Financement de la santé

 

Le financement de la santé est un élément essentiel de la couverture sanitaire universelle (CSU). Il permet aux gens d'accéder à la couverture universelle des services de santé dont ils ont besoin sans avoir à subir de difficultés financières.

Il existe de nombreuses façons différentes de faire circuler les fonds dans le système de soins de santé, mais tous les systèmes comportent quatre éléments de base :

 

Sources de financement et de revenus

Il s'agit de collecter des fonds auprès des personnes pour payer les besoins en soins de santé. Cela peut se faire à l'échelle par le biais de contributions gouvernementales, de taxes, de cotisations d'assurance sociale, de cotisations d'assurance privée ou de contributions philanthropiques. Il s'agit également de paiements directs par les individus qui paient directement les traitements lorsqu'ils sont nécessaires.

 

Partage des risques

Les fonds collectés à l'échelle peuvent être mis en commun d'une manière qui permet de les utiliser plus efficacement. Cela signifie que les risques liés aux soins de santé sont partagés entre un plus grand nombre de personnes, ce qui contribue à réduire les coûts. La mise en commun peut se faire par le biais d'un fonds unique pour l'ensemble d'un système de santé, de fonds régionaux pour les systèmes infranationaux, ou de fonds multiples pour des groupes de population spécifiques.

 

Achats stratégiques

Les fonds communs sont utilisés pour acheter des services de soins de santé pour un groupe. Cela peut être fait directement par le gouvernement ou par l'intermédiaire d'assureurs privés. Il s'agit notamment de passer des contrats avec les prestataires, de fixer les prix et de veiller à ce que les normes de qualité soient respectées.

 

Modèles de paiement des fournisseurs

Les prestataires (tels que les hôpitaux et les médecins) doivent être payés pour les services de soins de santé qu'ils fournissent. Cela peut se faire par le biais de divers modèles : capitation, financement global, financement à la ligne, paiement à l'acte, paiement au cas par cas, ou un mélange de tout cela. Il peut inclure des incitations à améliorer les performances ou être conditionné à l'obtention de résultats convenus à l'avance.

 

Cette optique économique se concentre sur les modèles de paiement des fournisseurs.

Qu'est-ce qu'un modèle de paiement par les fournisseurs ?

 

Un modèle de paiement des prestataires est la manière dont l'argent est transféré d'un payeur de soins de santé à un prestataire de soins de santé en tant que compensation équitable et durable pour les coûts auxquels le prestataire doit faire face pour la fourniture de programmes de santé de la population, de soins aux patients et de traitements aux patients.

Les modèles de paiement des prestataires peuvent être utilisés pour atteindre un certain nombre d'objectifs, notamment :

 

• Améliorer l'accès aux soins
• Réduire les inégalités en matière de santé
• Soutenir la prestation de soins fondés sur des preuves
• Encourager le recours à des soins efficaces et efficients
• Améliorer la qualité des soins
• Réduire les variations inutiles dans les soins
• Encourager les soins préventifs et la promotion de la santé
• Soutenir la prestation de soins coordonnés
• Améliorer les résultats en matière de santé de la population

 

Des mécanismes de paiement des prestataires de bonne qualité garantissent que les fonds circulent de leur source à leur destination de manière rapide, efficace et équitable et permettent aux prestataires de faire face à leurs coûts et de fournir des services sûrs et efficaces sans retard ni interruption.

Quels sont les différents types de modèles de paiement des prestataires ?

 

Il existe cinq principes d'organisation clés pour les modèles de paiement des prestataires :

 

• Besoin de
• Capacité
• Activité
• Performance
• Résultats

Besoin de

Dans ce cas, les modèles de paiement reflètent les coûts de la satisfaction des besoins de santé d'une population prédéfinie. Selon ce principe, l'argent est distribué en fonction de la taille de la population, ajustée aux besoins relatifs et aux coûts associés.

