financiación del riesgo sanitario

Financiación sanitaria

 

La financiación de la sanidad es un elemento fundamental para la cobertura sanitaria universal (CSU). Garantiza que las personas puedan acceder a la cobertura universal de los servicios sanitarios que necesitan sin sufrir dificultades económicas.

Hay muchas formas diferentes de hacer fluir los fondos a través del sistema sanitario, pero todos los sistemas tienen cuatro elementos básicos:

 

Fuentes de financiación e ingresos

Es cuando se reúnen fondos de las personas para pagar las necesidades de atención sanitaria. Esto puede hacerse a escala a través de las contribuciones del gobierno, los impuestos, las contribuciones del seguro social, las contribuciones del seguro privado o las contribuciones filantrópicas. También incluye los pagos de bolsillo de las personas que pagan directamente el tratamiento cuando lo necesitan.

 

Agrupación de riesgos

Los fondos reunidos a gran escala pueden agruparse de forma que se utilicen de forma más eficiente y eficaz. Esto significa que los riesgos de necesitar asistencia sanitaria se reparten entre un grupo más amplio de personas, lo que ayuda a mantener los costes bajos. La puesta en común puede hacerse a través de un fondo único para todo un sistema sanitario, fondos regionales para sistemas subnacionales o múltiples fondos para grupos de población específicos.

 

Compras estratégicas

Los fondos comunes se utilizan para comprar servicios de asistencia sanitaria para un grupo. Puede hacerlo directamente el gobierno o a través de aseguradoras privadas. Incluye la celebración de contratos con los proveedores, la fijación de precios y la garantía del cumplimiento de las normas de calidad.

 

Modelos de pago a proveedores

Los proveedores (como los hospitales y los médicos) necesitan ser pagados por los servicios sanitarios que prestan. Esto puede hacerse a través de una variedad de modelos, capitación, financiación en bloque, financiación de línea, pago por servicio, pagos basados en casos, o una mezcla de algunos o todos. Puede incluir incentivos para mejorar el rendimiento o condicionarlos a la consecución de resultados previamente acordados.

 

Esta óptica económica se centra en la agrupación de riesgos o la puesta en común de fondos.

Agrupación de riesgos o fondos comunes

 

El coste de la prestación de servicios sanitarios a una persona puede ser muy elevado y muy incierto. No todo el mundo puede permitirse pagar su asistencia sanitaria o incluso planificar los costes probables a los que puede enfrentarse a lo largo de su vida.

Es muy difícil para los individuos predecir sus riesgos de salud y los costes potenciales de los riesgos de salud a lo largo de su vida. Los riesgos tienden a aumentar en varias etapas de la vida (por ejemplo, el nacimiento y la primera infancia, el parto de las mujeres, el envejecimiento) y como resultado de comportamientos nocivos (por ejemplo, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, los niveles deficientes de actividad física). Para añadir una capa de complejidad, la variación del riesgo viene determinada en gran medida por los determinantes sociales más amplios de la salud (como el empleo, la vivienda y el entorno).

Por estas razones, los individuos necesitan tener acceso a un sistema que les permita compartir el riesgo de sufrir dificultades financieras como consecuencia de la mala salud. Al poner en común los fondos, los riesgos de los elevados costes sanitarios derivados de la mala salud se reparten entre un gran número de personas.

La OMS define el objetivo de la mancomunación de riesgos como "repartir el riesgo financiero entre la población para que ningún individuo soporte toda la carga de pagar la asistencia sanitaria".

 

¿Cuáles son las distintas clases de mancomunación de riesgos?

 

Smith et al (2004) establecen cuatro clases de agrupación de riesgos:

 

No hay mancomunación de riesgos

En este caso, cada persona paga sus propias necesidades de asistencia sanitaria y toda la responsabilidad recae en el individuo.

Mancomunidad de riesgos unitaria

Se trata de agrupar todos los riesgos sanitarios de una población en un único fondo nacional.

Agrupación de riesgos fragmentada

Se trata de una serie de agrupaciones de riesgo independientes para diferentes grupos de población.

Mancomunidad de riesgos integrada

Se trata de transferencias financieras a través de agrupaciones de riesgo fragmentadas para mitigar las desigualdades sanitarias y los riesgos de mala protección financiera que surgen de la agrupación de riesgo fragmentada.

smith risk pooling en la financiación de la sanidad

La mancomunación de riesgos puede basarse en contribuciones iguales que permitan una transferencia de los más sanos a los más enfermos. O también pueden basarse en contribuciones en función de los ingresos, que a menudo permiten una redistribución de los miembros más ricos a los más pobres.

Las cotizaciones también pueden basarse en el empleo, lo que permite una redistribución de los que pueden trabajar a los que no. También puede ayudar a quienes, por ejemplo, corren mayores riesgos de salud a causa de la edad.

 

¿Cómo varía la mancomunidad de riesgos en el mundo?

 

No existe un enfoque único para la mancomunación de riesgos y la forma en que se aplica varía en todo el mundo. En algunos países, la mancomunación de riesgos se realiza mediante un sistema unitario en el que todos los riesgos se agrupan en un único fondo nacional. En otros países, la mancomunación de riesgos se realiza a través de un sistema fragmentado en el que hay una serie de mancomunidades de riesgos independientes para diferentes grupos de población.

 

La mancomunación de riesgos en los países de renta alta

En los países de renta alta, es habitual ver una mancomunidad de riesgos unitaria o una mancomunidad de riesgos integrada de alguna forma. Incluso en EE.UU., los riesgos pueden agruparse en función de los ingresos(Medicaid), la edad(Medicare y el Programa de Seguro Médico para Niños) y el empleo (con una integración respaldada por la Ley de Asistencia Asequible).

