ejemplo de sistemas de atención integrada

Sistemas de atención integrados

Los nuevos sistemas de atención integrada que se están estableciendo en toda Inglaterra tienen objetivos ambiciosos para mejorar los resultados en materia de salud y bienestar y para supervisar la prestación de servicios sanitarios y asistenciales debidamente integrados.

Las Juntas de Atención Integrada tendrán que pensar detenidamente en cómo fluirá la financiación hacia las organizaciones del SNS y sus socios en primera línea para pagar los recursos adecuados, en el lugar y el momento adecuados.

 

¿Cómo funcionarán los sistemas de atención integrada?

El Plan a Largo Plazo del NHS y la Ley de Salud y Asistencia (2022) sitúan los sistemas de atención integrada en el centro de la reforma del sistema sanitario.

Se trata de asociaciones que reúnen a proveedores y comisarios de servicios sanitarios y asistenciales en distintas zonas geográficas para mejorar colectivamente la salud de la población y la coordinación sanitaria y asistencial.

 

¿Cuántos sistemas de atención integrada hay en el Reino Unido?

Hay 42 sistemas de atención integrada que cubren el NHS en Inglaterra.

 

¿Cuál es la diferencia entre las asociaciones estratégicas de transformación y los sistemas de atención integrada?

Las Asociaciones Estratégicas de Transformación (STP) se establecieron como parte del Plan a Largo Plazo del NHS. NHS England y NHS Improvement rediseñaron los sistemas de atención integrada en la guía de planificación 2018/19. Todos los STP se han incorporado a los sistemas de atención integrada.

sistemas de atención integrada historia del SNS

¿Por qué se crearon los sistemas de atención integrada?

Tras su creación en 1948, el NHS era en gran medida un sistema sanitario hospitalario y comunitario financiado con impuestos y gestionado por el gobierno, con el apoyo de médicos generales independientes.

La transformación del sector público que tuvo lugar en la década de 1980 supuso la privatización de muchos de los antiguos servicios públicos. El gobierno de entonces no llegó a privatizar la sanidad, pero sí creó el "mercado interior" de la sanidad. Esto ha caracterizado el modelo de funcionamiento del NHS en Inglaterra durante las últimas tres décadas.

Trabajar para los pacientesEn 1991 se crearon organizaciones del NHS encargadas de comprar servicios en nombre de los pacientes y los ciudadanos (que acabaron por denominarse Clinical Commissioning Groups) y organizaciones del NHS encargadas de prestar servicios sanitarios y asistenciales.

Este nuevo sistema de asistencia sanitaria se diseñó para mejorar la eficiencia, descentralizar la toma de decisiones, aumentar la capacidad de respuesta al paciente de los proveedores del NHS y mejorar la responsabilidad, la información de gestión y el "servicio al cliente".

Desde 1991 hemos asistido a numerosas reorganizaciones del mercado interior, ya que su diseño se ha ajustado para responder a los nuevos retos y complejidades que ha creado.

En última instancia, el Plan a Largo Plazo del NHS tomó lo mejor del mercado interno, pero lo adaptó para hacer frente a lo que se había convertido en retos de larga data del sistema: las desigualdades sanitarias y la mala coordinación.

Estos problemas se han visto agravados, al menos en parte, por los incentivos perversos creados por los modelos de pago que recompensan a los proveedores del NHS por una atención hospitalaria de gran volumen.

¿Cuáles son los objetivos del sistema sanitario integrado?

Existen para lograr cuatro objetivos:

1. Iejorar los resultados en salud de la población y asistencia sanitaria
2. T
abatir las desigualdades en los resultados, la experiencia y el acceso
3. E Mejorar
la productividad y la rentabilidad
4. Contribuir a que el SNS apoye un desarrollo social y económico

¿Cuáles eran los flujos de financiación y los modelos de pago del NHS?

El mercado interior supuso la introducción de pagos basados en tarifas a los proveedores del NHS por los servicios de este organismo.

