Prestaciones sanitarias esenciales

 

Los gobiernos y las aseguradoras de salud utilizan fondos comunes para adquirir prestaciones sanitarias para sus ciudadanos o poblaciones aseguradas. Los paquetes de prestaciones sanitarias son el conjunto de servicios de prevención, tratamiento, atención y rehabilitación de la salud que se ofrecen a estas poblaciones. Su alcance varía de un régimen a otro y de un país a otro. Las definiciones de lo que se incluye o se excluye pueden ser muy vagas o muy detalladas.

El hecho de que un ciudadano o una persona y su familia dispongan de protección financiera a través de un seguro o de un sistema de financiación financiado por los impuestos, no significa que tengan acceso a todos los servicios que puedan necesitar.

El siguiente diagrama ilustra el cubo de la cobertura sanitaria universal. Muestra que para ampliar la cobertura hay que aumentar la proporción de la población cubierta, aumentar la gama y el alcance de los costes que se cubren y ampliar la cobertura de los servicios.

Prestaciones sanitarias esenciales-UHC-cube_ebd

Muchos países que avanzan hacia la cobertura sanitaria universal han empezado a elaborar listas de prestaciones sanitarias esenciales o servicios sanitarios esenciales. A veces se conocen como paquetes de prestaciones sanitarias prioritarias.

 

¿Cuáles son los 8 principios del establecimiento de prioridades?

 

Según la Organización Mundial de la Salud, el diseño del paquete de prestaciones sanitarias esenciales debe:

 

  • ser imparcial, buscando la universalidad
  • ser democrático e integrador con la participación de los ciudadanos, también de las poblaciones desfavorecidas
  • basarse en valores nacionales y en criterios claramente definidos
  • basarse en datos y pruebas, incluyendo revisiones a la luz de nuevas pruebas
  • respetar la diferencia entre datos, diálogo y decisión
  • estar vinculado a mecanismos de financiación sólidos
  • incluir mecanismos eficaces de prestación de servicios que puedan promover una atención de calidad
  • ser abiertos y transparentes en todos los pasos del proceso y las decisiones, incluidas las compensaciones, deben comunicarse claramente

 

Marcos de paquetes de prestaciones sanitarias

 

A menudo, los paquetes de prestaciones sanitarias se organizan como programas o clasificaciones. Pueden basarse en etapas del curso de la vida, en agrupaciones de riesgos y enfermedades, en entornos de atención (primaria, secundaria, terciaria), o en alguna combinación. A continuación se presenta un ejemplo del desarrollo de un paquete de prestaciones sanitarias esenciales en Sudán.

intervenciones de las prestaciones sanitarias esenciales

La elaboración de una lista de prestaciones prioritarias puede basarse en los datos sobre las necesidades sanitarias de la población, basados en la carga de la enfermedad, y en un examen del coste, la calidad y la disponibilidad de los servicios actuales.

Las propuestas de cambio o ampliación de la actual prestación de servicios deben basarse en datos sobre la eficacia de las intervenciones y la relación calidad-precio de los servicios existentes y nuevos, así como en una evaluación de las prioridades de inversión dentro de una dotación financiera.

 

Carga de la enfermedad

La carga de la enfermedad ayuda a identificar las necesidades y prioridades sanitarias. El estudio de la Carga Global de la Enfermedad (GBD) es el intento más completo hasta la fecha de cuantificar los niveles mundiales, regionales y nacionales de las enfermedades, lesiones y factores de riesgo.

Los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) son una medida de la carga global de la enfermedad, que combina la muerte prematura y la mala salud. Según el estudio GBD 2019, las 10 principales causas de AVAD a nivel mundial son:

  • Trastornos neonatales
  • Cardiopatía isquémica
  • Accidente cerebrovascular
  • Infecciones de las vías respiratorias bajas
  • Enfermedades diarreicas
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
  • Lesiones en la carretera
  • Diabetes
  • Dolor de espalda
  • Defectos congénitos de nacimiento

 

El Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME ) ofrece una herramienta de visualización en línea que permite a los usuarios examinar y comparar la carga de la enfermedad por sexo, edad, año y lugar.

