prix nationaux négociés par l'acheteur. Cela s'applique souvent aux produits pharmaceutiques et aux dispositifs médicaux.

L'un des principaux défis dans les pays à revenu faible ou intermédiaire est que les systèmes de passation de marchés sont souvent peu développés. Cela peut conduire à la corruption et à l'inefficacité. En outre, il peut y avoir un manque de capacité au sein de la fonction de passation de marchés, ce qui peut contribuer à ces problèmes. En conséquence, il est souvent difficile pour les acheteurs de ces pays d'obtenir le meilleur rapport qualité-prix lors de la passation de marchés de biens et de services.

 

Quels sont les impacts économiques d'un système de passation de marchés efficace ?

Un système de passation de marchés efficace a plusieurs impacts économiques. L'un d'eux est qu'il peut contribuer à garantir que les biens et services sont achetés de manière efficace. Cela peut permettre d'économiser des sommes importantes pour les acheteurs, ainsi que pour les patients et les contribuables.

Un autre impact est qu'il peut contribuer à garantir que les biens et les services sont acquis de manière éthique et durable. Cela peut créer des emplois et des opportunités commerciales, tout en contribuant à la protection de l'environnement.