Estos modelos de pago se introdujeron inicialmente para hacer frente a los problemas existentes de grandes y largas listas de espera para la cirugía programada. Sin embargo, pronto quedó claro que el "pago por resultados" podría conducir a una dependencia excesiva de la atención hospitalaria. No se premiaba la calidad ni los resultados sanitarios, ni se mejoraba la salud de la población. Y lo que es más importante, no ayudaron al sector sanitario y asistencial a combatir las desigualdades en materia de salud.

A medida que el mercado interior se desarrollaba, también lo hacía un sistema más amplio y profundo y cada vez más complejo de modelos de pago y correcciones a los incentivos perversos que creaban.

Los dos últimos años, impulsados por las presiones de COVID-19, han puesto fin al predominio de los mecanismos de pago basados en las tarifas que caracterizaban el mercado interior. Desde marzo de 2020, toda la complejidad anterior ha desaparecido, así como la inmensa carga administrativa asociada.

Durante la pandemia se aceleró el seguimiento de los resultados financieros a nivel del sistema sanitario y asistencial, y los grupos clínicos de encargo tuvieron sus presupuestos agregados para el sistema sanitario y asistencial. En el caso de los proveedores del SNS, se pasó inmediatamente a los contratos en bloque basados en los costes variables.

modelos de pago de los sistemas de atención integrados

Sistemas de atención integrados y modelos de pago

 

Responsabilidades presupuestarias

El consejo de atención integrada controlará casi todos los presupuestos locales del NHS, excepto una parte de la financiación especializada del NHS en manos de NHS England para pagar los servicios especializados.

 

Amplias competencias

Los sistemas de atención integrada no sólo deben interesarse por el pago de los servicios sanitarios hospitalarios y comunitarios; sus objetivos también están relacionados con el éxito y la calidad de la atención primaria, la salud pública y los gastos conexos, y la financiación de la atención social.

Se mejorarán las oportunidades de alinear las prioridades de gasto entre el NHS y las autoridades locales, en particular para las áreas geográficas definidas (conocidas como "lugar") y las comunidades basadas en la geografía dentro de ellas (conocidas como "barrios").

Desequilibrio estratégico de la financiación

Esto tendrá sus límites. La inversión nacional en medidas que mejoren la salud de la población, que aborden las desigualdades sanitarias, y en las vías de atención al paciente fragmentadas ha sido insuficiente.

Esto ha dado lugar a un desajuste estratégico entre los flujos de financiación de los servicios sanitarios hospitalarios y comunitarios y la financiación de las organizaciones asociadas que desempeñan un papel fundamental en la consecución de los objetivos de salud de la población y la atención sanitaria y social integrada.

La ley de salud y asistencia (2022) no resolverá esta cuestión.

¿Cómo debe utilizar un sistema de atención integrada los modelos de pago para alcanzar sus objetivos?

Un sistema de atención integrada tendrá que garantizar que el dinero esté disponible en la primera línea para pagar los recursos adecuados en el lugar correcto y en el momento adecuado en apoyo de sus objetivos.

El trabajo de Economics By Design en un proyecto basado en Sudán para la Organización Mundial de la Saludexaminó cinco principios básicos de diseño que influyen en la elección de los modelos de pago: necesidades, capacidad, actividad, rendimiento y resultados.

principios de diseño de los modelos de pago de los sistemas de atención integrados

NECESITA

 

La oportunidad

Los modelos basados en las necesidades se utilizan cuando el pago se distribuye en función del tamaño de la necesidad de la población y de los costes asociados derivados del impacto o de la enfermedad de una incidencia anual o de la prevalencia global de una enfermedad, o del riesgo percibido de una enfermedad, o del riesgo de lesiones.

La capitación es un ejemplo de sistema de pago diseñado para abordar la necesidad y/o la necesidad relativa.

El desafío

Si se paga únicamente en función de las necesidades, puede ser bastante difícil movilizar la oferta, ya que supone dar un presupuesto basado en lo que se cree que se necesita, pero no incentiva específicamente la mejora de la oferta, la entrega o la calidad.

 

CAPACIDAD

 

La oportunidad

En este caso, el dinero se distribuye en función del número, los tipos y los costes de las camas de hospitalización o del número y los costes de los médicos de un hospital o de un centro de atención primaria o comunitaria.