Ces modèles sont utilisés pour diriger l'argent là où il est le plus nécessaire, de manière équitable. Les modèles de paiement des prestataires basés sur les besoins sont généralement payés à l'avance, avec éventuellement un ajustement rétrospectif si l'on découvre des informations qui modifient ce que l'allocation aurait été. Le risque est généralement assumé par le prestataire qui doit gérer toutes ses ressources dans le cadre de l'enveloppe financière qui lui a été allouée.

Un bon exemple de ce type de modèle de paiement des prestataires est la capitation. La capitation est un type de paiement des prestataires dans lequel ceux-ci reçoivent un montant fixe par patient de leur panel, indépendamment du nombre ou du type de services fournis. L'idée sous-jacente à ce modèle est d'inciter les prestataires à prévenir les maladies et à promouvoir le bien-être, puisqu'ils reçoivent le même montant, que les patients dont ils s'occupent soient en bonne santé ou non.

La capitation peut également être utilisée comme moyen de budgétiser les services de santé, car elle donne aux prestataires une somme d'argent fixe avec laquelle ils peuvent travailler chaque année. Cela peut aider à gérer les coûts et à garantir que les prestataires ne dépensent pas trop.

Cependant, la capitation peut également conduire à un sous-financement, car les prestataires peuvent ne pas être en mesure de répondre aux besoins de leurs patients si le montant qu'ils reçoivent par patient n'est pas suffisant pour couvrir les coûts des soins.

Dans de nombreux pays, les modèles de paiement comportent un élément de capitation, notamment en Finlande, en Suède, en Norvège et en Angleterre. Aux États-Unis, les Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS) utilisent des modèles par capitalisation pour passer un contrat avec un État et un plan afin de fournir des soins coordonnés complets.

 

Capacité

Ce principe est conçu pour refléter le besoin de capacités humaines et physiques. Dans ce cas, l'argent est distribué en fonction du nombre, des types et des coûts des installations physiques telles que les lits pour les patients hospitalisés ou les salles d'opération, ou du nombre et des coûts des cliniciens et des autres membres du personnel dans un hôpital ou un établissement primaire ou communautaire.

Les modèles de paiement des prestataires basés sur la capacité sont utiles lorsque les payeurs cherchent à créer ou à protéger la capacité du système à fournir une gamme de services. Cette approche peut fournir une sécurité financière aux prestataires nouveaux et existants et il est approprié de l'utiliser lorsque la capacité se développe et est potentiellement fragile et de fournir une sécurité à ces prestataires en payant directement pour leur capacité.

Les paiements sont généralement effectués sur une base prospective avec un équilibre des risques entre le fournisseur et le payeur en termes de suffisance des fonds pour garantir la capacité requise.

L'un des plus grands défis du paiement des capacités est l'augmentation de la production et la mobilisation des améliorations. Le simple fait de payer pour le personnel ou l'infrastructure physique peut entraîner une sous-utilisation et une inefficacité. Il est également difficile de stimuler l'amélioration des performances et des résultats.

Voici quelques exemples de modèles de paiement basés sur la capacité :

 

Budget global

Dans un budget global, le prestataire reçoit une somme d'argent déterminée pour couvrir tous ses coûts pendant une période donnée. Il peut s'agir d'un budget annuel ou d'une période plus courte, par exemple 6 mois. Le prestataire est ensuite libre d'utiliser cet argent comme bon lui semble.

 

Subvention globale

Une subvention globale est similaire à un budget global, mais elle est généralement destinée à un objectif spécifique, tel que la couverture des coûts d'investissement en capital ou le paiement d'un type de service spécifique.

 

Budget par poste

Dans le cas d'un budget par poste, le prestataire reçoit un montant fixe pour chaque poste de son budget. Par exemple, il peut recevoir un montant fixe pour les frais de personnel, pour le loyer, pour l'électricité, etc. Ce type de budget peut être inflexible et il peut être difficile d'apporter des changements si les besoins du prestataire évoluent.

