Sistemas de Atención Integrada: Introducción

 

En todo el mundo existe un consenso cada vez mayor sobre el hecho de que la atención integrada y la atención centrada en las personas tienen el potencial de aportar mejoras significativas al valor de los sistemas sanitarios.

En la actualidad, el NHS de Inglaterra está invirtiendo mucho en el desarrollo de 42 sistemas de atención integrada. (Sistemas de atención integrada y flujos financieros)

Pero, ¿cuáles son las pruebas que lo corroboran?

 

Servicios sanitarios integrados centrados en las personas

 

Antes de empezar, consideremos en qué consisten los sistemas de atención integrada.

El Marco de Servicios de Salud Integrados Centrados en las Personas fue adoptado en la 69ª Asamblea Mundial de la Salud en 2016 y ha ido creciendo en influencia en países de ingresos altos, medios y bajos por igual.

 

Definición: Servicios sanitarios integrados

 

La definición del marco de los Servicios Sanitarios Integrados Centrados en las Personas es:

"Servicios sanitarios gestionados y prestados de forma que las personas reciban un conjunto continuo de servicios de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, gestión de la enfermedad, rehabilitación y cuidados paliativos, coordinados entre los distintos niveles y lugares de atención dentro y fuera del sector sanitario, y en función de sus necesidades a lo largo de la vida."

 

Estrategias para los sistemas de atención integrados

 

Hay cinco estrategias de servicios sanitarios integrados centrados en las personas:

 

  1. Participación y capacitación de las personas y las comunidades
  2. Reforzar la gobernanza y la responsabilidad
  3. Reorientar el modelo de atención
  4. Coordinar los servicios dentro y fuera del sector
  5. Crear un entorno propicio
ciclo de sistemas de atención integrada que

Características de los enfoques de los sistemas de atención integrada

 

El enfoque de aplicación debe desarrollarse en el contexto del país y de las condiciones locales; las características clave del éxito de la aplicación son que debe ser

  1. Dirigido por el país
  2. Centrado en la equidad
  3. Participativo
  4. Fortalecimiento del sistema
  5. Práctica basada en la evidencia
  6. Orientación a los resultados
  7. Basado en la ética
  8. Sostenible

El Marco de Servicios Sanitarios Integrados Centrados en las Personas cuenta con unos magníficos repositorios de directrices, buenas prácticas y estudios de casos, y merece la pena echarle un vistazo.

 

Fundación Internacional para la Atención Integrada (IFIC)

La Fundación Internacional para la Atención Integrada también cuenta con un fabuloso repositorio de pruebas que incluye la revista

 

Los 9 pilares de la atención integrada del IFIC

Los 9 pilares de la atención integrada de la IFIC (Lewis y Ehrenberg 2020) se han desarrollado sobre la base de los conocimientos asimilados por una red mundial de más de 20.000 miembros de la IFIC y se han compilado para acelerar la adopción de la atención integrada a medida que los sistemas de salud y atención se recuperan y reconstruyen después de la COVID-19.

 

Entre ellos se encuentran:

  1. Valores y visión compartidos que hacen hincapié en la necesidad de que la salud de la población y la integración de los servicios se consideren una responsabilidad de todo el sistema y que todas las partes interesadas se comprometan a trabajar juntas por una visión compartida.
  2. La salud de la población y el contexto local promueven el desarrollo de iniciativas basadas en el lugar diseñadas en torno a las necesidades locales, los activos de la comunidad y los enfoques multisectoriales.
  3. Las personas como socios en la asistencia , a partir del concepto de empoderamiento de los pacientes, las familias y los cuidadores en el desarrollo de la salud de la población.
  4. Comunidades resilientes y nuevas alianzas la importancia de los activos de la comunidad y del capital social y comunitario como motor de una atención integrada eficaz basada en la comunidad.
  5. La capacidad y las aptitudes de los trabajadores destacan la necesidad de contar con competencias básicas y prácticas de trabajo integradas centradas en la defensa del paciente, la comunicación, el trabajo interdisciplinario, la atención centrada en las personas y el aprendizaje continuo.
  6. Gobernanza y liderazgo a nivel de todo el sistema , promoviendo modelos de gobernanza en red que tengan en cuenta las complejidades e interdependencias de los sistemas sanitarios y fomentando la cooperación en lugar de la competencia.
  7. Las soluciones digitales son el "cemento" que mantiene unidos los bloques de integración, desde la infraestructura hasta los registros de atención compartidos y las tecnologías sanitarias digitales, para mejorar el seguimiento, la gestión y la prestación de la atención.
  8. Sistemas de pago alineados el uso de los sistemas de pago como herramientas para permitir que los fondos fluyan hacia donde deben hacerlo e impulsarlos como integración y no como inhibidores, o proporcionando incentivos perversos.
  9. Transparencia de los avances, los resultados y el impacto no existe un modelo único de atención integrada que se adapte a todos los sistemas; las buenas prácticas deben implicar la puesta en común de los resultados de forma transparente y honesta para promover el aprendizaje continuo.