 

Programas y servicios de intervención sanitaria eficaces

Una vez establecida la carga de la enfermedad, el siguiente paso es identificar programas y servicios de intervención sanitaria eficaces que:

 

  • se basan en las mejores pruebas disponibles de que existe una relación entre las intervenciones sanitarias y los resultados de salud
  • tener en cuenta las preferencias de los pacientes y los cuidadores
  • y son seguras y factibles de suministrar

 

Hay muchas formas de identificar y evaluar las intervenciones eficaces. Una de ellas es utilizar las revisiones sistemáticas, que son un tipo de revisión de la literatura que utiliza métodos predefinidos para identificar, valorar, seleccionar y sintetizar los resultados de estudios similares pero separados.

Las revisiones sistemáticas se consideran la mejor fuente de pruebas sobre la eficacia de las intervenciones sanitarias. Sin embargo, su elaboración puede llevar mucho tiempo y ser costosa, y puede faltar evidencia de alta calidad para algunos tipos de intervenciones, especialmente en los países de ingresos bajos y medios.

Un enfoque alternativo es utilizar "revisiones rápidas", que son un tipo de revisión de la literatura que utiliza métodos simplificados para identificar, valorar y sintetizar los resultados de estudios similares pero separados. Las revisiones rápidas pueden llevarse a cabo en un plazo más corto y con un coste menor que las revisiones sistemáticas, lo que las hace más viables para entornos con recursos limitados.

 

Colaboración Cochrane

La Colaboración Cochrane es una red mundial de más de 37.000 personas de más de 130 países que trabajan juntas para producir pruebas actualizadas de alta calidad sobre la eficacia de las intervenciones sanitarias. Las revisiones Cochrane se consideran una de las pruebas de mayor calidad sobre la eficacia de las intervenciones sanitarias.

 

Instituto Joanna Briggs

El Instituto Joanna Briggs (JBI ) es otra organización mundial que produce evidencia de alta calidad sobre la efectividad de las intervenciones de salud. El JBI ha desarrollado una metodología para llevar a cabo revisiones rápidas, denominada Metodología de Revisión Rápida del JBI (JBI RRM).

 

Red de Prioridades de Control de Enfermedades

La Red de Prioridades de Control de Enfermedades (DCP3 ) es un proyecto cuyo objetivo es proporcionar a los responsables de la toma de decisiones los mejores datos disponibles sobre intervenciones rentables para mejorar la salud. La DCP3 abarca un amplio abanico de enfermedades e intervenciones, y proporciona información sobre los costes, efectos y rentabilidad de las distintas intervenciones.

Los resultados pueden utilizarse en todo el mundo, especialmente en los países de ingresos bajos y medios, para ayudar a establecer prioridades y desarrollar paquetes esenciales de servicios sanitarios.

 

Relación calidad-precio

Es probable que los costes y beneficios de las distintas intervenciones terapéuticas varíen de un país a otro. Las tasas de pago locales, los costes de las infraestructuras, las cadenas de suministro y las circunstancias económicas que dictan la asequibilidad de los medicamentos y dispositivos médicos importados hacen que el contexto para la inversión varíe considerablemente.

No obstante, existen bases de datos internacionales que pueden utilizarse como punto de partida. Un ejemplo es el TUFTS Cost-Effectiveness Analysis Registry , una base de datos que contiene más de 10.000 análisis de rentabilidad de todo el mundo. El registro incluye estudios sobre una amplia gama de temas, como el VIH/SIDA, la tuberculosis, la salud materno-infantil, las enfermedades no transmisibles y el fortalecimiento de los sistemas sanitarios. que proporcionan información sobre los costes de las intervenciones sanitarias.

 

La importancia de los itinerarios o programas de atención

 

Para mejorar los resultados de salud, las intervenciones sanitarias deben realizarse como parte de una vía o programa de atención. Esto significa que las diferentes intervenciones se realizan de forma coordinada e integrada, y que tienen en cuenta las necesidades de cada paciente.

Los itinerarios o programas de atención pueden ofrecerse a diferentes niveles, desde la atención primaria (por ejemplo, programas de trabajadores sanitarios comunitarios) hasta la atención terciaria (por ejemplo, programas de tratamiento del cáncer). Lo ideal es que abarquen la prevención, el diagnóstico, el tratamiento, la gestión y la rehabilitación.