 

Les gouvernements des pays à revenu faible et intermédiaire paient ou financent souvent leurs prestataires en utilisant ces types de modèles de paiement.

 

Activité

Le troisième principe d'organisation est l'activité. Ce principe est conçu pour encourager la réalisation des niveaux d'activité requis. L'argent est ici utilisé pour couvrir les coûts du nombre de patients admis ou sortant de l'hôpital, le nombre de patients opérés, ou le montant et les types de coûts des médicaments administrés et des traitements délivrés.

Les mécanismes de paiement des prestataires basés sur le principe d'organisation de l'activité sont utiles lorsque vous essayez d'inciter à une augmentation des résultats des soins de santé. C'est utile lorsque la capacité est assez sûre mais qu'elle est sous-performante, qu'elle n'est peut-être pas utilisée très efficacement, et que l'on veut encourager le traitement de plus grands volumes de soins par le système de santé.

L'un des défis de l'utilisation de mécanismes de paiement des prestataires qui se concentrent uniquement sur l'activité est la gestion des contraintes financières. Payer pour une activité peut entraîner un risque de surtraitement et d'intervention inutile. Cela risque également de provoquer des dépenses excessives, ce qui signifie que l'argent sera épuisé avant la fin de l'année si les objectifs d'activité sont dépassés.

Voici quelques exemples de modèles de paiement basés sur les activités :

 

Paiement à l'acte

La rémunération à l'acte est un système dans lequel le prestataire est rémunéré sur la base d'un tarif fixe pour chaque service qu'il fournit. Par exemple, il peut être rémunéré pour chaque patient qu'il voit ou pour chaque opération qu'il effectue.

 

Groupes liés au diagnostic

Les groupes liés au diagnostic (DRG) permettent au prestataire de recevoir un tarif fixe pour chaque patient présentant un diagnostic particulier. Par exemple, il peut être payé plus cher pour un patient atteint de cancer que pour un patient souffrant d'un rhume.

 

Case-mix

On parle de case mix lorsque le prestataire est rémunéré pour chaque type de cas qu'il traite. Par exemple, il peut recevoir des honoraires plus élevés pour un cas d'accident que pour un cas médical.

 

Les pays qui utilisent des modèles de paiement par activité sont les suivants

• Australie
• Canada, France
• Allemagne
• Italie
• Espagne
• Royaume-Uni
• Les États-Unis.

 

Performance

Le quatrième principe d'organisation est la performance. Ce principe est conçu pour refléter la nécessité d'améliorer les performances. Des paiements pourraient être effectués pour récompenser la réalisation de niveaux définis et mesurés d'expérience rapportée par les patients ou d'efficacité ou d'efficience organisationnelle.

Elles sont utiles lorsque vous essayez de changer ou d'améliorer les pratiques ou d'atteindre des objectifs tactiques tels que la réduction des temps d'attente ou l'investissement dans les technologies de l'information. Il convient d'y recourir lorsque la capacité elle-même est sûre, mais que le système ne fonctionne peut-être pas aussi bien qu'il le pourrait.

Les modèles de paiement basés sur la performance doivent être payés au moment ou presque au moment de la réalisation des objectifs. Le solde du risque est généralement supporté par le prestataire en cas de non-respect des objectifs de performance.

Ces types de modèles de paiement peuvent créer des incitations perverses. Il s'agit d'incitations qui encouragent les prestataires à prendre les mauvaises mesures. Le paiement à la performance peut entraîner une concentration excessive sur quelques résultats mesurables au détriment de la qualité des soins aux patients. Les objectifs généraux de réduction des listes d'attente, par exemple, peuvent aboutir à ce que les cas urgents attendent trop longtemps.

 

Résultats

Dans ce cas, les paiements pourraient être effectués pour récompenser l'obtention de résultats de traitement ou l'amélioration de la santé de la population.