 

El Árbol del Conocimiento basado en los 9 pilares tiene enlaces precurados a artículos y publicaciones relevantes para la base de pruebas de los sistemas de atención integrada. Si está buscando pruebas, merece la pena empezar por aquí.

 

¿Qué tan buena es la base de pruebas?

Lamentablemente, a pesar de la gran cantidad de artículos y documentos, no es fácil navegar o resumir las pruebas. El panorama probatorio es complejo y depende tanto de la calidad de la investigación como de la calidad del modelo de integración estudiado.

Hay muchos estudios de casos de buenas prácticas, e incluso cuando han sido bien investigados, todos son muy diferentes y los resultados varían en función de la cultura, la geografía y las características de los sistemas sanitarios y asistenciales locales.

En pocas palabras, no existe un modelo simple de integración que pueda copiarse para su difusión y adopción.

Echemos un vistazo a tres revisiones sistemáticas de las pruebas globales del valor de la atención integrada y a las conclusiones de cada una de ellas.

 

Nuevos modelos de atención integrada: base empírica

Nuestra primera revisión de un estudio reciente financiado por el Instituto Nacional de Investigación Sanitaria, examinó las pruebas de los nuevos modelos de atención integrada en los países desarrollados: Baxter S, Johnson M, Chambers D, Sutton A, Goyder E, Booth A. Comprender los nuevos modelos de atención integrada en los países desarrollados: una revisión sistemática. Health Serv Deliv Res 2018;6(29).

El equipo de Baxter realizó una revisión sistemática de la bibliografía internacional publicada para conocer los distintos tipos de intervenciones de atención integrada, cómo funcionaban, qué resultados obtenían y qué impacto tenían.

 

Tipos de intervenciones de atención integrada

Existe una enorme variedad de intervenciones que se engloban bajo el paraguas de la atención integrada y el estudio de Baxter et al (2018) identificó los siguientes tipos básicos:

  • evaluación conjunta
  • vías de atención integradas
  • criterios de remisión compartidos / acordados
  • coordinación de la atención
  • revisiones conjuntas / aprobación de la gestión
  • tecnología de la información integrada y registros de pacientes
  • nuevos servicios
  • equipos multidisciplinares
  • reubicación / reasignación de funciones del personal
  • puesta en marcha conjunta
  • integración financiera
  • integración organizativa

De ellos, los más citados fueron los itinerarios asistenciales integrados y el uso de equipos multidisciplinares.

 

Pruebas del impacto

Como suele ocurrir con las intervenciones complejas, las pruebas del impacto de estas intervenciones en los resultados de los pacientes, las experiencias del personal y la eficiencia operativa fueron difíciles de interpretar y generalizar. Sin embargo, la revisión concluyó que los nuevos modelos de atención integrada pueden:

  • aumentar la satisfacción de los pacientes,
  • mejorar la calidad de la atención percibida
  • mejorar el acceso a los servicios.

 

Integración en la interfaz secundaria primaria

Uno de los mayores problemas de la asistencia sanitaria es la interfaz entre la atención primaria y los servicios clínicos especializados. Todos tenemos la experiencia de tener problemas con la transición de la atención primaria a la secundaria (derivación) y de vuelta (gestión y alta). Un aspecto importante de la integración debe ser la mejora de la coordinación asistencial entre estos dos conjuntos de profesionales sanitarios y, a menudo, los dos entornos de atención.

 

Pero, ¿qué dicen las pruebas?

En 2015, se publicó un estudio en el Australian Journal Of Primary Health: Geoffrey K. Mitchell, Letitia Burridge, Jianzhen Zhang, Maria Donald, Ian A. Scott, Jared Dart y Claire L. Jackson: "Revisión sistemática de los modelos integrados de atención sanitaria prestados en la interfaz primaria-secundaria: ¿cuál es su eficacia y qué determina la eficacia?".