A pesar de ello, EE.UU. sigue sin tener una cobertura sanitaria universal, ya que algo más del 9% de la población sigue sin estar asegurada (2021).

mancomunación de riesgos financiación sanitaria porcentaje sin cobertura sanitaria

Agrupación de riesgos en países de renta baja/media

La mancomunación de riesgos en los países de renta baja y media (PRMB) puede adoptar diversas formas. En algunos casos, puede no haber ningún tipo de mancomunación de riesgos y cada individuo es responsable de sus propias necesidades sanitarias. En otros casos, puede haber una mancomunación de riesgos fragmentada con una serie de mancomunidades de riesgos independientes para diferentes grupos de población.

En otros casos, puede haber alguna forma de mancomunación de riesgos integrada en la que se realizan transferencias financieras entre mancomunidades de riesgos fragmentadas para mitigar las desigualdades sanitarias y los riesgos de una protección financiera deficiente, que surgen de la mancomunación de riesgos fragmentada.

 

Agrupación de riesgos y cobertura sanitaria universal

 

La mancomunación de riesgos es una parte importante de la consecución de la Cobertura Sanitaria Universal (CSU), ya que ayuda a garantizar que todo el mundo tenga acceso a la atención sanitaria que necesita, independientemente de su capacidad de pago.

Las opciones para mejorar la mancomunación de riesgos incluyen:

 

Aumentar el nivel de mancomunación de riesgos:

Esto puede hacerse aumentando el número de personas que están cubiertas por una determinada agrupación de riesgo, aumentando el tamaño de la propia agrupación de riesgo, fusionando o subvencionando de forma cruzada agrupaciones de riesgo fragmentadas, o haciendo que la cobertura sea obligatoria.

 

Mejorar el diseño de las agrupaciones de riesgo:

Esto puede hacerse asegurando que las agrupaciones de riesgo estén bien diseñadas, armonizadas y sean eficientes para hacer el mejor uso de los recursos.

 

Mejorar la mancomunación de riesgos:

Esto puede hacerse garantizando que los riesgos se pongan en común y los beneficios se redistribuyan de forma equitativa, eficiente, sostenible y eficaz.

 

¿Cuáles son los retos de la mancomunidad de riesgos?

 

Uno de los retos está relacionado con un efecto conocido como Riesgo Moral. Se produce cuando las personas están aisladas de las consecuencias de sus actos. Por ejemplo, si uno tiene seguro médico y sabe que sus facturas médicas estarán cubiertas, es más probable que acuda al médico o que corra riesgos con su salud.

Los riesgos morales pueden provocar un aumento de los costes de la asistencia sanitaria, ya que la gente utiliza más servicios sanitarios de los que utilizaría si pagara de su bolsillo. También puede conducir a un deterioro de la salud, ya que las personas asumen riesgos que de otro modo no tomarían.

Hay varias formas de minimizar los riesgos morales:

 

Garantizando que se invierte en las personas:

Esto puede hacerse exigiendo a las personas que realicen un copago por los servicios sanitarios o haciéndoles responsables de una determinada cantidad de sus gastos sanitarios.

 

Diseñando cuidadosamente los incentivos:

Esto puede hacerse alineando los incentivos para que las personas sean recompensadas por comportamientos saludables o penalizadas por comportamientos poco saludables.

 

Proporcionando información:

Esto puede hacerse informando a la gente sobre los riesgos de ciertos comportamientos y las consecuencias de sus acciones.

 

Otro problema se produce cuando la mancomunidad incluye pequeños gastos previsibles que realmente no deberían incluirse (como el acceso de los asegurados a productos farmacéuticos de bajo coste para afecciones comunes como el resfriado común). Esto aumenta los costes asociados a la agrupación de riesgos en comparación con el beneficio.

Otros retos se refieren a la relación entre la cotización y la cobertura. ¿Deben basarse las cotizaciones en las familias, los hogares o los individuos? ¿Cómo deben tratarse las condiciones previas de forma justa y equitativa?

El mayor reto de todos es crear un fondo común lo suficientemente grande como para cubrir los riesgos. Este análisis lo suelen hacer los actuarios. Un actuario es un profesional de los negocios que se ocupa de medir y gestionar el riesgo y la incertidumbre. Los actuarios utilizan sus conocimientos de matemáticas, estadística, economía y finanzas para calcular la probabilidad y los costes previstos de sucesos como la muerte, las lesiones y las enfermedades, o los desastres naturales. Los conocimientos actuariales son relativamente escasos, pero son esenciales para la agrupación de riesgos.

 

¿Cómo afecta la mancomunidad de riesgos a la economía?

 

La mancomunación de riesgos puede tener un impacto positivo en la economía al ayudar a reducir la carga financiera de la asistencia sanitaria para los individuos y las familias. Esto, a su vez, puede liberar dinero que puede gastarse en otros bienes y servicios, lo que puede impulsar el crecimiento económico.

Además, la mancomunación de riesgos puede contribuir a mejorar el acceso a la asistencia sanitaria, lo que puede dar lugar a mejores resultados sanitarios y a un aumento de la productividad.

Por último, la agrupación de riesgos puede contribuir a mejorar la calidad de la asistencia sanitaria, ya que supone un incentivo para que los proveedores inviertan en investigación y desarrollo para encontrar nuevas y mejores formas de tratar y prevenir las enfermedades.

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