Les modèles de paiement basés sur les résultats ne devraient vraiment être utilisés que lorsque vous voulez donner au système les moyens de concevoir et de réaliser la transformation et le changement en première ligne des soins. Ils reposent sur la confiance du payeur dans la capacité des fournisseurs à fournir et à innover pour améliorer la santé de la population et à fournir des traitements et des soins de haute qualité.

Ces modèles de paiement sont généralement très rétrospectifs, et le solde du risque est largement supporté par le prestataire. Si les mesures de résultats ne sont pas atteintes, les niveaux de financement seront plus faibles que prévu. Cela risque à son tour de compromettre la viabilité des petites organisations. Le paiement en fonction des résultats exige que le prestataire soit suffisamment important pour gérer ou mettre en commun les risques pour une population dont les besoins ne sont pas prévisibles individuellement. Le prestataire doit également être financièrement sûr.

Modèle de paiement mixte

De nombreux payeurs utilisent une combinaison ou un mélange de ces modèles de paiement en fonction de leur utilisation et du problème qu'ils tentent de résoudre. Lorsque les modèles de paiement sont mélangés, il faut veiller à éviter les incitations perverses systémiques. Par exemple, si la capitation est utilisée pour payer les prestataires de soins primaires, tandis que les paiements à l'activité sont utilisés pour payer les prestataires de soins secondaires, cela incite les prestataires de soins primaires à se tourner vers les soins secondaires, ce qui a pour effet de transférer les coûts des soins.

Les prestataires de soins secondaires accepteront les renvois car ils seront payés en fonction de leurs niveaux d'activité. L'ensemble de ces facteurs entraîne une surutilisation des services de santé et une augmentation des coûts pour les payeurs.

Modèle de paiement incitatif

Les incitations créées par les différents modèles de paiement des prestataires doivent être soigneusement étudiées car elles peuvent avoir des conséquences inattendues. L'utilisation d'un modèle unique de paiement des prestataires risque de créer des incitations perverses qui conduisent à des soins sous-optimaux. Les modèles de paiement des prestataires doivent donc être conçus en tenant compte des résultats souhaités au niveau du système, et les incitations perverses potentielles créées par chaque modèle doivent être atténuées.

Par exemple, si le payeur souhaite que les prestataires se concentrent sur la qualité et la sécurité, un modèle de paiement qui récompense les prestataires pour la réalisation des objectifs liés à ces résultats sera probablement efficace. En revanche, si le payeur souhaite que les prestataires se concentrent sur l'efficacité, un modèle de paiement qui les récompense pour avoir atteint les objectifs de réduction des coûts sera probablement plus efficace.

Il convient également de noter que les modèles de paiement des prestataires ne sont pas le seul mécanisme pouvant être utilisé pour influencer le comportement des prestataires. D'autres mécanismes tels que la réglementation et l'accréditation peuvent également être utilisés.

L'important est que tout modèle de paiement des prestataires soit conçu de manière à obtenir les résultats souhaités au niveau du système tout en minimisant les incitations perverses.

 

Modèles de paiement fondés sur la valeur

Les modèles de paiement basés sur la valeur gagnent en popularité depuis quelques années comme moyen d'améliorer la qualité et l'efficacité des soins de santé. Ces modèles sont conçus pour payer les prestataires en fonction de la valeur qu'ils apportent plutôt que du volume de soins qu'ils fournissent. Le raisonnement qui sous-tend ces modèles est que le paiement de la valeur incitera les prestataires à se concentrer sur la prestation de soins de haute qualité et rentables.

Les modèles de paiement basés sur la valeur sont généralement considérés comme plus efficaces pour encourager la qualité et l'efficacité que les modèles traditionnels de paiement des prestataires. Cela s'explique par le fait qu'ils créent un lien direct entre les performances du prestataire et le paiement.

La principale critique adressée aux modèles de paiement fondés sur la valeur est qu'ils peuvent être complexes à concevoir et à mettre en œuvre. Cette complexité peut rendre difficile l'obtention des résultats escomptés et ces modèles doivent donc être conçus avec soin s'ils veulent réussir.