 

Acuerdos institucionales

La definición de las prestaciones sanitarias esenciales no es un ejercicio aislado. Los responsables de la compra de servicios sanitarios utilizan un sistema de seguimiento, evaluación y revisión continuos para mantener la lista pertinente y actualizada. Esto implica normalmente algún tipo de acuerdo de gobernanza que garantice que todas las partes interesadas puedan participar en el proceso de toma de decisiones.

Esto incluirá, por ejemplo, a expertos clínicos y de salud pública, organizaciones proveedoras de servicios sanitarios, ciudadanos y pacientes, y responsables de la financiación del sistema. El proceso debe ser transparente y deben existir mecanismos que garanticen la responsabilidad de las decisiones.

 

Un ejemplo: La Ley de Asistencia Asequible 10 prestaciones sanitarias esenciales

 

La Ley de Asistencia Asequible de EE.UU., aprobada en marzo de 2010, incluía el requisito de que todos los planes del mercado de seguros de salud en los mercados individuales y de pequeños grupos ofrecieran un paquete completo de artículos y servicios, incluidos 10 beneficios de salud esenciales:

  1. Servicios para pacientes ambulatorios
  2. Servicios de emergencia
  3. Hospitalización
  4. Atención a la maternidad y al recién nacido
  5. Servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, incluida la salud conductual
  6. Medicamentos con receta
  7. Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
  8. Servicios de laboratorio
  9. Servicios de prevención y bienestar y gestión de enfermedades crónicas
  10. Servicios pediátricos, incluida la atención oral y visual

Las 10 prestaciones sanitarias esenciales de la Ley de Asistencia Asequible se basaron en la lista de prestaciones que debían estar cubiertas por la ley estatal en al menos algunos estados a partir del 23 de marzo de 2010. La especificación de las 10 prestaciones esenciales es de un nivel muy alto.

Antes de la Ley de Asistencia Asequible, muchas personas que contrataban un seguro médico no tenían acceso a todas estas prestaciones. Por ejemplo, 1 de cada 3 personas no tenía cobertura para servicios contra el abuso de sustancias. Alrededor del 10% de la población no tenía cobertura para medicamentos recetados. Cerca del 20% de las personas no tenían cobertura para la atención de la salud mental.

Algunos planes no tienen que seguir la Ley de Asistencia Asequible. Por ejemplo, algunos estados permiten las pólizas a corto plazo y éstas a menudo no incluyen la cobertura de elementos de estos servicios esenciales. Por ejemplo, no hay diagnóstico ni tratamiento para el SIDA u otros trastornos de inmunodeficiencia.

 

¿Qué impide a los países prestar servicios sanitarios esenciales?

 

Existen varios obstáculos para la prestación de los Servicios Sanitarios Esenciales. Estas barreras pueden dividirse en tres categorías principales: financieras, logísticas y políticas.

Los obstáculos financieros incluyen el coste de la prestación de servicios sanitarios esenciales. Por ejemplo, el coste de las vacunas puede ser un obstáculo para la inmunización. El coste de los medicamentos también puede ser un obstáculo para el tratamiento.

Las barreras logísticas incluyen la falta de infraestructura y de personal capacitado. Por ejemplo, muchos países en desarrollo no tienen la infraestructura necesaria para almacenar o distribuir vacunas. Además, muchos países en desarrollo no tienen suficiente personal formado para prestar servicios sanitarios esenciales.

Las barreras políticas incluyen la falta de voluntad política para proporcionar servicios sanitarios esenciales. Por ejemplo, algunos gobiernos pueden ser reacios a prestar servicios sanitarios esenciales porque los consideran un despilfarro de dinero. Otros pueden ser reacios a prestar servicios sanitarios esenciales porque los consideran una forma de controlar a la población.

 

¿Cuál es el valor económico sanitario de las prestaciones sanitarias esenciales?

 

Las prestaciones sanitarias esenciales son una inversión fundamental en la salud de la población. No solo salvan vidas, sino que tienen el potencial de reducir los costes sanitarios y mejorar la productividad económica.

 

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