El equipo realizó una revisión sistemática de la bibliografía internacional para examinar específicamente la integración vertical para el tratamiento de enfermedades crónicas/complejas para pacientes individuales.

 

¿Qué características facilitaron las mejoras?

Este equipo identificó seis elementos que parecían facilitar la mejora de los modelos de atención integrada en la división primaria-secundaria:

  1. equipos multidisciplinares
  2. comunicación e intercambio de información
  3. directrices y vías de atención compartida
  4. formación y educación
  5. acceso y accesibilidad
  6. modelos de financiación viables

 

Pruebas de los resultados

Esta revisión examinó los resultados económicos. Pero éstos se limitaron a los costes y sólo abarcaron unos pocos estudios. Los resultados variaron, ya que algunos estudios mostraron una reducción de los costes totales y otros un aumento de los mismos. Al igual que muchas evaluaciones económicas, los resultados dependían del punto de partida, el alcance del cambio y el contexto geográfico y del sistema sanitario local. Sin embargo, los estudios mostraron un modesto aumento de los resultados clínicos y mejoras significativas en los resultados de los procesos.

 

Atención integrada: costes y efectos

Nuestro último estudio destacado fue una revisión sistemática de los costes y efectos de la atención integrada, publicada en el European Journal of Health Economics (2020). Stephen Rocks, Daniela Berntson, Alejandro Gil-Salmeron, Mudathira Kadu3, Nieves Ehrenberg, Viktoria Stein, Apostolos Tsiachristas "Costos y efectos de la atención integrada: una revisión bibliográfica sistemática y un metaanálisis" (2020).

Se trata de una revisión sistemática de la literatura internacional centrada únicamente en la rentabilidad de la atención integrada.

 

Pruebas del impacto

Este estudio demostró que los sistemas de atención integrada tienen costes más bajos y resultados más altos en todas las regiones cubiertas (América del Norte, Europa, Australia, Asia y África). Lo que descubrieron fue que el impacto sobre los costes y los resultados se observaba en general cuando los estudios eran seguidos durante un periodo de tiempo razonable (al menos más de un año). Por lo tanto, los beneficios tardan en producirse.

Lo realmente interesante fueron sus conclusiones de que los resultados variaban según el tipo de intervención de atención integrada:

  • los programas de gestión de enfermedades redujeron los costes y aumentaron los resultados
  • los equipos de atención integrada redujeron los costes
  • la coordinación de los cuidados aumentó los costes
  • la gestión de la atención integrada mejora los resultados
  • las vías de atención integradas han mostrado un cambio en los costes o en los efectos.

 

¿Qué debemos hacer con las pruebas?

 

Lo primero y más importante es lo difícil que es hacer una revisión sistemática de las pruebas de un concepto.

La atención integrada es un tema enormemente amplio con múltiples definiciones y aplicaciones. Es como hacer una revisión sistemática del impacto de los alimentos en la salud: hay demasiada variación y los resultados no tienen sentido.

 

¿Qué debemos concluir de las pruebas?

 

La escasez de pruebas comparables no significa que la integración como concepto no merezca la pena, sino que no existe un modelo único del que podamos generalizar.

Además, a pesar de todos los problemas, las tres revisiones sistemáticas sugieren que hay pruebas de que el diseño y la aplicación de sistemas y servicios de atención sanitaria centrados en las personas e integrados contribuyen a mejorar la salud de la población, los resultados de los pacientes y la eficiencia del sistema sanitario.

Los servicios sanitarios integrados centrados en las personas también son claramente positivos desde una perspectiva teórica. Y es un componente importante de la salud económica y de la población en general.

¿Qué es lo que no le gusta?

sistemas de atención integrada

¿Qué debemos hacer al respecto?

 

En la práctica, si se quiere añadir valor al sistema sanitario y asistencial mejorando la integración, hay que analizar lo que se hace actualmente, cómo se puede mejorar, lo que costará, cuáles serán los beneficios y si nos lo podemos permitir. 

Se pueden buscar ideas en la literatura. Pero es difícil copiar simplemente un modelo que ha funcionado en otra parte del mundo. El hecho de que haya tenido impacto en otro lugar no significa que sea adecuado para las circunstancias locales.

En realidad, se trata de diseñar el valor desde el principio y medir los logros a través de la evaluación posterior; después de todo, informar sobre la base de pruebas probablemente también sea útil.

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