Entre los ejemplos se encuentran los presupuestos globales, el presupuesto por partidas (a menudo consagrado en los contratos "en bloque").

El desafío

En el caso de los mecanismos de pago diseñados únicamente en torno a la capacidad, puede resultar muy difícil aumentar la utilización y movilizar la mejora.

 

ACTIVIDAD

 

La oportunidad

Los pagos pueden utilizarse para reembolsar a los proveedores según el número de pacientes admitidos o dados de alta, operados, y/o la cantidad, tipo y costes de los medicamentos administrados.

Esto puede incluir los pagos por servicio, el precio por episodio o los pagos basados en casos, como las tarifas basadas en DRG o HRG.

El desafío

Los mecanismos centrados únicamente en la actividad pueden dar lugar a un exceso de tratamiento y, si no se ponen límites, pueden llevar a los pagadores a superar sus presupuestos muy rápidamente.

RENDIMIENTO

 

La oportunidad

Se trata de pagos diseñados para recompensar la consecución de niveles definidos y medidos de experiencia reportada por los pacientes o de eficiencia organizativa (actividad dividida por los costes).

Entre los ejemplos de ello se encuentran las tarifas de las mejores prácticas.

El desafío

Los pagos orientados exclusivamente a recompensar el rendimiento pueden llegar a ser bastante complejos e interactuar mal. El sistema puede acabar caracterizándose por incentivos perversos que aumentan los costes y reducen la calidad.

 

RESULTADOS

 

La oportunidad

Los pagos pueden estar orientados a recompensar la consecución de resultados terapéuticos, la experiencia del paciente o incluso la mejora de la salud de la población. Los modelos de pago por resultados entran en esta categoría.

Sigue habiendo mucho debate sobre la viabilidad de un cambio a largo plazo hacia un enfoque de salud de la población defendido como parte de la atención sanitaria basada en el valor y apoyado por modelos de pago basados en el valor, pero la búsqueda del nirvana del modelo de pago continúa.

El desafío

Los pagos basados únicamente en los resultados no son realmente sostenibles para las pequeñas organizaciones que realmente necesitan pagar las facturas mientras prestan sus servicios.

Más fundamentalmente, no siempre es fácil atribuir causa y efecto, y hay muchos factores que contribuyen a los resultados que no tienen nada que ver con el rendimiento del proveedor.

principios de diseño de los modelos de pago de los sistemas de atención integrados

Modelos de pago combinados

Está claro que no existe una fórmula mágica y, en la práctica, muchos países han adoptado combinaciones de modelos para adaptarse a las circunstancias locales y abordar problemas específicos sobre el aumento de la capacidad, la utilización y la mejora de la calidad y los resultados.

Ya se ha introducido en el NHS de Inglaterra un nuevo enfoque de pagos e incentivos alineados. Es un precursor de los modelos de pago combinados más flexibles que se espera que se desarrollen a medida que el nuevo sistema sanitario y asistencial madure.

Los modelos de pago incluidos en la ley de salud y asistencia (2022) establecerán nuevos parámetros dentro de los cuales podrán operar las juntas de asistencia integrada. Estos reducirán la burocracia y fomentarán el tratamiento de los pacientes en entornos de atención primaria y comunitaria.

Los nuevos modelos permitirán el pago de itinerarios asistenciales completos. Y lo que es más importante, permitirán pagar los programas de prevención y salud de la población como parte de las vías de atención.

sistemas de atención integrados modelos de pago combinados

Avanzando

Los sistemas de atención integrada ya han recibido mucha más flexibilidad para determinar cómo fluye la financiación, que la que existía en el mercado interior. A medida que maduren y utilicen estas flexibilidades para resolver el problema local al que se enfrentan, tendrán que prestar atención a los modelos de pago como palancas positivas para alcanzar sus objetivos.

Los consejos de atención integrada tendrán una verdadera oportunidad de utilizar los principios de diseño de las necesidades, la capacidad, la actividad, el rendimiento y los resultados, para trabajar dentro de las directrices nacionales para diseñar métodos bien orientados de asignación de fondos y pago de servicios a los proveedores y, de hecho, en todo el sistema.

Economía por diseño
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